Injeção de PRP nos esfíncteres anais para incontinência fecal

O câncer retal é um problema comum em todo o mundo e o tratamento padrão potencialmente curativo para a doença localmente avançada inclui a cirurgia radical valorizando os princípios oncológicos. Procedimentos de preservação do esfíncter têm sido praticados para prevenir um estoma permanente; no entanto, os pacientes submetidos à ressecção anterior baixa podem sofrer de vários problemas, incluindo incontinência, principalmente se o tumor inicial estiver localizado muito próximo ao canal anal. A frequência real da incontinência ainda é desconhecida devido a amplas taxas de variação em vários relatos variando entre 0 a 80%; e pode ser um problema de longo prazo, pois uma série apresentou incidência de 36% 10 anos após a cirurgia.

Vários mecanismos podem causar incontinência após ressecção anterior baixa, assim, vários instrumentos terapêuticos foram descritos considerando o motivo subjacente. A suspeita mais razoável é provavelmente uma lesão dos esfíncteres no momento da cirurgia ou secundária à radioterapia pré-operatória, que é uma modalidade comumente usada para reduzir a recorrência local e aumentar a possibilidade de procedimentos de preservação do esfíncter com o encolhimento do tumor . A cirurgia e/ou (quimio)radiação podem não só gerar lesão esfincteriana, como também causar lesão nervosa e consequente desnervação dos esfíncteres. Os esfíncteres internos são responsáveis ​​pela pressão de repouso. A incontinência é mais frequente e óbvia se for tentada uma ressecção interesfincteriana com uma anastomose coloanal costurada à mão, uma vez que esse procedimento indica a remoção dos esfíncteres internos. Vários estudos revelaram que até 20% dos pacientes apresentam lesões do esfíncter interno após ressecção anterior baixa comprovada com ultrassom endoanal ou manômetro; e a diminuição do tamanho dos esfíncteres e a diminuição da pressão de repouso estão correlacionadas com o grau de incontinência. Pode ocorrer lesão mecânica do esfíncter anal durante a inserção do grampeador; assim, a incontinência também pode ser observada em pacientes com tumores localizados mais proximalmente. O efeito da radioterapia nas funções do esfíncter também é bem conhecido, e um estudo prospectivo randomizado mostrou que a radioterapia está aumentando significativamente a taxa de incontinência. Outro mecanismo na incontinência pode estar relacionado à redução da capacidade do neorreto, já que o cólon descendente, que é o órgão reconstrutor na maioria dos casos, é mais estreito que o próprio reto. Várias técnicas de reservatório, incluindo coloplastia, j-pouch do cólon e anastomose látero-terminal, foram descritas para aumentar o volume de pooling do neorreto. Alguns outros fatores, incluindo diminuição da sensibilidade do canal anal e da zona de transição anal, alteração no reflexo inibitório retoanal, disfunção da motilidade do neorreto e evacuação incompleta, podem separadamente causar incontinência ou aumentar a gravidade dos sintomas. Em vez de uma única origem, uma combinação de vários motivos pode estar presente ao mesmo tempo, tornando o problema mais complexo e a solução mais difícil. O tratamento da incontinência é problemático e nem sempre capaz de aumentar a qualidade de vida. As terapias de biofeedback e reabilitação são inofensivas e fáceis de usar; assim, geralmente selecionados como modalidades iniciais de tratamento, porém podem ser eficazes em uma pequena parcela de pacientes. Técnicas de tratamento mais complexas, incluindo a estimulação do nervo sacral, diminuem a gravidade dos sintomas, no entanto, a implantação do dispositivo é um procedimento caro e em etapas. Pouco se sabe sobre a eficácia de outras técnicas, como as substâncias injetáveis, na incontinência observada após ressecção anterior baixa. Alguns pacientes podem necessitar de derivação fecal para alcançar uma melhor qualidade de vida.

O Plasma Rico em Plaquetas (PRP) é um líquido enriquecido com trombócitos, que aumenta a proliferação celular e a formação de colágeno no local onde é injetado. As plaquetas ativam alguns fatores de crescimento, citocinas e outros mediadores bioativos e, consequentemente, iniciam e regulam o período de cicatrização de feridas. O PRP tem sido utilizado em diversas doenças crônicas para iniciar e firmar a fase de reconstrução, principalmente para lesões e situações inflamatórias relacionadas a tendões, músculos, ligamentos e sistema articular. Os efeitos do PRP nos sintomas e na taxa de cura em pacientes com epicondilite lateral e sua superioridade em relação à bupivacaína ou injeções de esteróides foram demonstrados em estudos de coorte e randomizados prospectivos. O PRP também é testado para o tratamento da fístula perianal. Quando a injeção de PRP é combinada com o procedimento de retalho de avanço da mucosa, demonstrou diminuir a taxa de recorrência. Em um modelo animal, a injeção de PRP no músculo gastrocnêmio demonstrou aumentar a força da cicatrização muscular. Embora tenha potencial, até onde sabemos, não há nenhum estudo avaliando a segurança e a eficácia da injeção de PRP em pacientes incontinentes após ressecção anterior baixa.

Métodos:

Este projeto é um estudo de coorte de braço único avaliando a segurança e eficácia da injeção de PRP no esfíncter anal na incontinência e qualidade de vida relacionada em pacientes incontinentes após ressecção anterior baixa para câncer retal. Todos os pacientes participantes serão informados sobre o protocolo e a aplicação do PRP, e o consentimento informado será obtido. O estudo será realizado no Departamento de Cirurgia Geral da Istanbul Medipol University Medical School (IMU) e será concluído em 24 meses. O Comitê de Ética Local aprovou o protocolo (número do protocolo: 66291034-29) e o Conselho de Pesquisa Científica e Tecnológica da Turquia (TUBITAK) concedeu o estudo (número do projeto: 117s133). O primeiro recrutamento de pacientes está planejado para ocorrer antes de agosto de 2019. Para o primeiro ano, serão incluídos no estudo apenas os pacientes que tiveram sua operação oncológica anterior na UTI, mas em caso de escassez de pacientes até o final de agosto de 2020, a inclusão dos pacientes que tiveram suas cirurgias iniciais em outras instituições será permitido.

O Comitê de Ética Local e os governadores da TUBITAK terão liberdade para monitorar o progresso do estudo a qualquer momento. O status real do estudo será relatado à TUBITAK para observação e para a continuidade dos desembolsos do subsídio anualmente (duas vezes durante o período do estudo) e após a finalização da análise e publicação dos dados. A análise provisória não será declarada, uma vez que o projeto não foi classificado como de alto risco.