Vliv strukturovaného domácího rozhovoru s pacientem na soustředěnost studentů prvního ročníku medicíny na pacienta.

Pozadí Lékaři jsou veřejností i svými vrstevníky považováni za „profesionály“ [Medical Protection Society, 2017]. Mezi veřejností jsou nejdůvěryhodnější profesí a je tomu tak již řadu let. Lékařská profesionalita není novým pojmem a byla přítomna v historii medicíny ve formě Hippokratovy přísahy složené lékaři [Seif-Farshad M, Bazmi S, Amiri F, et al, 2016]. Nicméně lékařskou profesionalitu je obtížné definovat a zůstává nedostatečně pochopena [Riley S, Kumar N, 2012]. I když se profesionalita stala široce zdůrazňovaným předmětem lékařského vzdělávání a lékařské praxe, stále existuje nedostatek společného chápání významu tohoto pojmu. Diskuze na toto téma tak byly nesystematické, protože slovo „profesionalita“ má mnoho významů, složitosti a jemných rozdílů [Seif-Farshad M, Bazmi S, Amiri F, et al, 2016].

Profesionální zdravotnické skupiny mají svůj vlastní soubor norem (kodexů), které vedou příslušníky dané profese v tom, jak by se měli profesionálně chovat. [Monrouxe V, Rees C, 2017] Ty jsou navrženy a implementovány regulačním orgánem profese, takže se liší podle různých zdravotnických profesí a zemí. Bylo identifikováno více než sto různých dimenzí profesionality. Swick [2000] navrhuje, že lékařská profesionalita sestává ze specifického chování (tabulka 1).

Obavy o profesionalitu v medicíně si vynutily výslovnou výuku a učení se etice, profesionalitě a osobnímu rozvoji. General Medical Council ve Spojeném království a další profesní organizace v Evropě i v Americe zdůraznily potřebu zlepšit výuku a učení se profesionalitě na lékařských fakultách, zejména rozvoj dobrých postojů, vhodných a kompetentních dovedností a vštěpování. hodnotového systému, který odráží principy profesionality v medicíně [Sivalingam, 2004].

Studie zkoumající perspektivy lektorů a studentů na poskytování profesionality v prvních letech glasgowských lékařských osnov zaměřených na studenta a problémového učení (PBL) zjistila, že [Goldie J, Dowie A, Cotton P, et al, 2007] : Bylo zjištěno, že rané zkušenosti s kontaktem s pacienty jsou zvláště důležité a že nejúčinnější byly vzdělávací aktivity podporující kritickou reflexi. Systematický přehled však nenašel žádný sjednocující teoretický ani praktický model, který by integroval výuku profesionality do lékařského kurikula [Birden H, Glass N, Wilson I, et al 2013]. Neexistuje shoda o tom, jak nejlépe učit profesionalitu [Stockley AJ, Forbes K, 2014] a jen málo studií zkoumalo efektivitu různých metod výuky a učení pro profesionalitu [4].

Výzkum studentského chápání profesionality identifikoval 19 dimenzí [Monrouxe V, Rees C, 2017]. Z nich byla orientace na pacienta druhou nejdiskutovanější dimenzí (po „profesionalitě jako pravidlech“). Myšlenky studentů na profesionalitu zaměřenou na pacienta pocházely z různých zdrojů: formální přednášky o etice, neformální učení prostřednictvím vzorů a formálních hodnocení. V klinické metodě zaměřené na pacienta jsou agendy lékaře i pacienta řešeny lékařem a jakýkoli konflikt mezi nimi se řeší vyjednáváním [Levenstein JH, McCracken EC, McWhinney IR, et al, 1986]. To znamená, že cílem lékaře je porozumět pacientovi i nemoci, a to je na rozdíl od metody zaměřené na nemoc, kdy se řeší pouze agenda lékaře. McWhinney elegantně shrnuje orientaci na pacienta a popisuje přístup zaměřený na pacienta jako přístup, kdy se „lékař snaží vstoupit do pacientova světa, aby viděl nemoc očima pacienta“ [McWhinney 1989]. Důkazy naznačují, že péče zaměřená na pacienta je spojena s řadou příznivých biomedicínských, psychologických a sociálních výsledků [Bauman AE, Fardy HJ, Harris PG, 2003] a byla uznána jako důležitý aspekt kvality ve zdravotní péči [Institut of Lékařský výbor pro kvalitu zdravotní péče, 2001].

Bylo publikováno více než 900 prací, které měří péči zaměřenou na pacienta nebo jednu z jejích složek [de Silva, 2014]. Byly však identifikovány pouze dva nástroje pro měření postojů k orientaci na pacienta u vysokoškolských studentů medicíny: škála orientace na lékaře a škála orientace na pacienta (PPOS); z těchto dvou se PPOS používá mnohem více [Archer E, Bezuidenhout J, Kidd MR, et al, 2014]. PPOS byl vyvinut v roce 1999 k měření postojů studentů medicíny k orientaci na pacienta [Krupat E, Hiam CM, Fleming MZ, et al, 1999]. Rozlišuje mezi orientací zaměřenou na pacienta oproti orientaci zaměřené na lékaře nebo orientaci zaměřenou na nemoc a měří postoje ve dvou dimenzích: „sdílení“ a „péče“ [Tsimtsiou Z, Kerasidou O, Efstathiou N, et al, 2007]. Byl použit k posouzení změn postoje k orientaci na pacienta v kohortách studentů medicíny, jak postupují klinickými osnovami.

PPOS je k dispozici ve 13 jazycích. Byl přeložen do němčiny a míra soustředěnosti studentů medicíny na pacienta byla hodnocena ve 2 vzorcích studentů v německém Freiburgu a ve švýcarské Basileji [Kiessling C, Fabry G, Rudolf Fischer M, et al, 2014]. Validita konstruktu byla testována pomocí faktorové analýzy. Na základě faktorové analýzy a testů vnitřní konzistence byla vygenerována zkrácená verze se 6 položkami pro každou ze 2 subškál „sdílení“ a „péče“ (PPOS-D12). Bylo zjištěno, že PPOS-D12 (viz příloha 1) je spolehlivým nástrojem pro hodnocení orientace na pacienta mezi studenty medicíny v německy mluvících zemích.

V longitudinálním průzkumu postojů studentů medicíny k péči zaměřené na pacienta v Řecku byly postoje studentů na konci studia výrazně méně zaměřené na pacienta ve srovnání se začátkem jejich klinických osnov (průměrné skóre ve 4. roce: 3,96; průměr skóre v roce 6: 3,81; P < 0,001) [Tsimtsiou Z, Kerasidou O, Efstathiou N, et al. 2007]. V jihoafrické studii se průzkumu PPOS zúčastnili studenti medicíny ze všech šesti ročníků. Došlo k poklesu průměrného skóre (z 2,65 u studentů prvního ročníku na 2,25 u studentů posledního ročníku), přičemž nejvýraznější pokles byl v prvních dvou letech studia [Beattie A, Durham J, Harvey J, et al, 2012 ]. V roční studii rezidentních lékařů v univerzitní nemocnici v Tokiu se skóre PPOS během roku výrazně snížilo (průměrné skóre na začátku roku: 4,5, SD 0,48; průměrné skóre na konci roku: 4,39, SD 0,51; změna: -0,11, SD 0,42) [Ishikawa H, Son D, Eto M, et al. 2018].

Vyšetřovatelé identifikovali pouze jednu studii, která hodnotila účinek intervence na úroveň soustředění studentů na pacienta. V této nekontrolované britské studii dostali studenti prvního ročníku zubního lékařství dotazník o postoji, který měli vyplnit před a po kurzu behaviorálních věd. Nebyl nalezen žádný významný rozdíl mezi jejich průměrným skóre PPOS před a po kurzu (průměrné skóre před kurzem: 3,44 SD 0,33; průměrné skóre po kurzu: 3,37, SD 0,19; P > 0,05). Vyšetřovatelé nenašli žádné kontrolované studie, které by testovaly účinek intervencí na míru soustředěnosti studentů medicíny na pacienta, a žádné studie, které by se zabývaly účinkem včasného kontaktu s pacientem ve formě návštěvy pacienta bez doprovodu u něj doma.

Cíl studie Cílem této studie je posoudit, jak strukturovaný, hloubkový, domácí rozhovor s pacientem s chronickým onemocněním ovlivňuje soustředěnost studentů prvního ročníku medicíny na pacienta.

Vnořená studie posoudí, zda míra orientace praktického lékaře na pacienta/lékaře ovlivní změny v úrovni jejich studenta v průběhu roku.

Metody

Studijní prostředí Studium bude probíhat v Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM) na univerzitě v Bernu ve Švýcarsku a v podmnožině výukových praxí >700 praktických lékařů (GP), které jsou k němu přidruženy.

Účastníci studie Populaci budou tvořit studenti medicíny, kteří jsou v prvním roce studia (první bakalářský rok) na univerzitě v Bernu, během dlouhodobého umístění v primární péči. Praktičtí učitelé jsou rodinní lékaři, kteří jsou akreditováni BIHAM k přijímání studentů medicíny.

Design studie Půjde o randomizovanou kontrolovanou studii. Během prvního bakalářského ročníku stráví každý student medicíny sérii šesti půldnů na praxi praktického učitele, ke kterému byl přidělen. Studenti budou náhodně zařazeni buď do intervence, nebo do simulačního komparátoru, který proběhne během jejich posledního půldne v jejich praxi. Všichni studenti vyplní on-line verzi dotazníku PPOS-D12 na začátku akademického roku a ještě jednou po posledním půldnu na praxích svých praktických učitelů.

Intervence Intervence bude strukturovaný hloubkový rozhovor s pacientem s chronickým onemocněním, který byl vybrán studentem přiděleným praktickým učitelem. Tato chronická onemocnění jsou ve Švýcarsku čtyři stavy na vrcholu seznamu nemocí s vysokým skórem let života upravených na zdravotní postižení (DALY): ischemická choroba srdeční, bolesti v kříži, velká depresivní porucha a CHOPN [Institute for Health Metrics and Evaluation, 2010]. Praktičtí učitelé, kteří navštěvují pouze děti, jsou požádáni, aby vybrali pacienta s chronickým srdečním onemocněním, chronickým onemocněním plic nebo jiným chronickým onemocněním, které má významný vliv na kvalitu života dítěte, pohovor bude proveden u dítěte doma s jedním nebo oběma rodiči a dítětem, pokud je dostatečně staré na to, aby se rozhovoru mohlo zúčastnit.

Učitelům a studentům praktických lékařů bude sděleno, že intervenční rozhovory se studenty je třeba provádět bez doprovodu a u pacientů doma, ale v odůvodněných, výjimečných případech a po konzultaci s členem výzkumného týmu může rozhovor proběhnout u praktického lékaře. prostory učitelské praxe. Po pohovoru bude následovat strukturovaný rozhovor s praktickou sestrou a poté strukturovaný debriefing rozhovor s učitelem praktického lékaře.

Falešný komparátor V falešném komparátoru dá studentovi přidělený praktický učitel čas na přečtení dokumentu, který poskytuje informace o konzultačních dovednostech, a položí otázky, které bude muset student prodiskutovat s praktickým učitelem. Dokument je navržen tak, aby měl skutečnou vzdělávací hodnotu a doplňoval výuku konzultačních dovedností BIHAM na katedře. Použití tohoto přístupu jako falešné intervence je založeno na studii, která zjistila, že kurz behaviorální vědy (včetně výuky konzultačních dovedností) neměl žádný vliv na skóre PPOS studentů [Beattie A, Durham J, Harvey J, 2012].

Sběr dat Na začátku akademického roku (tj. před intervencemi) studenti vyplní dotazník SurveyMonkey, který požaduje demografické informace (pohlaví, historie závažného chronického onemocnění účastníka, přítele nebo blízkého příbuzného, ​​historie školení nebo kontakt s pacientem mimo lékařskou fakultu) a PPOS D12 formulář.

Na konci své přílohy u praktického lékaře (tj. po intervencích) studenti vyplní dotazník SurveyMonkey, který se ptá, zda měli intervenční nebo falešný komparátor nebo žádný (a pokud ani jeden, proč), a formulář PPOS D12. Rovněž bude vyžadován souhlas s použitím těchto údajů pro výzkum.

Na konci příloh jejich studentů vyplní jejich praktičtí učitelé dotazník SurveyMonkey, který je požádá o vyplnění formuláře PPOS D12. Rovněž bude vyžadován souhlas s použitím těchto údajů pro výzkum.

Každý z těchto dotazníků bude vyžadovat jméno účastníka, aby bylo možné propojit a porovnat údaje před intervencí, po intervenci a údaje praktického lékaře.

Měření výsledku Primárním měřítkem výsledku bude změna ve skóre studentů PPOS-D12 od výchozího stavu (na začátku akademického roku) do konce jejich roční vazby v primární péči.

Sekundárními výstupy bude vliv pohlaví studentů, předchozí zkušenosti a předchozí expozice chronickému onemocnění u účastníka nebo jeho blízkých příbuzných a přátel na jejich skóre PPOS-D12. Vnořená studie bude měřit sílu asociace mezi učiteli praktických lékařů vlastní úroveň orientace na pacienta/lékaře a změny úrovně jejich studentů v průběhu roku.

Vývoj intervence Po revizi literatury a diskuzi vyvinuly RF, A-LC a MH pro-formu rozhovoru s pacientem, která byla navržena tak, aby identifikovala názory pacientů na jejich nemoci, jak to ovlivňuje jejich životy z fyzického, psychologického a sociálního hlediska. a jak jejich vztahy s praktickými lékaři ovlivňují jejich životy. Části proforma rozhovoru mapují koncepční rámec Meada a Bowera zaměřeného na pacienta uvedený výše [Mead N, Bower P 2000].

Šest studentů medicíny, kteří od prvního roku studia navštěvovali své praktické učitele po dobu osmi půl dnů ročně, souhlasilo s pilotováním intervence v listopadu 2017. Praktičtí učitelé byli požádáni, aby vybrali pro své studenty pacienta s chronickým onemocněním a zorganizovali 2,5hodinové rozhovory, polovina studentů u pacientů doma a druhá polovina ve výukové praxi. Studenti byli požádáni, aby použili dotazník pro-forma. Kromě toho každý student absolvoval 30minutový rozhovor s praktickou sestrou, aby posoudil jejich vnímání vlivu nemocí na jejich pacienty, a nakonec hodinovou diskusi se svým praktickým učitelem, kde se zamysleli nad jejich setkáními s pacienty. diskutovat o svých zjištěních a mluvit o jakýchkoli potížích, které se mohly objevit.

Následně RF provedla skupinový rozhovor se zúčastněnými studenty. Diskuse byla zaznamenána a přepsána v plném znění. A-LC a MH nezávisle analyzovaly části každého přepisu a poté nezávisle vyvinuly kódovací rámec. Jejich kódování a tematická analýza byly podobné. Zjištění (zkušenosti, návrhy a kritiky studentů pilotáže) byly použity ke zlepšení v organizaci a v informačních listech pro pacienty, studenty, MPA a praktické lékaře. Témata, zjištění a potřebná vylepšení jsou uvedena v příloze 2.

Tři studenti medicíny poté pilotovali přepracovanou formu rozhovoru s jedním z výzkumníků (A-LC), který hrál roli pacienta, a poskytli zpětnou vazbu s doporučeními, jak by bylo možné proformu dále zlepšit. V návaznosti na to RF, A-LC a MH zkontrolovaly pro-forma a navrhly konečnou verzi. Finální verze proforma pohovoru v němčině je uvedena v příloze 3. Proforma pohovoru a instrukce k realizaci intervence budou zaslány studentům a jejich praktickým učitelům před závěrečnou návštěvou studentů v jejich pedagogické praxi.

Vývoj falešného komparátoru MH napsal v angličtině didaktický dokument „Komunikační dovednosti pro studenty medicíny BIHAM“, který obsahoval části „Proč bych se měl učit o komunikačních dovednostech?“, „Co pacienti chtějí od lékaře?“, Jaké informace pacienti hledají?', Jaké konzultační dovednosti bych měl používat při rozhovorech s pacienty?', „Opravdu záleží na dobrých komunikačních dovednostech?“, „Jak se mohu naučit dobrým interpersonálním a konzultačním dovednostem?“, „Jak je strukturována dobrá konzultace?“ a „Otázky, které je třeba prodiskutovat s vaším praktickým učitelem“. Tento dokument byl přeložen do němčiny společností A-LC. Výsledný 9stránkový dokument o 1 850 slovech a pokyny k realizaci intervence budou zaslány studentům a jejich praktickým učitelům před závěrečnými návštěvami studentů v jejich pedagogické praxi.

Randomizace Účastníci budou přiděleni k intervenci nebo falešné intervenci prostřednictvím náhodných sekvencí generovaných ve statistickém balíčku SPSS.

Postupy zaslepení

Tato studie bude částečně zaslepena:

Screening a registrace. Osoba zaslepená k účelu intervencí (tj. že jedna je intervence, druhá je falešný komparátor) zaregistruje účastníky a přidělí je do své části studie. Tato osoba bude pracovat odděleně od zbytku zkušebního týmu a všichni členové týmu budou požádáni, aby podepsali formulář s prohlášením, že této osobě neprozradí účel intervencí.

Studenti. V rámci postupu informovaného souhlasu na míru dostanou studenti „popis na vysoké úrovni“ studijních cílů s pouze povrchními informacemi o studijních intervencích, jak je akceptují etické komise v podobných studiích. Budou informováni o tom, že jsou randomizováni do jedné ze dvou studijních skupin, aniž by prozradili, že jedna je intervence a druhá je falešný komparátor. Cílem je minimalizovat výkonnost a další zkreslení hlášení.

učitelé praktického lékaře. Obdobně se postupuje s informacemi pro učitele praktického lékaře, aby také měli pouze „vysoký“ popis studijních cílů.

Statistická analýza K popisu vztahů mezi demografickými údaji studentů a skóre PPOS bude použita deskriptivní statistika. Průměrné skóre PPOS před a po testu bude porovnáno pomocí párových t testů. Rozdíly mezi skóre PPOS v intervenčních a kontrolních skupinách budou zkoumány nepárovými t testy. U vnořené studie budou skóre PPOS praktických lékařů a změny skóre PPOS jejich studentů porovnány pomocí párových t testů.

Výpočet velikosti vzorku pro primární výsledek byl založen na hlášeném průměrném snížení skóre PPOS o 0,11 během jednoho roku ve skupině bez jakékoli intervence [20] a průměrném zvýšení o 0,05 v intervenční skupině. Vyšetřovatelé proto předpokládali průměrný rozdíl 0,16 se standardní odchylkou 0,42. Studie byla navržena s 5% hladinou významnosti a 90% silou k zamítnutí nulové hypotézy o ekvivalenci mezi těmito dvěma skupinami. K dosažení tohoto cíle by bylo zapotřebí 220 studentů (110 pro každou skupinu). Za předpokladu 20% neúčasti se proto vyšetřovatelé snažili zapsat celkem 275 studentů.

Diskuse Tento výzkum se bude zabývat vlivem hloubkového, strukturovaného rozhovoru s pacientem s chronickým onemocněním na změny v míře soustředěnosti studentů prvního ročníku medicíny na pacienta. Existují důkazy o tom, že úroveň orientace studentů medicíny na pacienta se během jejich studentských let snižuje, a tato studie přispěje k pochopení toho, jak lze toto snížení minimalizovat nebo zvrátit.

Silné stránky Pokud je vědcům známo, jedná se o první randomizovanou kontrolovanou studii, která byla navržena tak, aby studovala účinek intervence na úroveň soustředěnosti studentů medicíny na pacienta. Intervenční materiály byly pečlivě vyvinuty a testovány praktickými učiteli a studenty medicíny, a proto byly založeny na jejich klinických a vzdělávacích zkušenostech.

Omezení Přestože výzkumný tým poskytne účastníkům informace o studii v prezentaci a v korespondenci, existuje riziko, že s účastí ve studii bude souhlasit méně studentů, než se očekávalo. Zatímco se výzkumníci snaží zaslepit účastníky vůči povaze srovnání, tj. že jeden zásah je intervence a druhý je falešný komparátor, kontrolní zásah, účastníci mohou odhadnout záměry výzkumníků, což může mít za následek zkreslení jejich odpovědí. Výpočty výkonu byly založeny na datech z jiných publikovaných studií, ale ty nemusí být přímo srovnatelné s vlastní studií výzkumníků. Kontrolní intervence byla zvolena na základě důkazů, že výuka studentů zubního lékařství o komunikačních dovednostech neovlivňuje jejich míru soustředěnosti na pacienta, ale je možné, že intervence vyšetřovatelů v oblasti komunikačních dovedností skutečně ovlivní úroveň pacientů studentů medicíny. centrovanost, a nejedná se tedy o skutečně neaktivní kontrolu.

Očekávaný dopad

Jedním z cílů stáží BIHAM v primární péči je posunout zaměření studentů medicíny směrem k „profesionalitě“ a důležitým aspektem profesionality je orientace na pacienta. Tato studie posoudí, zda k dosažení tohoto cíle může přispět jediný hloubkový strukturovaný rozhovor s pacientem, po kterém následuje závěrečný rozhovor s praktickým lékařem pacienta.