Injekce PRP do análních svěračů pro fekální inkontinenci

Karcinom rekta je celosvětově častým problémem a standardní potenciálně kurativní léčba lokálně pokročilého onemocnění zahrnuje radikální chirurgii s respektem k onkologickým principům. Byly praktikovány postupy šetřící svěrač, aby se zabránilo trvalé stomii; avšak pacienti, kteří podstoupili nízkou přední resekci, mohou trpět několika problémy včetně inkontinence, zejména pokud je původní tumor lokalizován příliš blízko análního kanálu. Skutečná frekvence inkontinence je stále neznámá, protože v několika zprávách se četnost velmi liší v rozmezí od 0 do 80 %; a může to být dlouhodobý problém, protože série vykazovala incidenci 36 % 10 let po operaci.

Několik mechanismů může způsobit inkontinenci po nízké přední resekci, proto bylo popsáno několik terapeutických nástrojů s ohledem na základní příčinu. Nejdůvodnějším podezřením je pravděpodobně poranění svěračů v době operace nebo sekundární k předoperační radiační terapii, což je běžně používaná modalita za účelem snížení lokální recidivy a zvýšení možnosti sfinkter šetřících výkonů se zmenšením nádoru . Chirurgie a/nebo (chemo)ozařování může nejen způsobit poranění svěračů, ale také způsobit poškození nervů a následnou denervaci svěračů. Za klidový tlak jsou zodpovědné vnitřní svěrače. Inkontinence je častější a zjevnější při pokusu o intersfinkterickou resekci s ručně šitou koloanální anastomózou, protože tento postup indikuje odstranění vnitřních svěračů. Několik studií odhalilo, že až 20 % pacientů má poranění vnitřního svěrače po nízké přední resekci prokázané endoanálním ultrazvukem nebo manometrem; a zmenšení velikosti svěračů a snížení klidového tlaku korelují se stupněm inkontinence. Během zavádění stapleru může dojít k mechanickému poranění análního svěrače; inkontinenci lze tedy pozorovat také u pacientů s proximálněji umístěnými nádory. Účinek radiační terapie na funkce svěračů je také dobře znám a prospektivní randomizovaná studie ukázala, že radioterapie významně zvyšuje míru inkontinence. Další mechanismus u inkontinence může souviset se snížením kapacity neorekta, protože sestupný tračník, který je ve většině případů rekonstruujícím orgánem, je užší než samotný konečník. Bylo popsáno několik rezervoárových technik, včetně koloplastiky, tlustého střeva j-pouch a anastomózy side-to-end, aby se zvýšil objem neorekta. Některé další faktory včetně snížení citlivosti análního kanálu a anální přechodové zóny, alterace rektoanálního inhibičního reflexu, dysfunkce motility neorekta a neúplná evakuace mohou samostatně způsobit inkontinenci nebo zvýšit závažnost symptomů. Namísto jediného původu může být přítomna kombinace několika důvodů současně, čímž je problém složitější a řešení obtížnější. Léčba inkontinence je problematická a ne vždy dokáže zvýšit kvalitu života. Biofeedback a rehabilitační terapie jsou neškodné a snadno se používají; tedy obecně vybrané jako počáteční léčebné modality, nicméně mohou být účinné u malé části pacientů. Složitější léčebné techniky včetně stimulace sakrálního nervu snižují závažnost symptomů, avšak implantace zařízení je nákladný postup po etapách. Málo je známo o účinnosti jiných technik, jako jsou injekční látky, na inkontinenci pozorovanou po nízké přední resekci. Někteří pacienti mohou vyžadovat odklon stolice, aby dosáhli lepší kvality života.

Plazma bohatá na krevní destičky (PRP) je tekutina obohacená o trombocyty a zvyšuje proliferaci buněk a tvorbu kolagenu tam, kde je injikována. Krevní destičky aktivují některé růstové faktory, cytokiny a další bioaktivní mediátory a následně iniciují a regulují období hojení ran. PRP se používá u několika chronických onemocnění k zahájení a upevnění rekonstrukční fáze, zejména u poranění šlach, svalů, vazů a kloubního systému a zánětlivých situacích. Účinky PRP na symptomy a rychlost hojení u pacientů s laterální epikondylitidou a její převaha nad bupivakainem nebo injekcemi steroidů byly prokázány v kohortových a prospektivních randomizovaných studiích. PRP je také testován pro léčbu perianální píštěle. Pokud je injekce PRP kombinována s procedurou posunu sliznice, ukázalo se, že snižuje míru recidivy. Na zvířecím modelu se ukázalo, že injekce PRP do m. gastrocnemius zvyšuje sílu hojení svalů. Ačkoli má potenciál, – pokud je nám známo – neexistuje žádná studie hodnotící bezpečnost a účinnost injekce PRP u inkontinentních pacientů po nízké přední resekci.

Metody:

Tento projekt je jednoramenná kohortová studie hodnotící bezpečnost a účinnost injekce PRP do análního svěrače na inkontinenci a související kvalitu života u inkontinentních pacientů po nízké přední resekci pro karcinom rekta. Všichni zúčastnění pacienti budou informováni o protokolu a aplikaci PRP a bude získán informovaný souhlas. Studie bude probíhat na katedře všeobecné chirurgie na lékařské fakultě Istanbul Medipol University (IMU) a bude dokončena za 24 měsíců. Místní etická komise schválila protokol (číslo protokolu: 66291034-29) a Rada pro vědecký a technologický výzkum Turecka (TUBITAK) schválila studii (číslo projektu: 117s133). První přírůstek pacientů je plánován do srpna 2019. První rok budou do studie zahrnuti pouze pacienti, kteří měli předchozí operaci rakoviny na IMU, ale v případě nedostatku pacientů do konce srpna 2020 bude zařazení pacientů, kteří podstoupili první operaci v jiných institucích bude povoleno.

Místní etická komise a guvernéři společnosti TUBITAK budou mít možnost kdykoli sledovat průběh zkoušky. Aktuální stav studie bude každoročně (dvakrát za dobu studia) a po dokončení analýzy a publikování dat hlášen společnosti TUBITAK k pozorování a návaznosti proplácení grantů. Průběžná analýza nebude uvedena, protože návrh nebyl klasifikován jako vysoce rizikový.