Teleskopická disekce vs. balonová disekce během laparoskopické TEP reparace tříselné kýly

Minimálně invazivní přístupy byly úspěšně začleněny do chirurgického armamentária opravy tříselné kýly s prokázanými přínosy pro snížení pooperační bolesti a dřívější návrat do práce. Laparoskopická náprava tříselné kýly se častěji provádí transabdominálním preperitoneálním (TAPP) přístupem nebo zcela extraperitoneálním (TEP) přístupem. Bylo prokázáno, že přístup TEP má ekvivalentní míru recidivy, sníženou pooperační bolest, dřívější chůzi a návrat do práce ve srovnání s otevřenými opravami bez napětí. Navíc, ve srovnání s TAPP, byl přístup TEP také spojen se sníženou pooperační bolestí, kratšími operačními časy a ekvivalentní mírou pooperačních komplikací a recidivy kýly.

Klíčovým krokem v postupu TEP je vytvoření extraperitoneálního prostoru, který lze provést dvěma různými technikami: teleskopickou disekcí nebo balonovou disekcí. Teleskopická disekce je vytvoření extraperitoneálního prostoru tupou disekcí prováděnou laparoskopickou sondou. Teleskopická disekce byla původně popsána v původním článku popisujícím postup TEP v roce 1992 Ferzli et al. K dnešnímu dni se teleskopická disekce stále používá v mnoha centrech po celém světě. Aby se usnadnilo vytvoření počátečního pracovního prostoru, byly vyvinuty jednorázové disekční balónky, které jsou komerčně dostupné. Balónková disekce je nyní nejběžněji používanou metodou pro vytvoření extraperitoneálního prostoru pro výkon TEP ve Spojených státech amerických. Randomizovaná, prospektivní multicentrická studie provedená v letech 1994 až 1997 a publikovaná v roce 2001 Bringmamem a kolegy porovnávala operační časy, konverzní poměry, pooperační morbiditu a dobu do návratu do práce mezi pacienty, u kterých byla procedura TEP provedena s balónkovým disektorem nebo bez něj. . V této studii bylo použití balónku spojeno s nižší mírou konverze a statisticky, ale možná ne klinicky, významně kratšími operačními časy (rozdíl 9 minut). Mezi skupinami nebyl pozorován žádný rozdíl v pooperační morbiditě, míře recidivy nebo době návratu do práce. Je třeba poznamenat, že chirurgové provádějící tyto postupy byli stále v raném bodě své křivky učení pro postup TEP, což mohlo ovlivnit výsledky, zejména u skupiny bez balónku.

Nízkonákladové alternativy byly navrženy jako náhrada komerčně dostupného balonového disektoru, zejména v rozvojových zemích, kde je přístup k balonovému disektoru omezen. Navzdory skutečnosti, že postup TEP se v posledních 15 letech stal populárnějším a chirurgové byli v této operaci pokaždé zběhlejší, existuje nedostatek údajů srovnávajících náklady a chirurgické výsledky mezi teleskopickou a balonovou disekcí.

Kromě toho se podle současného konsenzu použití balónkového disektoru doporučuje zejména během období učení, kdy chirurgové ještě nejsou obeznámeni s preperitoneální anatomií. Speciálně pro zkušené chirurgy lze vytyčení inguinální oblasti a disekci při vytvoření extraperitoneálního prostoru provést jako bezpečné a efektivní teleskopickou disekcí.

Instituce zkoušejícího má ve svém týmu tři odborné chirurgy s bohatými zkušenostmi s procedurou TEP, kteří provádějí buď teleskopickou nebo balonovou disekci. Aby bylo možné určit, zda je použití balónkového disektoru spojeno s významným zkrácením operačních dob ve srovnání s teleskopickou disekcí, vyšetřovatelé usilují o provedení randomizované kontrolované studie pomocí registru Americas Hernia Society Quality Collaborative (AHSQC). AHSQC je celostátní registr určený ke zlepšení hodnoty péče o kýlu pomocí principů neustálého zlepšování kvality v reálném čase. Údaje týkající se výchozích a intraoperačních proměnných, krátkodobých a dlouhodobých výsledků se shromažďují prospektivně pro účely zlepšení kvality. Informace shromážděné v AHSQC nabízejí přirozené úložiště informací, které lze kromě účelu zlepšování kvality použít pro výzkum.

Vyšetřovatelé předpokládají, že v jejich zařízení bude při opravách TEP teleskopická disekce spojena s 15minutovým prodloužením celkových operačních dob pro jednostrannou tříselnou kýlu ve srovnání s balonovou disekcí.

Specifický cíl č. 1: Zjistit, zda je použití balónkového disektoru zkušeným chirurgem spojeno s významným zkrácením celkového operačního času ve srovnání s teleskopickou disekcí pro vytvoření extraperitoneálního prostoru během laparoskopické TEP reparace tříselné kýly Specifický cíl č. 2: Zjistit, zda existuje rozdíl ve skóre pooperační bolesti 1 den, 7 dnů a 30 dnů po operaci mezi pacienty, kteří podstoupili laparoskopickou TEP reparaci tříselné kýly provedenou buď teleskopickou disekcí nebo balonovou disekcí.

Specifický cíl č. 3: Zjistit, zda existuje rozdíl v četnosti intraoperačních komplikací a 30denních příhod ran mezi pacienty, kteří podstoupili laparoskopickou TEP reparaci tříselné kýly provedenou buď teleskopickou disekcí nebo balonovou disekcí.

Specifický cíl č. 4: Zjistit, zda se míra recidivy kýly za 1 rok liší u pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou TEP reparaci tříselné kýly provedenou buď teleskopickou disekcí nebo balonkovou disekcí.