Injection de PRP dans les sphincters anaux pour l'incontinence fécale

Le cancer du rectum est un problème courant dans le monde entier et le traitement potentiellement curatif standard pour une maladie localement avancée comprend une chirurgie radicale appréciant les principes oncologiques. Des procédures de préservation du sphincter ont été pratiquées afin d'éviter une stomie permanente ; cependant, les patients ayant subi une résection antérieure basse peuvent souffrir de plusieurs problèmes dont l'incontinence en particulier si la tumeur initiale est située trop près du canal anal. La fréquence réelle de l'incontinence est encore inconnue en raison de taux de variation importants dans plusieurs rapports allant de 0 à 80 % ; et peut être un problème à long terme puisqu'une série a présenté une incidence de 36 % 10 ans après la chirurgie.

Plusieurs mécanismes peuvent provoquer une incontinence après une résection antérieure basse, ainsi plusieurs instruments thérapeutiques ont été décrits en tenant compte de la raison sous-jacente. Le suspect le plus raisonnable est probablement une blessure aux sphincters au moment de la chirurgie ou secondaire à la radiothérapie préopératoire, qui est une modalité couramment utilisée afin de réduire la récidive locale et d'augmenter la possibilité de procédures de sauvegarde du sphincter avec le rétrécissement de la tumeur. . La chirurgie et/ou la (chimio)radiation peuvent non seulement générer des lésions sphinctériennes, mais également provoquer des lésions nerveuses et une dénervation conséquente des sphincters. Les sphincters internes sont responsables de la pression au repos. L'incontinence est plus fréquente et évidente si une résection intersphinctérienne avec une anastomose coloanale cousue à la main est tentée, car cette procédure indique l'ablation des sphincters internes. Plusieurs études ont révélé que jusqu'à 20 % des patients présentaient des lésions du sphincter interne après résection antérieure basse prouvée par échographie endoanale ou manomètre ; et la diminution de la taille des sphincters et la diminution de la pression au repos sont corrélées avec le degré d'incontinence. Une lésion mécanique du sphincter anal peut survenir lors de l'insertion de l'agrafeuse ; ainsi, l'incontinence peut également être observée chez les patients présentant des tumeurs plus proximales. L'effet de la radiothérapie sur les fonctions du sphincter est également bien connu, et un essai prospectif randomisé a montré que la radiothérapie augmente de manière significative le taux d'incontinence. Un autre mécanisme de l'incontinence peut être lié à la réduction de la capacité du néorectum, puisque le côlon descendant, qui est l'organe de reconstruction dans la plupart des cas, est plus étroit que le rectum lui-même. Plusieurs techniques de réservoir, y compris la coloplastie, la poche en J colique et l'anastomose latéro-terminale, ont été décrites afin d'augmenter le volume de regroupement du néorectum. Certains autres facteurs, notamment la diminution de la sensibilité du canal anal et de la zone de transition anale, l'altération du réflexe inhibiteur recto-anal, le dysfonctionnement de la motilité du néorectum et l'évacuation incomplète peuvent séparément provoquer une incontinence ou augmenter la sévérité des symptômes. Au lieu d'une origine unique, une combinaison de plusieurs raisons peut être présente en même temps, rendant le problème plus complexe et la solution plus difficile. Le traitement de l'incontinence est problématique, et pas toujours en mesure d'augmenter la qualité de vie. Les thérapies de biofeedback et de rééducation sont inoffensives et faciles à utiliser ; ainsi, généralement choisies comme modalités de traitement initiales, elles peuvent cependant être efficaces chez une petite partie des patients. Des techniques de traitement plus complexes, y compris la stimulation du nerf sacré, diminuent la gravité des symptômes, mais l'implantation du dispositif est une procédure coûteuse et échelonnée. L'efficacité d'autres techniques telles que les substances injectables sur l'incontinence observée après résection antérieure basse est peu connue. Certains patients peuvent avoir besoin d'une déviation fécale afin d'atteindre une meilleure qualité de vie.

Le plasma riche en plaquettes (PRP) est un liquide enrichi en thrombocytes, et il augmente la prolifération cellulaire et la formation de collagène là où il est injecté. Les plaquettes activent certains facteurs de croissance, cytokines et autres médiateurs bioactifs, et par conséquent initient et régulent la période de cicatrisation. Le PRP a été utilisé dans plusieurs maladies chroniques pour initier et fixer la phase de reconstruction, en particulier pour les lésions tendineuses, musculaires, ligamentaires et articulaires et les situations inflammatoires. Les effets du PRP sur les symptômes et le taux de guérison chez les patients atteints d'épicondylite latérale et sa supériorité sur la bupivacaïne ou les injections de stéroïdes ont été démontrés dans des essais randomisés de cohorte et prospectifs. Le PRP est également testé pour le traitement de la fistule périanale. Lorsque l'injection de PRP est combinée à une procédure de lambeau d'avancement muqueux, il a été démontré qu'elle diminue le taux de récidive. Dans un modèle animal, l'injection de PRP dans le muscle gastrocnémien a montré qu'elle augmentait la force de la guérison musculaire. Bien qu'il ait un potentiel, - à notre connaissance - il n'existe aucune étude évaluant la sécurité et l'efficacité de l'injection de PRP pour les patients incontinents après une résection antérieure basse.

Méthodes :

Ce projet est une étude de cohorte à un seul bras évaluant la sécurité et l'efficacité de l'injection de PRP dans le sphincter anal sur l'incontinence et la qualité de vie associée chez les patients incontinents après une résection antérieure basse pour un cancer du rectum. Tous les patients participants seront informés du protocole et de l'application du PRP, et un consentement éclairé sera obtenu. L'étude sera menée au Département de chirurgie générale de l'École de médecine de l'Université Medipol d'Istanbul (IMU) et sera achevée en 24 mois. Le comité d'éthique local a approuvé le protocole (numéro de protocole : 66291034-29) et le Conseil de la recherche scientifique et technologique de Turquie (TUBITAK) a accordé l'étude (numéro de projet : 117s133). Le premier recrutement de patients est prévu avant août 2019. Pour la première année, seuls les patients qui ont subi leur précédente opération du cancer à l'IMU seront inclus dans l'étude, mais en cas de pénurie de patients d'ici la fin août 2020, l'inclusion des patients qui ont subi leurs chirurgies initiales dans d'autres établissements seront autorisés.

Le comité d'éthique local et les gouverneurs de TUBITAK seront libres de surveiller le déroulement du procès à tout moment. L'état réel de l'étude sera signalé à TUBITAK pour observation et pour la continuité des remboursements de subventions annuellement (deux fois pendant la période d'étude) et après la finalisation de l'analyse et de la publication des données. L'analyse intermédiaire ne sera pas indiquée, car la conception n'a pas été classée comme présentant un risque élevé.