Analgetische werkzaamheid van ropivacaïne alleen of in combinatie met adjuvantia bij postoperatieve analgesie na video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie.

Na goedkeuring van de Ethical Review Committee (ERC) van het Aga Khan University Hospital Karachi (AKUH) en informatie over het onderzoek aan de primaire chirurg, zal geïnformeerde schriftelijke toestemming worden verkregen van de patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen.

Patiënten zullen tijdens de preoperatieve anesthesie-evaluatie in de studie worden geworven, hetzij in de preoperatieve kliniek, hetzij op de afdeling na opname. Hun medisch dossiernummer (MR) wordt naar de Clinical Trials Unit (CTU) gestuurd, samen met hun verwachte datum, dag en tijdstip van de operatie. De CTU zal de patiënten willekeurig toewijzen aan een van de zes groepen, op basis van door de computer gegenereerde toewijzing. Nadat de patiënt het preoperatieve gebied in de operatiekamer (OK) heeft bereikt, wordt er een e-mailverzoek gegenereerd naar de CTU, die de voorbereide injectiespuit met onderzoeksgeneesmiddel vrijgeeft en naar de hoofdonderzoeker (PI) stuurt. De spuit bevat ropivacaïne alleen of in combinatie met andere adjuvantia. De medicijnen voor alle zes groepen lijken op elkaar, zodat de patiënt, de hoofdonderzoeker en de chirurg die de medicijnen toedient of observaties uitvoert, allemaal blind zijn.

Groep A: Patiënten krijgen subcutane wondinfiltratie met 24 ml 0,25% ropivacaïne in drie verdeelde doses (d.w.z. 8 ml per incisie) (controlegroep). De totale dosis ropivacaïne zal 60 mg zijn.

Groep B: Patiënten krijgen subcutane wondinfiltratie met een totaal volume van 24 ml 0,25% ropivacaïne + 1 mg/kg ketamine (8 ml per incisie) (ketaminegroep).

Groep C: Patiënten krijgen subcutane wondinfiltratie met een totaal volume van 24 ml 0,25% ropivacaïne + 2 mg/kg tramadol (8 ml per incisie) (tramadolgroep).

Groep D: Patiënten krijgen subcutane wondinfiltratie met een totaal volume van 24 ml 0,25% ropivacaïne + 50 μg/kg midazolam (8 ml per incisie) (Midazolam-groep).

Groep E: Patiënten krijgen subcutane wondinfiltratie met een totaal volume van 24 ml 0,25% ropivacaïne + 8 mg dexamethason (8 ml per incisie) (Dexamethason-groep).

Groep F: Patiënten krijgen subcutane wondinfiltratie met een totaal volume van 24 ml 0,25% Ropivacaïne + 0,5 μg/kg dexmedetomidine (8 ml per incisie) (Dexmedetomidine-groep).

Alle patiënten krijgen algemene anesthesie volgens de zorgstandaard. Proefpersonen zullen blind zijn voor de identiteit van het onderzoeksgeneesmiddel dat ze krijgen voor postoperatieve analgesie. De onderzoeksgeneesmiddelen zullen worden bereid door een anesthesioloog die geen verband houdt met de studie en zullen intraoperatief door de chirurg worden geïnfiltreerd voordat de huid wordt gesloten.

Preoperatief wordt patiënten geleerd hoe ze de pijnintensiteit kunnen evalueren met behulp van de visuele analoge schaal (VAS) met een score van 0 tot 10 (waarbij 0 = geen pijn en 10 = ergste pijn). Bij aankomst in de operatiekamer, routinecontrole inclusief ECG , werd niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie en capnografie toegepast. Alle patiënten krijgen premedicatie met tablet midazolam 7,5 mg oraal vóór de operatie.

Bij alle patiënten wordt algemene anesthesie geïnduceerd met intraveneuze morfine (0,1 mg/kg) en 2 mg/kg propofol; endotracheale intubatie wordt vergemakkelijkt met 0,5 mg/kg atracurium. De anesthesie wordt gehandhaafd met inhalatie-anesthesie (MAC 1,2 -1,4%) isofluraan in een 50% zuurstof/lucht-mengsel en 0,03 mg/kg atracuriumbolus elke 30 minuten. Intraoperatief zal aan alle patiënten intraveneus paracetamol (15 mg/kg) worden gegeven. Bij video-geassisteerde thoracotomiechirurgie (VATS) worden drie incisielijnen gebruikt voor het inbrengen van de poort. Operaties waarbij minder dan 3 poorten betrokken zijn, worden uitgesloten. Vlak voor sluiting van de huid zal de chirurg het bereide onderzoeksgeneesmiddel infiltreren (groepen worden preoperatief willekeurig toegewezen), 8 ml per incisieplaats. Profylactisch anti-emeticum (Ondansetron 4 mg) zal intraoperatief worden toegediend.

Postoperatief zullen alle patiënten worden opgenomen in de postanesthesiezorgafdeling (PACU); het harttarief, de niet-invasieve bloeddruk, het ademhalingstarief en de zuurstofverzadiging van de patiënt zullen worden gecontroleerd en geregistreerd. De aanwezigheid en ernst van pijn in rust (VAS-R) en bij hoesten (VAS-M) wordt beoordeeld aan de hand van de VAS-score, en sedatie wordt beoordeeld aan de hand van de sedatiescore als (wakker en alert = 0, rustig wakker = 1 , in slaap maar snel wakker = 2, diep in slaap = 3) op de volgende tijdstippen: 0, 2, 6, 12 en 24 uur postoperatief. De tijd tot het eerste verzoek om nood-analgesie zal worden geregistreerd Patiënten zullen tramadol 50 mg intraveneus krijgen (naar behoefte) op verzoek voor initiële nood-analgesie (indien VAS-score >4), die vervolgens in regelmatige doses zal worden gegeven (tramadol 50 mg IV elke 8 uur samen met paracetamol 1 g IV elke 6 uur).

Bijwerkingen:

Bijwerkingen worden gedefinieerd als 'Elke ongewenste medische gebeurtenis bij een proefpatiënt aan wie een onderzoeksbehandeling of procedure is toegediend, inclusief gebeurtenissen die niet noodzakelijkerwijs worden veroorzaakt door of verband houden met die behandeling of procedure.

Postoperatieve beoordeling van andere effecten patiënten zullen een van de volgende worden geobserveerd tot 2 uur voor ontslag van de patiënt uit PACU.

• Hallucinatie is een zintuiglijke waarneming die wordt ervaren bij afwezigheid van een externe stimulus, in tegenstelling tot een illusie die een verkeerde perceptie is van een externe stimulus.
• Nystagmus is een snelle onwillekeurige ritmische oogbeweging, waarbij de ogen snel in de ene richting bewegen (snelle fase) en dan langzaam in de andere (langzame fase).
• Misselijkheid is het gevoel van onbehagen en ongemak in de maag met een drang om te braken.
• Sedatie wordt gedefinieerd als vermindering van angst, stress, prikkelbaarheid of opwinding
• Ademhalingsdepressie (ademhalingsfrequentie minder dan 8/min)
• Hypo en hypertensie (systolische bloeddruk <90 mm Hg of > 140 mm Hg)

Beheer van bijwerkingen:

• Als hallucinatie of nystagmus optreedt, kan dit worden verholpen door intraveneus haloperidol 5 mg toe te dienen en de patiënt te observeren.
• Als de patiënt klaagt over misselijkheid, kan dit worden verholpen door een intraveneuze injectie metoclopramide 10 mg toe te dienen
• Als ademhalingsdepressie optreedt, kan dit worden behandeld door de hoeveelheid naloxon 0,1 mg intraveneus te titreren en de patiënt te bewaken.
• Als hypotensie optreedt, zal dit worden behandeld door intraveneuze vloeistof toe te dienen en de reactie te zien. Als hypotensie aanhoudt, zal de onderzoeker efedrine of fenylefrine in een titrerende dosis injecteren.
• Als hypertensie optreedt, kan dit worden behandeld door intraveneus hydralazine of metoprolol in een titrerende dosis toe te dienen.

Ernstige bijwerkingen:

• Ernstige ongewenste voorvallen worden gedefinieerd als een ongewenste gebeurtenis die: de dood tot gevolg heeft; Is levensbedreigend*; Vereist ziekenhuisopname** of verlenging van bestaande ziekenhuisopname; Resulteert in aanhoudende of significante invaliditeit of arbeidsongeschiktheid; Of anderszins door de onderzoeker als medisch significant wordt beschouwd (18)
• *De term "levensbedreigend" verwijst naar een gebeurtenis waarbij de patiënt op het moment van de gebeurtenis het risico liep te overlijden; het verwijst niet naar een gebeurtenis die hypothetisch de dood zou hebben veroorzaakt als deze ernstiger was geweest. ** Patiënten moeten formeel zijn opgenomen - wachten op poliklinische patiënten of spoedeisende hulp vormt geen SAE (ook al kan dit soms van de ene op de andere dag zijn). Evenzo mogen geplande ziekenhuisopnamen die duidelijk geen verband houden met de aandoening die wordt onderzocht, of ziekenhuisopnames/verlenging van ziekenhuisopname om sociale redenen, niet als ernstige ongewenste voorvallen worden beschouwd (18).

Er is geen direct financieel of ander voordeel voor de deelnemer aan het onderzoek. Deze medicijnen worden echter gratis verstrekt. In het geval van een gebeurtenis die verband houdt met het onderzoeksgeneesmiddel, zal deze worden beheerd en zullen de kosten worden gedragen door de instelling.