Dissection télescopique vs dissection par ballonnet pendant la réparation laparoscopique d'une hernie inguinale TEP

Les approches mini-invasives ont été intégrées avec succès dans l'arsenal chirurgical de la réparation des hernies inguinales, avec des avantages prouvés pour la diminution de la douleur postopératoire et un retour au travail plus rapide. La réparation laparoscopique d'une hernie inguinale est plus couramment réalisée par l'approche prépéritonéale transabdominale (TAPP) ou l'approche totalement extrapéritonéale (TEP). Il a été prouvé que l'approche TEP a des taux de récidive équivalents, une diminution de la douleur postopératoire, une ambulation et un retour au travail plus précoces par rapport aux réparations ouvertes et sans tension. De plus, par rapport au TAPP, l'approche TEP a également été associée à une diminution de la douleur postopératoire, à des durées opératoires plus courtes et à des taux équivalents de complications postopératoires et de récidive de hernie.

Une étape clé de la procédure TEP est la création de l'espace extrapéritonéal, qui peut être réalisée par deux techniques différentes : la dissection télescopique ou la dissection par ballonnet. La dissection télescopique est la création de l'espace extrapéritonéal avec une dissection mousse réalisée avec la sonde laparoscopique. La dissection télescopique a été initialement décrite dans l'article original décrivant la procédure TEP, en 1992 par Ferzli et al. À ce jour, la dissection télescopique est encore utilisée dans de nombreux centres à travers le monde. Afin de faciliter la création de l'espace de travail initial, des ballons de dissection jetables ont été développés et sont disponibles dans le commerce. La dissection par ballonnet est maintenant la méthode la plus couramment utilisée pour la création de l'espace extrapéritonéal pour la procédure TEP aux États-Unis. Une étude multicentrique prospective randomisée menée entre 1994 et 1997 et publiée en 2001 par Bringmam et ses collègues a comparé les temps opératoires, les taux de conversion, la morbidité postopératoire et le temps de retour au travail entre les patients chez lesquels la procédure TEP a été réalisée avec ou sans dissecteur à ballonnet . Dans cette étude, l'utilisation du ballon était associée à des taux de conversion plus faibles et statistiquement, mais peut-être pas cliniquement, à des durées opératoires significativement plus courtes (9 minutes de différence). Aucune différence n'a été observée dans la morbidité postopératoire, les taux de récidive ou le temps de retour au travail entre les groupes. Il convient de noter que les chirurgiens effectuant ces procédures étaient encore à un stade précoce de leur courbe d'apprentissage pour la procédure TEP, ce qui pourrait avoir influencé les résultats, en particulier pour le groupe sans ballonnet.

Des alternatives à faible coût ont été proposées pour remplacer le dissecteur à ballonnet disponible dans le commerce, en particulier dans les pays en développement où l'accès au dissecteur à ballonnet est restreint. Malgré le fait que la procédure TEP est devenue plus populaire au cours des 15 dernières années, les chirurgiens étant à chaque fois plus compétents dans cette opération, il existe peu de données comparant les coûts et les résultats chirurgicaux entre la dissection télescopique et la dissection par ballonnet.

De plus, selon le consensus actuel, l'utilisation d'un dissecteur à ballonnet est particulièrement recommandée pendant la période d'apprentissage où les chirurgiens sont encore peu familiarisés avec l'anatomie prépéritonéale. Surtout pour les chirurgiens experts, la délimitation de la zone inguinale et la dissection dans la création de l'espace extrapéritonéal peuvent être effectuées de manière aussi sûre et efficace avec la dissection télescopique.

L'institution de l'investigateur compte dans son personnel, trois chirurgiens experts, avec une solide expérience de la procédure TEP, qui ont effectué une dissection télescopique ou par ballonnet. Pour aider à déterminer si l'utilisation du dissecteur à ballonnet est associée à une diminution significative des durées opératoires par rapport à la dissection télescopique, les chercheurs ont pour objectif de mener un essai contrôlé randomisé à l'aide du registre Americas Hernia Society Quality Collaborative (AHSQC). L'AHSQC est un registre national conçu pour améliorer la valeur des soins des hernies en utilisant des principes d'amélioration continue de la qualité en temps réel. Les données relatives aux variables de base et peropératoires, aux résultats à court et à long terme sont recueillies de manière prospective à des fins d'amélioration de la qualité. L'information recueillie dans l'AHSQC offre un référentiel naturel d'informations pouvant être utilisées pour la recherche, en plus de son objectif d'amélioration de la qualité.

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que dans leur établissement, lors des réparations TEP, la dissection télescopique sera associée à une augmentation de 15 minutes du temps opératoire total pour une hernie inguinale unilatérale, par rapport à la dissection par ballonnet.

Objectif spécifique n° 1 : Déterminer si l'utilisation d'un dissecteur à ballonnet par un chirurgien expérimenté est associée à une diminution significative du temps opératoire total par rapport à la dissection télescopique pour la création de l'espace extrapéritonéal lors de la réparation laparoscopique d'une hernie inguinale TEP : Déterminer s'il existe une différence dans les scores de douleur postopératoire à 1 jour, 7 jours et 30 jours après l'opération entre les patients ayant subi une réparation laparoscopique d'une hernie inguinale TEP réalisée soit avec une dissection télescopique, soit avec une dissection par ballonnet.

Objectif spécifique n° 3 : Déterminer s'il existe une différence dans le taux de complications peropératoires et d'événements de plaies à 30 jours entre les patients ayant subi une réparation laparoscopique d'une hernie inguinale TEP réalisée soit avec une dissection télescopique, soit avec une dissection par ballonnet.

Objectif spécifique #4 : Déterminer si les taux de récidive de hernie à 1 an diffèrent entre les patients qui ont subi une réparation laparoscopique d'une hernie inguinale TEP réalisée soit avec une dissection télescopique, soit avec une dissection par ballonnet.