L'effet d'une entrevue structurée à domicile avec un patient sur l'orientation patient des étudiants en médecine de première année.

Contexte Les médecins sont considérés comme des « professionnels » tant par le public que par leurs pairs [Medical Protection Society, 2017]. Ils sont la profession la plus digne de confiance du public, et ce depuis de nombreuses années. Le professionnalisme médical n'est pas un concept nouveau et a été présent dans l'histoire de la médecine sous la forme d'un serment d'Hippocrate prêté par les médecins [Seif-Farshad M, Bazmi S, Amiri F, et al, 2016]. Cependant, le professionnalisme médical est difficile à définir et reste mal compris [Riley S, Kumar N, 2012]. Alors que le professionnalisme est devenu un sujet largement mis en avant dans l'éducation médicale et la pratique médicale, il y a toujours un manque de compréhension commune sur la signification du concept. Les discussions sur le sujet ont donc été peu systématiques, car le mot « professionnalisme » a de multiples significations, des complexités et des différences subtiles [Seif-Farshad M, Bazmi S, Amiri F, et al, 2016].

Les groupes de professionnels de la santé ont leur propre ensemble de normes (codes) qui guident les membres de cette profession en termes de comportement professionnel. [Monrouxe V, Rees C, 2017] Celles-ci sont conçues et mises en œuvre par l'organisme de réglementation de la profession, donc différentes selon les professions de santé et les pays. Plus d'une centaine de dimensions différentes du professionnalisme ont été identifiées. Swick [2000] propose que le professionnalisme médical consiste en des comportements spécifiques (tableau 1).

Les préoccupations concernant le professionnalisme en médecine ont rendu nécessaires l'enseignement et l'apprentissage explicites de l'éthique, du professionnalisme et du développement personnel. Le General Medical Council du Royaume-Uni et d'autres organismes professionnels en Europe et dans les Amériques ont souligné la nécessité d'améliorer l'enseignement et l'apprentissage du professionnalisme dans les facultés de médecine, en particulier le développement de bonnes attitudes, de compétences appropriées et compétentes, et l'inculcation d'un système de valeurs qui reflète les principes du professionnalisme en médecine [Sivalingam, 2004].

Une étude examinant les points de vue des tuteurs et des étudiants sur la prestation de professionnalisme dans les premières années du programme médical d'apprentissage par problèmes (APP) centré sur l'apprenant de Glasgow a révélé que [Goldie J, Dowie A, Cotton P, et al, 2007] : les premières expériences de contact avec le patient se sont avérées particulièrement importantes et les activités d'apprentissage favorisant la réflexion critique étaient les plus efficaces. Cependant, une revue systématique n'a trouvé aucun modèle théorique ou pratique unificateur pour intégrer l'enseignement du professionnalisme dans le cursus médical [Birden H, Glass N, Wilson I, et al 2013]. Il n'y a pas de consensus sur la meilleure façon d'enseigner le professionnalisme [Stockley AJ, Forbes K, 2014], et peu d'études ont exploré l'efficacité des différentes méthodes d'enseignement et d'apprentissage du professionnalisme [4].

La recherche sur la compréhension du professionnalisme par les étudiants a identifié 19 dimensions [Monrouxe V, Rees C, 2017]. Parmi celles-ci, le fait d'être centré sur le patient était la deuxième dimension la plus discutée (après le « professionnalisme comme règle »). Les idées des étudiants sur le professionnalisme centré sur le patient provenaient de diverses sources : cours magistraux formels sur l'éthique, apprentissage informel par le biais de modèles de comportement et évaluations formelles. Dans la méthode clinique centrée sur le patient, les agendas du médecin et du patient sont traités par le médecin et tout conflit entre eux est réglé par la négociation [Levenstein JH, McCracken EC, McWhinney IR, et al, 1986]. Cela signifie que le médecin vise à acquérir une compréhension du patient ainsi que de la maladie, et cela contraste avec la méthode centrée sur la maladie dans laquelle seul l'agenda du médecin est abordé. Résumant élégamment l'approche centrée sur le patient, McWhinney décrit l'approche centrée sur le patient comme celle où « le médecin essaie d'entrer dans le monde du patient, de voir la maladie à travers les yeux du patient » [McWhinney 1989]. Les preuves suggèrent que les soins centrés sur le patient sont associés à un certain nombre de résultats biomédicaux, psychologiques et sociaux favorables [Bauman AE, Fardy HJ, Harris PG, 2003], et ont été reconnus comme un aspect important de la qualité des soins de santé [Institute of Comité de la médecine sur la qualité des soins de santé, 2001].

Il y a eu plus de 900 articles publiés qui mesurent les soins centrés sur le patient ou l'une de ses composantes [de Silva, 2014]. Cependant, seuls deux instruments de mesure des attitudes envers le centrage sur le patient chez les étudiants en médecine de premier cycle ont été identifiés : l'échelle d'orientation du médecin et l'échelle d'orientation du patient-praticien (PPOS); de ces deux, le PPOS a été beaucoup plus largement utilisé [Archer E, Bezuidenhout J, Kidd MR, et al, 2014]. Le PPOS a été développé en 1999 pour mesurer les attitudes des étudiants en médecine vis-à-vis du patient centré [Krupat E, Hiam CM, Fleming MZ, et al, 1999]. Il différencie l'orientation centrée sur le patient de l'orientation centrée sur le médecin ou centrée sur la maladie, mesurant les attitudes selon 2 dimensions : « partager » et « prendre soin » [Tsimtsiou Z, Kerasidou O, Efstathiou N, et al, 2007]. Il a été utilisé pour évaluer les changements d'attitude envers le centrage sur le patient dans les cohortes d'étudiants en médecine à mesure qu'ils progressent dans le programme d'études cliniques.

Le PPOS est disponible en 13 langues. Il a été traduit en allemand et le degré de centrage sur le patient des étudiants en médecine a été évalué dans 2 échantillons d'étudiants à Fribourg, en Allemagne et à Bâle, en Suisse [Kiessling C, Fabry G, Rudolf Fischer M, et al, 2014]. La validité de construit a été testée à l'aide d'une analyse factorielle. Sur la base d'une analyse factorielle et de tests de cohérence interne, une version abrégée de 6 items pour chacune des 2 sous-échelles "partage" et "soin" a été générée (PPOS-D12). Le PPOS-D12 (voir annexe 1) s'est avéré être un instrument fiable pour évaluer le centrage sur le patient chez les étudiants en médecine des pays germanophones.

Dans une enquête longitudinale sur les attitudes des étudiants en médecine envers les soins centrés sur le patient en Grèce, les attitudes des étudiants étaient significativement moins centrées sur le patient à la fin de leurs études par rapport au début de leur cursus clinique (score moyen en 4e année : 3,96 ; score en année 6 : 3,81 ; P < 0,001) [Tsimtsiou Z, Kerasidou O, Efstathiou N, et al. 2007]. Dans une étude sud-africaine, des étudiants en médecine de tous les six ans de premier cycle ont répondu à l'enquête PPOS. Il y a eu une diminution des scores moyens (de 2,65 chez les étudiants de première année à 2,25 chez les étudiants de dernière année), avec la baisse la plus prononcée au cours des deux premières années d'études [Beattie A, Durham J, Harvey J, et al, 2012 ]. Dans une étude d'un an auprès de médecins résidents d'un hôpital universitaire de Tokyo, les scores PPOS ont considérablement diminué au cours de l'année (score moyen au début de l'année : 4,5, SD 0,48 ; score moyen à la fin de l'année : 4,39, SD 0,51 ; variation : -0,11, SD 0,42) [Ishikawa H, Son D, Eto M, et al. 2018].

Les enquêteurs n'ont identifié qu'une seule étude ayant évalué l'effet d'une intervention sur le degré d'attention portée au patient chez les étudiants. Dans cette étude britannique non contrôlée, les étudiants dentaires de première année ont reçu un questionnaire sur les attitudes à remplir avant et après leur cours de sciences du comportement. Aucune différence significative n'a été trouvée entre leurs scores moyens au PPOS avant et après le cours (scores moyens avant le cours : 3,44 SD 0,33 ; score moyen après le cours : 3,37, SD 0,19 ; P > 0,05). Les enquêteurs n'ont trouvé aucun essai contrôlé testant l'effet des interventions sur le niveau de concentration sur le patient des étudiants en médecine, ni aucun essai examinant l'effet d'un contact précoce avec le patient sous la forme d'une visite non accompagnée à un patient à son domicile.

Objectif de l'étude L'objectif de cette étude est d'évaluer comment un entretien structuré, approfondi et à domicile avec un patient atteint d'une maladie chronique affecte l'orientation patient des étudiants en première année de médecine.

Une étude emboîtée évaluera si le niveau d'attention du médecin généraliste au patient/médecin affecte les changements dans le niveau de ses étudiants au cours de l'année.

Méthodes

Cadre de l'étude L'étude se déroulera au Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM) de l'Université de Berne, en Suisse, et dans un sous-ensemble des pratiques d'enseignement > 700 généralistes (GP) qui y sont affiliées.

Participants à l'étude La population sera constituée d'étudiants en médecine qui sont en première année d'études (leur première année de Bachelor) à l'Université de Berne, lors de leurs stages longitudinaux en soins primaires. Les enseignants généralistes sont des médecins de famille accrédités par le BIHAM pour accueillir des étudiants en médecine.

Conception de l'étude Il s'agira d'un essai contrôlé randomisé. Au cours de sa première année de Bachelor, chaque étudiant en médecine passera une série de six demi-journées au cabinet d'un enseignant généraliste auquel il est affecté. Les étudiants seront assignés au hasard à l'intervention ou au comparateur fictif qui aura lieu au cours de leur dernière demi-journée dans leurs pratiques. Tous les étudiants rempliront une version en ligne du questionnaire PPOS-D12 au début de l'année académique et une fois de plus après la dernière demi-journée au cabinet de leur professeur généraliste.

Intervention L'intervention consistera en un entretien approfondi structuré avec un patient atteint d'une maladie chronique qui a été choisi par l'enseignant généraliste attribué à l'étudiant. Ces maladies chroniques sont les quatre affections qui figurent en tête d'une liste de maladies avec des scores élevés d'années de vie ajustées sur l'incapacité (DALY) en Suisse : cardiopathie ischémique, lombalgie, trouble dépressif majeur et BPCO [Institute for Health Metrics and Evaluation, 2010]. Les enseignants généralistes qui ne voient que des enfants sont invités à choisir un patient atteint d'une maladie cardiaque chronique, d'une maladie pulmonaire chronique ou d'une autre maladie chronique affectant significativement la qualité de vie de l'enfant, l'entretien devant être réalisé au domicile de l'enfant avec un ou les deux parents, et l'enfant s'il est en âge de participer à l'entretien.

Les enseignants et les étudiants du médecin généraliste seront informés que les entretiens d'intervention des étudiants doivent être non accompagnés et au domicile des patients, mais dans des cas exceptionnels justifiés et après consultation d'un membre de l'équipe de recherche, l'entretien peut avoir lieu dans le médecin généraliste locaux de pratique du professeur. L'entretien sera suivi d'un entretien structuré avec l'infirmière praticienne, puis d'un entretien de débriefing structuré avec l'enseignant du médecin généraliste.

Comparateur fictif Dans le comparateur fictif, l'enseignant généraliste attribué à l'étudiant donnera à l'étudiant le temps de lire un document qui donne des informations sur les compétences de consultation et pose des questions dont l'étudiant devra discuter avec l'enseignant généraliste. Le document est conçu pour avoir une réelle valeur pédagogique et pour compléter l'enseignement des compétences de consultation par département du BIHAM. L'utilisation de cette approche comme intervention fictive est basée sur une étude qui a révélé qu'un cours de sciences du comportement (y compris l'enseignement des compétences de consultation) n'avait aucun effet sur les scores PPOS des étudiants [Beattie A, Durham J, Harvey J, 2012].

Collecte des données Au début de l'année universitaire (c'est-à-dire avant les interventions), les étudiants rempliront un questionnaire SurveyMonkey qui demande des informations démographiques (sexe, antécédents de maladie chronique grave chez le participant, un ami ou un parent proche, antécédents de formation ou de contact avec le patient en dehors de la faculté de médecine) et le PPOS D12 formulaire.

À la fin de leur attachement au médecin généraliste (c'est-à-dire après les interventions), les étudiants rempliront un questionnaire SurveyMonkey qui leur demandera s'ils ont eu l'intervention ou le comparateur factice ou aucun (et si ni l'un ni l'autre, pourquoi), et le formulaire PPOS D12. Le consentement à l'utilisation de ces données à des fins de recherche sera également demandé.

À la fin des pièces jointes de leurs étudiants, leurs enseignants GP rempliront un questionnaire SurveyMonkey qui leur demandera de remplir le formulaire PPOS D12. Le consentement à l'utilisation de ces données à des fins de recherche sera également demandé.

Chacun de ces questionnaires demandera le nom du participant, afin que les données pré-intervention, post-intervention et du médecin généraliste puissent être liées et comparées.

Mesures des résultats La principale mesure des résultats sera l'évolution des scores PPOS-D12 des étudiants entre la ligne de base (au début de l'année universitaire) et la fin de leur attachement aux soins primaires d'une durée d'un an.

Les résultats secondaires seront l'effet du sexe des étudiants, de leur expérience antérieure et de leur exposition antérieure à une maladie chronique chez le participant ou ses proches parents et amis sur leurs scores PPOS-D12. Une étude nichée mesurera la force de l'association entre les enseignants du médecin généraliste. propres niveaux de concentration sur le patient/médecin et les changements dans les niveaux de leurs étudiants au cours de l'année.

Développement de l'intervention Suite à une revue de la littérature et à une discussion, RF, A-LC et MH ont développé un formulaire d'entretien avec les patients qui a été conçu pour identifier les opinions des patients sur leurs maladies, comment cela affecte leur vie en termes physiques, psychologiques et sociaux, et comment leurs relations avec leurs médecins généralistes ont un impact sur leur vie. Les sections de l'entretien pro-forma correspondent au cadre conceptuel centré sur le patient de Mead et Bower présenté ci-dessus [Mead N, Bower P 2000].

Six étudiants en médecine qui rendaient visite à leurs professeurs généralistes huit demi-journées par an depuis leur première année d'études ont accepté de piloter l'intervention en novembre 2017. Il a été demandé aux enseignants généralistes de sélectionner un patient atteint d'une maladie chronique pour leurs étudiants, et d'organiser des entretiens de 2h30, la moitié des étudiants au domicile des patients et l'autre moitié dans les cabinets d'enseignement. Les étudiants ont été invités à utiliser le formulaire de questionnaire. De plus, les étudiants ont eu chacun un entretien de 30 minutes avec une infirmière praticienne pour évaluer leurs perceptions de l'effet des maladies sur leurs patients, et enfin une discussion d'une heure avec leur enseignant généraliste pour réfléchir sur leurs rencontres avec les patients, discuter de leurs découvertes et parler de toutes les difficultés qui ont pu survenir.

Suite à cela, RF a mené une entrevue de groupe de discussion avec les étudiants participants. La discussion a été enregistrée et retranscrite intégralement. A-LC et MH ont analysé des parties de chaque transcrit indépendamment, puis ont développé indépendamment un cadre de codage. Leur codage et leur analyse thématique étaient similaires. Les résultats (expériences, suggestions et critiques des étudiants pilotes) ont permis d'apporter des améliorations dans l'organisation et dans les fiches d'information destinées aux patients, aux étudiants, aux AMP et aux médecins généralistes. Les thèmes, les conclusions et les améliorations nécessaires sont présentés à l'annexe 2.

Trois étudiants en médecine ont ensuite piloté le formulaire d'entretien repensé avec l'un des chercheurs (A-LC) jouant le rôle du patient), et ils ont donné des commentaires avec des recommandations sur la manière dont le formulaire pourrait être encore amélioré. Suite à cela, RF, A-LC et MH ont revu le pro-forma et conçu la version finale. La version finale du formulaire d'entretien, en allemand, est présentée en annexe 3. Le formulaire d'entretien et les instructions de mise en œuvre de l'intervention seront envoyés aux étudiants et à leurs enseignants généralistes avant les visites finales des étudiants dans leurs pratiques d'enseignement.

Développement du comparateur fictif MH a rédigé un document didactique en anglais « Compétences en communication pour les étudiants en médecine du BIHAM », qui comprenait des sections sur « Pourquoi devrais-je apprendre les compétences en communication ? », « Que veulent les patients d'un médecin ? », Quelles informations les patients recherchent-ils ?', Quelles compétences de consultation dois-je utiliser lorsque j'interviewe des patients ?', 'Est-ce que de bonnes compétences en communication sont vraiment importantes ?', 'Comment puis-je acquérir de bonnes compétences interpersonnelles et de consultation ?', 'Comment est structurée une bonne consultation ?' et 'Questions à discuter avec votre enseignant généraliste'. Ce document a été traduit en allemand par A-LC. Le document de 1 850 mots et 9 pages qui en résultera et les instructions sur la mise en œuvre de l'intervention seront envoyés aux étudiants et à leurs enseignants généralistes avant les dernières visites des étudiants à leurs pratiques d'enseignement.

Randomisation Les participants seront affectés à une intervention ou à une intervention simulée par le biais de séquences aléatoires générées dans le progiciel statistique SPSS.

Procédures en aveugle

Cette étude sera partiellement en aveugle :

Dépistage et inscription. Une personne ignorant le but des interventions (c'est-à-dire que l'une est l'intervention, l'autre est un comparateur fictif) recrutera des participants et les affectera à leur bras de l'étude. Cette personne travaillera séparément du reste de l'équipe d'essai et tous les membres de l'équipe seront invités à signer un formulaire stipulant qu'ils ne divulgueront pas le but des interventions à cette personne.

Élèves. Dans une procédure de consentement éclairé sur mesure, les étudiants recevront une « description de haut niveau » des objectifs de l'étude avec seulement des informations superficielles sur les interventions de l'étude, telles qu'acceptées par les comités d'éthique dans des études similaires. Ils seront informés qu'ils sont randomisés dans l'un des deux groupes d'étude, sans révéler que l'un est une intervention et l'autre un comparateur fictif. L'objectif est de minimiser les performances et autres biais de reporting.

Enseignants généralistes. Une approche similaire doit être adoptée avec les informations destinées aux enseignants généralistes, de sorte qu'ils n'aient également qu'une description « de haut niveau » des objectifs de l'étude.

Analyse statistique Des statistiques descriptives seront utilisées pour décrire les relations entre la démographie des étudiants et les scores PPOS. Les scores PPOS moyens avant et après le test seront comparés à l'aide de tests t appariés. Les différences entre les scores PPOS dans les groupes d'intervention et de contrôle seront examinées avec des tests t non appariés. Pour l'étude imbriquée, les scores PPOS des médecins généralistes et les changements dans les scores PPOS de leurs étudiants seront comparés à l'aide de tests t appariés.

Le calcul de la taille de l'échantillon pour le résultat principal était basé sur une réduction moyenne rapportée de 0,11 du score PPOS sur un an dans un groupe sans aucune intervention [20] et une augmentation moyenne de 0,05 dans le groupe d'intervention. Les enquêteurs ont donc supposé une différence moyenne de 0,16, avec un écart type de 0,42. L'étude a été conçue avec un niveau de signification de 5 % et une puissance de 90 % pour rejeter l'hypothèse nulle d'équivalence entre les deux groupes. Pour atteindre cet objectif, il faudrait 220 élèves (110 pour chaque groupe). En supposant un abandon de 20 %, les enquêteurs visaient donc à inscrire un total de 275 étudiants.

Discussion Cette recherche examinera l'effet d'une entrevue approfondie et structurée avec un patient atteint d'une maladie chronique sur les changements dans les niveaux de centrage sur le patient des étudiants en médecine de première année. Il existe des preuves que les niveaux de concentration sur le patient des étudiants en médecine diminuent au cours de leurs années d'études, et cette étude contribuera à comprendre comment cette réduction peut être minimisée ou inversée.

Points forts À la connaissance des investigateurs, il s'agit du premier essai contrôlé randomisé conçu pour étudier l'effet d'une intervention sur le degré d'orientation patient des étudiants en médecine. Le matériel d'intervention a été soigneusement développé et piloté par des enseignants généralistes et des étudiants en médecine, et donc fondé sur leur expérience clinique et éducative.

Limites Bien que l'équipe de recherche fournisse aux participants des informations sur l'étude dans une présentation et par correspondance, il existe un risque que moins d'étudiants que prévu consentent à participer à l'étude. Alors que les chercheurs visent à aveugler les participants sur la nature de la comparaison, c'est-à-dire qu'une intervention est l'intervention et l'autre est un comparateur factice, une intervention de contrôle, les participants peuvent deviner les intentions des chercheurs, ce qui peut entraîner un biais dans leurs réponses. Les calculs de puissance ont été basés sur des données d'autres études publiées, mais celles-ci peuvent ne pas être directement comparables à la propre étude des chercheurs. L'intervention de contrôle a été choisie en raison de la preuve que l'enseignement aux étudiants en médecine dentaire des compétences de communication n'affecte pas leur niveau de concentration sur le patient, mais il est possible que l'intervention des chercheurs sur les compétences de communication ait effectivement un effet sur les niveaux de concentration du patient des étudiants en médecine. centrée, et donc ne pas être un contrôle vraiment inactif.

Impact attendu

L'un des objectifs des stages de BIHAM en soins primaires est de déplacer l'attention des étudiants en médecine vers le «professionnalisme», et le fait d'être centré sur le patient est un aspect important du professionnalisme. Cette étude évaluera si un seul entretien structuré approfondi avec un patient, suivi d'un entretien de débriefing avec le médecin généraliste du patient, peut contribuer à atteindre cet objectif.