Efficacité analgésique de la ropivacaïne seule ou en association avec des adjuvants sur l'analgésie postopératoire après une chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo.

Après avoir obtenu l'approbation du comité d'examen éthique (ERC) de l'hôpital universitaire Aga Khan de Karachi (AKUH) et informé de l'étude le chirurgien principal, un consentement écrit éclairé sera obtenu des patients remplissant les critères d'inclusion.

Les patients seront recrutés dans l'étude lors de l'évaluation préopératoire de l'anesthésie soit à la clinique préopératoire, soit dans le service après l'admission. Leur numéro de dossier médical (MR) sera envoyé à l'unité des essais cliniques (CTU), ainsi que la date, le jour et l'heure prévus de la chirurgie. La CTU répartira au hasard les patients dans l'un des six groupes, sur la base d'une répartition générée par ordinateur. Une fois que le patient aura atteint la zone préopératoire dans la salle d'opération (OU), une demande par e-mail sera générée à l'UTC qui libérera la seringue de médicament à l'étude préparée et l'enverra à l'investigateur principal (IP). La seringue contient soit de la Ropivacaïne seule, soit en association avec d'autres adjuvants. Les médicaments pour les six groupes se ressemblent, de sorte que le patient, le chercheur principal et le chirurgien administrant les médicaments ou faisant des observations seront tous aveuglés.

Groupe A : les patients recevront une infiltration sous-cutanée de la plaie avec 24 ml de ropivacaïne à 0,25 % en trois doses fractionnées (c'est-à-dire 8 ml par incision) (groupe témoin). La dose totale de Ropivacaïne sera de 60 mg.

Groupe B : Les patients recevront une infiltration sous-cutanée de la plaie avec un volume total de 24 mL de ropivacaïne à 0,25 % + 1 mg/kg de kétamine (8 mL par incision) (groupe kétamine).

Groupe C : les patients recevront une infiltration sous-cutanée de la plaie d'un volume total de 24 mL de ropivacaïne à 0,25 % + 2 mg/kg de tramadol (8 mL par incision) (groupe Tramadol).

Groupe D : les patients recevront une infiltration sous-cutanée de la plaie d'un volume total de 24 mL de ropivacaïne à 0,25 % + 50 μg/kg de midazolam (8 mL par incision) (groupe midazolam).

Groupe E : Les patients recevront une infiltration sous-cutanée de la plaie avec un volume total de 24 mL de 0,25 % de ropivacaïne + 8 mg de dexaméthasone (8 mL par incision) (groupe Dexaméthasone).

Groupe F : les patients recevront une infiltration sous-cutanée de la plaie avec un volume total de 24 mL de ropivacaïne à 0,25 % + 0,5 μg/kg de dexmédétomidine (8 mL par incision) (groupe dexmédétomidine).

Tous les patients recevront une anesthésie générale conformément aux normes de soins. Les sujets ne seront pas informés de l'identité du médicament à l'étude qu'ils reçoivent pour l'analgésie postopératoire. Les médicaments à l'étude seront préparés par un anesthésiste non lié à l'étude et seront infiltrés par le chirurgien en peropératoire avant la fermeture cutanée.

En préopératoire, les patients apprendront à évaluer l'intensité de la douleur à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA) notée de 0 à 10 (où 0 = pas de douleur et 10 = pire douleur). À l'arrivée au bloc opératoire, surveillance de routine comprenant un ECG , la pression artérielle non invasive, l'oxymétrie de pouls et la capnographie ont été appliquées. Tous les patients seront prémédiqués avec du midazolam comprimé 7,5 mg PO avant la chirurgie.

Chez tous les patients, une anesthésie générale sera induite avec de la morphine intraveineuse (0,1 mg/kg) et 2 mg/kg de propofol ; l'intubation endotrachéale sera facilitée avec 0,5 mg/kg d'atracurium. L'anesthésie sera maintenue avec un anesthésique par inhalation (MAC 1,2 -1,4 %) d'isoflurane dans un mélange à 50 % d'oxygène/air et un bolus d'atracurium de 0,03 mg/kg administré toutes les 30 minutes. En peropératoire, du paracétamol intraveineux (15 mg/kg) sera administré à tous les patients. Dans la chirurgie de thoracotomie assistée par vidéo (VATS), trois lignes d'incision sont utilisées pour l'insertion du port. Les chirurgies impliquant moins de 3 ports seront exclues. Juste avant la fermeture de la peau, le chirurgien infiltrera le médicament à l'étude préparé (les groupes seront répartis au hasard en préopératoire), 8 ml par site d'incision. Un antiémétique prophylactique (Ondansétron 4 mg) sera administré en peropératoire.

Après l'opération, tous les patients seront admis à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) ; la fréquence cardiaque, la pression artérielle non invasive, la fréquence respiratoire et la saturation en oxygène des patients seront surveillées et enregistrées. La présence et la sévérité de la douleur au repos (VAS-R) et à la toux (VAS-M) seront évaluées en utilisant le score VAS, et la sédation sera évaluée en utilisant le score de sédation comme (éveillé et alerte = 0, tranquillement éveillé = 1 , endormi mais facilement réveillé = 2, profondément endormi = 3) aux moments suivants : à 0, 2, 6, 12 et 24 h postopératoires. L'heure de la première demande d'analgésie de secours sera enregistrée Les patients recevront du tramadol 50 mg par voie intraveineuse (selon les besoins) à la demande d'une analgésie de secours initiale (si score EVA > 4), qui sera ensuite administrée à doses régulières (tramadol 50 mg IV toutes les 8 heures avec du paracétamol 1 g IV toutes les 6 heures).

Effets indésirables :

Les événements indésirables sont définis comme « tout événement médical indésirable chez un patient à qui un traitement ou une procédure de recherche a été administré, y compris les événements qui ne sont pas nécessairement causés par ou liés à ce traitement ou à cette procédure ».

L'évaluation postopératoire des autres effets sur les patients sera observée dans l'un des cas suivants jusqu'à 2 heures avant la sortie du patient de la PACU.

• L'hallucination est une perception sensorielle ressentie en l'absence d'un stimulus externe par opposition à une illusion qui est une perception erronée d'un stimulus externe.
• Le nystagmus est un mouvement oculaire rapide et rythmique involontaire, les yeux se déplaçant rapidement dans une direction (phase rapide), puis lentement dans l'autre (phase lente).
• La nausée est la sensation de malaise et d'inconfort dans l'estomac avec une envie de vomir.
• La sédation est définie comme une réduction de l'anxiété, du stress, de l'irritabilité ou de l'excitation
• Dépression respiratoire (Fréquence respiratoire inférieure à 8/min)
• Hypo et hypertension (pression artérielle systolique <90 mm Hg ou > 140 mm Hg)

Gestion des effets secondaires :

• Si des hallucinations ou un nystagmus se produisent, ils seront gérés en administrant 5 mg d'halopéridol par voie intraveineuse et en observant le patient.
• Si le patient se plaint de nausées, il sera géré en administrant 10 mg de métoclopramide par injection intraveineuse
• Si une dépression respiratoire survient, elle sera gérée en titrant la quantité d'injection de naloxone 0,1 mg par voie intraveineuse et en surveillant le patient.
• Si l'hypotension se produit, elle sera gérée en administrant du liquide intraveineux et en voyant la réponse, si l'hypotension persiste, l'investigateur administrera une injection d'éphédrine ou de phényléphrine à une dose titrée.
• Si une hypertension survient, elle sera prise en charge en administrant de l'hydralazine ou du métoprolol par voie intraveineuse à une dose titrée.

Événements indésirables graves :

• Les événements indésirables graves sont définis comme un événement indésirable qui : entraîne la mort ; met la vie en danger* ; Nécessite une hospitalisation** ou la prolongation d'une hospitalisation existante ; entraîne une invalidité ou une incapacité persistante ou importante ; Ou, est autrement considéré comme médicalement significatif par l'investigateur (18)
• *Le terme « menaçant le pronostic vital » fait référence à un événement dans lequel le patient risquait de mourir au moment de l'événement ; il ne fait pas référence à un événement qui, hypothétiquement, aurait pu causer la mort s'il avait été plus grave. ** Les patients doivent être formellement admis - l'attente en ambulatoire ou A&E ne constitue pas un EIG (même si cela peut parfois se faire du jour au lendemain). De même, les hospitalisations planifiées qui ne sont manifestement pas liées à l'affection faisant l'objet de l'investigation ou les hospitalisations/prolongations d'hospitalisation pour des raisons sociales ne doivent pas être considérées comme des événements indésirables graves (18).

Il n'y a aucun avantage direct, financier ou autre, pour le participant à l'étude. Cependant, ces médicaments seront fournis gratuitement. En cas d'événement lié au médicament à l'étude, il sera géré et le coût sera à la charge de l'établissement.