BrainCool-Migraine Intranasal Cooling Trial

Mechanické techniky ke zmírnění příznaků migrény se používají již mnoho let, nejčastěji se používá chlazení a komprese. Kryoterapie je nejběžnější nefarmakologickou samoaplikovanou metodou tišení bolesti, kterou v současné době používají migrenici. První rukopis dokumentující aplikaci ledových směsí publikoval James Arnott v roce 1849. V posledních třech desetiletích byly popsány jednoduché techniky založené na kryoterapii, využívající různé metody aplikace chladu a ledu. Friedman popsal zařízení využívající duté kovové trubičky chlazené cirkulující studenou vodou, aplikované do periapikální oblasti maxilárních molárů. Sprouse-Blum uvedl přínos z aplikace zmrazených ledových obkladů zaměřených na krční tepny v přední části krku při léčbě migrény.

Bylo navrženo několik patofyziologických mechanismů účinku. Mezi tyto mechanismy patří:

1. Neurovaskulární mechanismus: Aplikace chladu vyvolává vazokonstrikci s následným snížením průtoku krve po proudu. To vede k inhibici uvolňování zánětlivých mediátorů, což má za následek sníženou vaskulární permeabilitu a lokální edém.
2. Pain gating diferenciálním účinkem na nervové vedení: Kryoterapie navozuje analgezii zpomalením rychlosti nervového vedení, přičemž nejprve jsou postižena malá myelinizovaná vlákna, následovaná velkými myelinizovanými vlákny a nemyelinizovaná vlákna jsou postižena jako poslední. Kryoterapie indukuje analgezii prostřednictvím mechanismu kontroly bolesti, který nejprve ovlivňuje malé myelinizované nociceptivní bolesti aferenty.
3. Metabolický mechanismus: Kryoterapie snižuje metabolickou a enzymatickou aktivitu v důsledku snížené potřeby adenosintrifosfátu (ATP) a kyslíku.
4. Kanály tranzientního receptorového potenciálu (TRP): Nedávné studie naznačují, že kanály TRP mohou hrát roli v genezi bolesti hlavy a bolesti díky své reakci na podněty prostředí, jako jsou změny teploty.

Nosní dutina poskytuje velký difúzní povrch, který je vysoce vaskulární. Chlazení přes nosní dutinu tedy nabízí možnost ochlazovat přes tenkou kribriformní ploténku jak přímými vodivými mechanismy, které se nespoléhají na spontánní cirkulaci, tak i nepřímými hematogenními mechanismy. Četné subarachnoidální a piální arteriální větve vystavené cerebrospinální tekutině (CSF) mají průměry v rozsahu cév retia mirabilia zvířat, u kterých bylo experimentálně jasně prokázáno selektivní chlazení mozku. Cévní anatomie umožňuje přenos žilní krve z kůže hlavy i nosních a paranazálních sliznic do tvrdé pleny mozkové, čímž poskytuje vynikající základ pro konvektivní proces intranazálního odpařovacího chlazení. Tvrdá plena mozková se svou vysokou vaskularizací může přenášet teplotní změny do likvorového kompartmentu, což může ovlivňovat teplotu mozkového parenchymu přímo nebo nepřímo prostřednictvím mozkových tepen.

Předpokládáme, že dalším efektem intranazálního chlazení může být lokální vazokonstrikce a následná související vazokonstrikce mozkových tepen v důsledku přítomnosti nebulizovaného chladiva v nosní dutině.

Mnoho pacientů používá mechanické techniky ke zmírnění bolesti hlavy. Mezi jednoduché techniky, které byly doporučeny a vyzkoušeny, patří kryoterapie. Nejčastěji zmiňovanou metodou je přikládání ledového obkladu na bolestivé místo. V průběhu let bylo přezkoumáno mnoho studií prokazujících účinnost různých nefarmakologických modalit. Ačkoli definitivní důkaz účinnosti prostřednictvím tradiční vědecké metody ve většině případů chybí. Existuje studie uváděná Friedmanem, kde bylo aplikováno intraorální chlazení. Výrazná úleva od migrény byla získána ochlazením omezeným na oblast. Do této studie bylo zařazeno 35 symptomatických pacientů s epizodickou migrénou, porovnávající 40 minut bilaterálního intraorálního chlazení, 50 mg perorálního sumatriptanu a 40 minut simulovaného (jazykového) chlazení. Duté kovové trubičky chlazené cirkulující ledovou vodou byly drženy pacientem v periapikálních oblastech maxilárních molárů. Bolest a nevolnost byly zaznamenávány na začátku a 1, 2, 4 a 24 hodin po zahájení léčby pomocí číselné stupnice úlevy od symptomů. Signifikantní střední úleva od bolesti hlavy byla dosažena maxilárním chlazením a sumatriptanem ve všech čtyřech časových intervalech, se slabou úlevou dosaženou placebem. Maxilární chlazení bylo účinnější než sumatriptan ve všech čtyřech časových intervalech. Výrazná úleva od nevolnosti byla dosažena maxilárním chlazením a sumatriptanem po léčbě a 2 a 4 hodiny později. Po 24 hodinách byla u sumatriptanu zaznamenána určitá recidiva bolesti hlavy a nevolnosti. Analýza rozptylu opakovaných měření ukázala, že obě léčby, lék (P = 0,024) a maxilární ochlazení (P = 0,001), snížily bolest hlavy ve srovnání s kontrolní skupinou. Citlivost v oblasti premoláru naznačuje lokální zánět spojený s vazodilatací a edémem. Protože ochlazení může vyřešit lokální edém, autoři vznesli možnost, že intraorální zánět může být faktorem v etiologii migrény. I když je to možnost, chladivý efekt mohl způsobit nepřímou vazokonstrikci dilatovaných meningeálních krevních cév.

Ve studii COOLHEAD 1 vyšetřovatelé zjistili, že použití intranazálního chlazení RhinoChill® v prostředí kliniky u 15 pacientů poskytlo statisticky významné snížení bolesti a souvisejících symptomů migrény po 5 minutách a 10 minutách (během léčby) a po 1 hodině. a 2 hodiny po ošetření (všechny hodnoty p

Zařazení do studie bylo náročné, protože účastníci se museli dostavit na nemocniční kliniku k ošetření mezi 9:00 a 19:00 od pondělí do pátku, což pro některé bylo příliš obtížné, když podstupovali migrénu, a pro jiné centrum nebylo otevřené pro léčbu v době jejich migrény. Pro ty, kteří přišli na léčbu, bylo zjištěno, že je obtížné cestovat, když byla přítomna migréna.

Výsledky této studie ukazují, že intranazální chladicí zařízení RhinoChill® je bezpečné a účinné pro léčbu pacientů s migrénou v prostředí nemocniční kliniky. V této plánované studii BrainCool-Migraine si léčbu bude podávat pacient sám. Umožnit rychlejší zařazení pacientů do studie, vyhodnotit tuto metodologii léčby v prostředí co nejblíže reálnému světu a minimalizovat jakoukoli zátěž nebo nepohodlí pro pacienta cestováním na nemocniční kliniku s aktivní migrénou. na jedné straně a pro dosažení co nejlepší kontroly studie na straně druhé bude umožněno a vyžadováno, aby si pacient v této studii sám podával doma, nikoli na klinice nebo na jakémkoli jiném místě. Osvědčené léčebné metody a postupy, jak byly prozkoumány a popsány v klinické studii COOLHEAD 1, budou implementovány v průběhu léčebných postupů studie BrainCool-Migraine, aby byla zajištěna vysoká kvalita a standardy spojené s předchozí zkouškou.

Uznává se, že léčba migrény je náchylná k účinkům placeba, což je dále umocněno používáním lékařského zařízení v nemocničním prostředí, a proto v této studii BrainCool-Migraine bude navržena dvojitě zaslepená, randomizovaná, dvouramenná, placebem kontrolovaná multicentrická klinická studie.

Hypotéza, kterou navrhujeme, je, že aplikace chlazení nosní dutiny RhinoChill® poskytne účinnou úlevu od bolesti a symptomů spojených s epizodickou migrénou (s aurou nebo bez aury). Nulová hypotéza je, že mezi skupinou s aktivní léčbou a skupinou s placebem nebude nalezen žádný významný rozdíl ve skóre bolesti, odpovědi bolesti hlavy nebo skóre závažnosti symptomů.