- ICH GCP
- Registre américain des essais cliniques
- Essai clinique NCT05122780
Valeur pronostique de la médecine de précision chez les patients atteints de MINOCA (essai PROMISE). (PROMISE)
Valeur pronostique de la médecine de précision chez les patients atteints d'infarctus du myocarde et d'artères coronaires non obstructives : l'essai PROMISE.
Aperçu de l'étude
Statut
Intervention / Traitement
- Procédure: Angiographie coronarienne
- Test diagnostique: Imagerie OCT
- Procédure: Intervention coronarienne percutanée (ICP) :
- Test diagnostique: Test de provocation à l'acétylcholine
- Test diagnostique: TT-Échocardiographie
- Test diagnostique: Échocardiographie TE/contraste
- Test diagnostique: Résonance magnétique cardiaque
- Test diagnostique: Biomarqueurs circulants
- Médicament: Médicament antiplaquettaire
- Médicament: Statine
- Médicament: Bêta-bloquant
- Médicament: IECA/ARA
- Médicament: BCC
- Médicament: Nitrates
- Médicament: Anticoagulant
Description détaillée
L'étude PROMISE est un essai randomisé multicentrique prospectif de phase IV de supériorité comparant "l'approche de la médecine de précision" à la "norme de soins" pour améliorer le pronostic et/ou la qualité de vie des patients présentant une MINOCA. Les patients seront randomisés 1:1 dans une "approche de médecine de précision" consistant en un bilan diagnostique complet visant à élucider le mécanisme physiopathologique de MINOCA et, par conséquent, une approche pharmacologique adaptée par rapport à la "norme de soins" consistant en un algorithme de diagnostic standard et une thérapie pour l'infarctus du myocarde .
Le but de l'étude est d'évaluer si l'utilisation d'une approche de médecine de précision avec une thérapie spécifique adaptée au mécanisme pathogène sous-jacent améliorera la qualité de vie des patients MINOCA (objectif principal). Les chercheurs visent en outre à étudier partout où une approche de médecine de précision améliorera le pronostic, les coûts liés aux soins de santé, et si un profil différent de biomarqueurs plasmatiques et de microARN peut servir d'outils de diagnostic pour détecter des causes spécifiques de MINOCA et pour évaluer la réponse au traitement ( objectifs secondaires). Enfin, au-delà de son rôle central dans le diagnostic différentiel, les chercheurs émettent l'hypothèse que la résonance magnétique cardiaque (RMC) pourrait fournir une caractérisation cardiaque morphologique et fonctionnelle ainsi qu'une aide à la stratification pronostique (objectif secondaire).
L'étude est un essai multicentrique impliquant 3 centres : IRCCS Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli (promoteur de l'étude), Centro Cardiologico Monzino IRCCS, IRCCS Policlinico San Donato.
Il comprendra 180 patients âgés de plus de 18 ans hospitalisés pour MINOCA randomisés 1:1 dans une "approche de médecine de précision" consistant en un bilan diagnostique complet, une analyse des biomarqueurs circulants et du profil d'expression des microARN et un traitement pharmacologique spécifique à la cause sous-jacente versus une "approche standard" consistant en un bilan diagnostique de routine et un traitement médical standard.
Type d'étude
Inscription (Estimé)
Phase
- Phase 4
Contacts et emplacements
Coordonnées de l'étude
- Nom: Rocco A. Montone, MD, PhD
- Numéro de téléphone: +39-06-30154187
- E-mail: roccoantonio.montone@policlinicogemelli.it
Sauvegarde des contacts de l'étude
- Nom: Alice Bonanni, BSc,PhD
- Numéro de téléphone: +39-06-30154187
- E-mail: alice.bonanni@unicatt.it
Lieux d'étude
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Milan, Italie
- Recrutement
- Centro Cardiologico Monzino
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Contact:
- Nicola Cosentino, MD
- E-mail: Nicola.Cosentino@cardiologicomonzino.it
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Rome, Italie, 00168
- Recrutement
- Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS
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Contact:
- Rocco Montone, MD, PhD
- Numéro de téléphone: +39-0630154187
- E-mail: roccoantonio.montone@policlinicogemelli.it
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San Donato Milanese, Italie, 20097
- Pas encore de recrutement
- IRCCS Policlinico San Donato
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Contact:
- Riccardo Gorla
- Numéro de téléphone: +39-02527741
- E-mail: R.gorla@hotmail.it
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
La description
Critère d'intégration:
- Capacité à donner un consentement éclairé à l'étude
- Âge > 18 ans
Diagnostic MINOCA, défini comme :
- Infarctus aigu du myocarde (basé sur la quatrième définition universelle des critères de l'infarctus du myocarde) :
- Preuve de maladie coronarienne non obstructive à l'angiographie (c'est-à-dire, pas de sténose de l'artère coronaire> 50%) dans n'importe quel vaisseau épicardique majeur.
- Aucun autre diagnostic spécifique pour la présentation clinique (c.-à-d. causes non ischémiques de lésions myocardiques telles que septicémie, embolie pulmonaire et myocardite).
Critère d'exclusion:
- Incapacité ou capacité limitée à donner un consentement éclairé à l'étude
- Âge < 18 ans
- Les femmes enceintes et allaitantes ou les patientes envisageant de devenir enceintes pendant la période d'étude seront exclues. Pour les femmes en âge de procréer, l'utilisation d'une mesure contraceptive très efficace est nécessaire pour être incluse dans l'étude. « Contraceptif hautement efficace » est défini conformément aux recommandations du Groupe de Facilitation des Essais Cliniques comme une mesure contraceptive ayant un taux d'échec inférieur à 1 % par an (https://www.hma.eu/fileadmin/dateien/Human_Medicines/ 01-About_HMA/Working_Groups/CTFG/2020_09_HMA_CTFG_Contraception_guidance_Version_1.1_updated.pdf).
- Diagnostic alternatif pour la présentation clinique (c.-à-d. causes non ischémiques de lésions myocardiques telles que septicémie, embolie pulmonaire, maladie valvulaire, cardiomyopathie hypertrophique et myocardite). Les patients présentant un syndrome de Takotsubo seront également exclus.
- Contre-indication à la CMR avec produit de contraste, par exemple, dysfonctionnement rénal sévère (débit de filtration glomérulaire < 30 mL/min), stimulateur cardiaque ou défibrillateur non compatible avec la CMR.
- Contre-indication aux médicaments administrés : par exemple, antécédents d'hypersensibilité aux médicaments administrés ou à ses excipients, maladie rénale et/ou hépatique importante.
- Les patients avec des comorbidités ayant une espérance de survie <1 an seront exclus.
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Traitement
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Aucun (étiquette ouverte)
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Comparateur actif: "Approche médecine de précision"
Diagnostic complet avec :
Traitement pharmacologique ciblé spécifique à la cause sous-jacente :
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la coronarographie sera réalisée par voie transradiale ou transfémorale à l'aide d'une gaine 6F.
La coronarographie sera réalisée dans les 90 minutes suivant l'admission à l'hôpital chez les patients présentant un sus-décalage persistant du segment ST, et dans les 48 heures chez les patients présentant un sus-décalage du segment ST.
De l'héparine non fractionnée (bolus intraveineux initial ajusté au poids de 60 UI/kg, avec des bolus répétés pour obtenir un temps de coagulation activée de 250 à 300 secondes) a été administrée à tous les patients.
Si signe de rupture de plaque
L'imagerie OCT sera réalisée dans l'artère coupable chez tous les patients randomisés dans "l'approche de la médecine de précision".
Un fil-guide de 0,014 pouce sera placé distalement dans le vaisseau cible et une injection intracoronaire de 200 µg de nitroglycérine sera effectuée.
Les images OCT dans le domaine fréquentiel (FD-OCT) sont acquises par un système disponible dans le commerce (C7 System, LightLab Imaging Inc/ St Jude Medical, Westford, MA) connecté à un cathéter OCT (C7 Dragonfly ; LightLab Imaging Inc/ St Jude Medical, Westford , MA), qui a été avancé à la lésion coupable.
La course FD-OCT sera effectuée à l'aide du dispositif de retrait automatisé intégré à 20 mm/s.
Lors de l'acquisition d'images, le flux sanguin coronaire sera remplacé par un rinçage continu du produit de contraste directement à partir du cathéter guide à un débit de 4 ml/s avec un injecteur de puissance afin de créer un environnement pratiquement sans sang.
L'ICP avec implantation de stent sera envisagée dans certains cas présentant des signes de rupture de plaque
L'ACh sera administré de manière progressive dans l'artère coronaire gauche (LCA) (20-200 μg) ou dans l'artère coronaire droite (RCA) (20-50 μg) sur une période de 3 min avec un intervalle de 2-3 min entre les injections.
Une coronarographie sera réalisée 1 min après chaque injection de ces agents et/ou lorsque des douleurs thoraciques et/ou des déplacements ischémiques de l'ECG ont été observés.
La décision de tester avec test de provocation LCA ou RCA en premier lieu sera laissée à l'appréciation des médecins ; LCA et RCA seront testés si le premier test était négatif.
Les réponses angiographiques lors du test de provocation seront évaluées dans plusieurs vues orthogonales afin de détecter le rétrécissement le plus sévère et/ou analysées à l'aide d'une angiographie coronarienne quantitative informatisée (QCA-CMS, Version 6.0, Medis-Software, Leiden, Pays-Bas).
TT-Echo sera utilisé pour calculer les dimensions ventriculaires et auriculaires gauche et droite, la fonction systolique ventriculaire gauche et droite, les spectres Doppler du flux de transmission, les spectres Doppler du tissu annulaire de la valve mitrale et tricuspide, le temps d'éjection et le volume d'éjection systolique, la veine cave inférieure, l'aorte et le poumon diamètres artériels et spectres Doppler, selon les recommandations de l'American Society of Echocardiography.
Chez les patients présentant des signes angiographiques ou une suspicion de microembolisation distale, TE-Echo consistant en une sonde échocardiographique insérée dans l'œsophage sera utilisé pour détecter une source cardioembolique cachée (c.
thrombus auriculaire gauche); en cas de suspicion de source ventriculaire gauche de cardioembolie, une échocardiographie de contraste consistant en une solution de 0,3 ml de SONOVUE sera utilisée.
La RMC sera effectuée pendant le séjour à l'hôpital sur un système 1,5 T équipé d'une bobine cardiaque à 32 canaux.
Les patients ont subi une RMC conventionnelle, y compris ciné, pondérée en T2, perfusion de premier passage et amélioration conventionnelle au gadolinium tardif en apnée (LGE).
Prélèvement sanguin pour les biomarqueurs circulants et le profil d'expression des miARN au moment ou dans les 12 heures suivant l'angiographie coronarienne.
Les prélèvements sanguins seront traités et analysés dans le laboratoire de recherche du Département des sciences cardiovasculaires.
Les aliquotes biologiques seront conservées à XBiogem Biobank à la Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Rome (voir section 33).
acide acétylsalicylique (dose de charge 250 mg par voie intraveineuse suivie de 75 mg par voie orale) + inhibiteur du récepteur P2Y12 (c.-à-d.
Clopidogrel, dose de charge de 300 ou 600 mg par voie orale, suivie de 75 mg par voie orale par jour).
c'est-à-dire l'atorvastatine ; dosages titrés sur les caractéristiques cliniques du patient
c'est-à-dire le bisoprolol ; dosages titrés sur la tension artérielle, l'ECG, la fréquence cardiaque
c'est-à-dire le ramipril ; dosages titrés sur la tension artérielle, l'ECG, la fréquence cardiaque
c'est-à-dire le diltiazem ; dosages titrés sur la tension artérielle, l'ECG, la fréquence cardiaque
c'est-à-dire la nitroglycérine ; dosages titrés sur la tension artérielle, l'ECG, la fréquence cardiaque
c'est-à-dire la warfarine ; la sélection de l'agent anticoagulant sera basée sur le scénario clinique, les contre-indications, etc.
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Autre: "Approche standard"
Bilan diagnostique de routine avec :
Traitement médical standard avec :
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la coronarographie sera réalisée par voie transradiale ou transfémorale à l'aide d'une gaine 6F.
La coronarographie sera réalisée dans les 90 minutes suivant l'admission à l'hôpital chez les patients présentant un sus-décalage persistant du segment ST, et dans les 48 heures chez les patients présentant un sus-décalage du segment ST.
De l'héparine non fractionnée (bolus intraveineux initial ajusté au poids de 60 UI/kg, avec des bolus répétés pour obtenir un temps de coagulation activée de 250 à 300 secondes) a été administrée à tous les patients.
Si signe de rupture de plaque
TT-Echo sera utilisé pour calculer les dimensions ventriculaires et auriculaires gauche et droite, la fonction systolique ventriculaire gauche et droite, les spectres Doppler du flux de transmission, les spectres Doppler du tissu annulaire de la valve mitrale et tricuspide, le temps d'éjection et le volume d'éjection systolique, la veine cave inférieure, l'aorte et le poumon diamètres artériels et spectres Doppler, selon les recommandations de l'American Society of Echocardiography.
La RMC sera effectuée pendant le séjour à l'hôpital sur un système 1,5 T équipé d'une bobine cardiaque à 32 canaux.
Les patients ont subi une RMC conventionnelle, y compris ciné, pondérée en T2, perfusion de premier passage et amélioration conventionnelle au gadolinium tardif en apnée (LGE).
acide acétylsalicylique (dose de charge 250 mg par voie intraveineuse suivie de 75 mg par voie orale) + inhibiteur du récepteur P2Y12 (c.-à-d.
Clopidogrel, dose de charge de 300 ou 600 mg par voie orale, suivie de 75 mg par voie orale par jour).
c'est-à-dire l'atorvastatine ; dosages titrés sur les caractéristiques cliniques du patient
c'est-à-dire le bisoprolol ; dosages titrés sur la tension artérielle, l'ECG, la fréquence cardiaque
c'est-à-dire le ramipril ; dosages titrés sur la tension artérielle, l'ECG, la fréquence cardiaque
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Statut d'angine
Délai: Suivi à 1 an
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L'état de l'angine sera évalué à l'aide de l'"échelle de stabilité de l'angine" à un seul élément et de l'"échelle de fréquence de l'angine" à deux éléments du Seattle Angina Questionnaire (SAQ). Les scores sont calculés en additionnant les éléments d'une dimension et en les transformant sur une échelle de 0 à 100, où 0 est le pire et 100 le meilleur niveau de santé possible. * Afin de réduire le risque de biais de détection et de performance, une équipe de 2 cardiologues aveugles à l'attribution des groupes et appartenant à une unité de cardiologie externe soumettra et collationnera les questionnaires des participants à l'étude. |
Suivi à 1 an
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Questionnaire sur l'angine de Eattle (SAQ)
Délai: Suivi à 1 an
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La qualité de vie sera évaluée à l'aide de l'échelle de neuf éléments de « l'échelle des limitations physiques », de « l'échelle de satisfaction du traitement » à trois éléments et de « l'échelle de perception de la maladie » à deux éléments du Seattle Angina Questionnaire (SAQ). Les scores sont calculés en additionnant les éléments d'une dimension et en les transformant sur une échelle de 0 à 100, où 0 est le pire niveau de santé et 100 le meilleur possible. * Pour réduire le risque de biais de détection et de performance, une équipe de 2 cardiologues aveugles à la répartition des groupes et appartenant à une unité de cardiologie externe soumettra et rassemblera les questionnaires des participants à l'étude. |
Suivi à 1 an
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Taux d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs
Délai: Suivi à 1 an
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Les taux d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE ; mortalité toutes causes confondues ; réhospitalisation pour infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou insuffisance cardiaque ; coronarographie répétée) seront évalués à un an de suivi chez les patients MINOCA.
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Suivi à 1 an
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Coûts primaires liés aux soins de santé
Délai: Suivi à 1 an
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Les coûts liés aux soins de santé primaires seront évalués en tant que coûts moyens (y compris les procédures, les tests, les médicaments).
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Suivi à 1 an
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Coûts secondaires liés aux soins de santé
Délai: Suivi à 1 an
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Les coûts secondaires liés aux soins de santé seront évalués en tant qu'année de vie moyenne ajustée sur la qualité (QALY) gagnée.
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Suivi à 1 an
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Coûts secondaires liés aux soins de santé
Délai: Suivi à 1 an
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Les coûts secondaires liés aux soins de santé seront évalués comme le rapport coût-efficacité différentiel (ICER) exprimé en coût par QALY.
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Suivi à 1 an
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Capacité de différents biomarqueurs circulants comme biomarqueur diagnostique et outil de stratification pour des causes spécifiques de MINOCA.
Délai: pendant l'hospitalisation index (au moment ou dans les 12 heures suivant la coronarographie)
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Mesure des biomarqueurs circulants cardiaques : -miARN (miR-16, miR-26a, miR-145, miR-222, miR-155-5p, miR-483-5p, miR-45) : pour mesurer la réaction en chaîne par polymérase de la transcriptase inverse des miARN (RT-PCR) être employé et les résultats seront exprimés en expression relative (méthode 2-ΔΔCT). |
pendant l'hospitalisation index (au moment ou dans les 12 heures suivant la coronarographie)
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Capacité de différents biomarqueurs circulants comme biomarqueur diagnostique et outil de stratification pour des causes spécifiques de MINOCA.
Délai: pendant l'hospitalisation index (au moment ou dans les 12 heures suivant la coronarographie)
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Mesure des biomarqueurs circulants cardiaques : -Endothéline 1 : Elle sera évaluée par dosage immunologique ELISA et les résultats seront exprimés en Picogrammes par millilitre (pg/mL). |
pendant l'hospitalisation index (au moment ou dans les 12 heures suivant la coronarographie)
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Capacité de différents biomarqueurs circulants comme biomarqueur diagnostique et outil de stratification pour des causes spécifiques de MINOCA.
Délai: pendant l'hospitalisation index (au moment ou dans les 12 heures suivant la coronarographie)
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Mesure des biomarqueurs circulants cardiaques : -Neuropeptide Y : Il sera évalué par dosage immunologique ELISA et les résultats seront exprimés en Picogrammes par millilitre (pg/mL). |
pendant l'hospitalisation index (au moment ou dans les 12 heures suivant la coronarographie)
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Capacité de différents biomarqueurs circulants comme biomarqueur diagnostique et outil de stratification pour des causes spécifiques de MINOCA.
Délai: pendant l'hospitalisation index (au moment ou dans les 12 heures suivant la coronarographie)
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Mesure des biomarqueurs circulants cardiaques : -Ligand CD40 soluble : Il sera évalué par dosage immunologique ELISA et les résultats seront exprimés en Picogrammes par millilitre (pg/mL). |
pendant l'hospitalisation index (au moment ou dans les 12 heures suivant la coronarographie)
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Capacité du CMR à évaluer différents mécanismes de MINOCA et leur valeur pronostique à travers la caractérisation cardiaque morphologique et fonctionnelle.
Délai: du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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La caractérisation cardiaque morphologique sera appréciée par la mesure des volumes des ventricules gauche et droit (en ml ou ml/m2).
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du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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Capacité du CMR à évaluer différents mécanismes de MINOCA et leur valeur pronostique à travers la caractérisation cardiaque morphologique et fonctionnelle.
Délai: du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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La caractérisation cardiaque morphologique sera évaluée par la mesure de la présence d'œdème myocardique à l'aide de séquences pondérées en T2 et d'un modèle d'évaluation de la segmentation cardiaque à 17 segments.
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du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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Capacité du CMR à évaluer différents mécanismes de MINOCA et leur valeur pronostique à travers la caractérisation cardiaque morphologique et fonctionnelle.
Délai: du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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La caractérisation cardiaque morphologique sera évaluée par la mesure de la présence d'un défaut de perfusion à l'aide de séquences de perfusion de premier passage et d'un modèle d'évaluation à 17 segments de la segmentation cardiaque.
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du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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Capacité du CMR à évaluer différents mécanismes de MINOCA et leur valeur pronostique à travers la caractérisation cardiaque morphologique et fonctionnelle.
Délai: du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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La caractérisation cardiaque morphologique sera évaluée par la mesure de la présence de fibrose à l'aide de séquences tardives de rehaussement au gadolinium et d'un modèle d'évaluation de la segmentation cardiaque à 17 segments (estimé en LGE % du segment cardiaque impliqué).
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du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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Capacité du CMR à évaluer différents mécanismes de MINOCA et leur valeur pronostique à travers la caractérisation cardiaque morphologique et fonctionnelle.
Délai: du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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La caractérisation cardiaque morphologique sera évaluée par la mesure de la présence de la taille de l'infarctus du myocarde (estimée en grammes ou en % de la masse myocardique ventriculaire gauche).
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du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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Capacité du CMR à évaluer différents mécanismes de MINOCA et leur valeur pronostique à travers la caractérisation cardiaque morphologique et fonctionnelle.
Délai: du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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La caractérisation cardiaque fonctionnelle sera évaluée par la mesure de la fraction d'éjection des ventricules droit et gauche (estimée en %).
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du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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Capacité du CMR à évaluer différents mécanismes de MINOCA et leur valeur pronostique à travers la caractérisation cardiaque morphologique et fonctionnelle.
Délai: du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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La caractérisation cardiaque fonctionnelle sera évaluée par la mesure des anomalies cinétiques régionales à l'aide d'un modèle d'évaluation à 17 segments de la segmentation cardiaque.
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du jour 3 au jour 7 à partir de l'événement coronarien aigu
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Collaborateurs et enquêteurs
Les enquêteurs
- Chercheur principal: Nicola Cosentino, MD, Centro Cardiologico Monzino
- Chercheur principal: Riccardo Gorla, MD, IRCCS Policlinico S. Donato
Publications et liens utiles
Publications générales
- Ford TJ, Stanley B, Good R, Rocchiccioli P, McEntegart M, Watkins S, Eteiba H, Shaukat A, Lindsay M, Robertson K, Hood S, McGeoch R, McDade R, Yii E, Sidik N, McCartney P, Corcoran D, Collison D, Rush C, McConnachie A, Touyz RM, Oldroyd KG, Berry C. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 11;72(23 Pt A):2841-2855. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.006. Epub 2018 Sep 25.
- Ford TJ, Stanley B, Sidik N, Good R, Rocchiccioli P, McEntegart M, Watkins S, Eteiba H, Shaukat A, Lindsay M, Robertson K, Hood S, McGeoch R, McDade R, Yii E, McCartney P, Corcoran D, Collison D, Rush C, Sattar N, McConnachie A, Touyz RM, Oldroyd KG, Berry C. 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC Cardiovasc Interv. 2020 Jan 13;13(1):33-45. doi: 10.1016/j.jcin.2019.11.001. Epub 2019 Nov 11.
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- Safdar B, Spatz ES, Dreyer RP, Beltrame JF, Lichtman JH, Spertus JA, Reynolds HR, Geda M, Bueno H, Dziura JD, Krumholz HM, D'Onofrio G. Presentation, Clinical Profile, and Prognosis of Young Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): Results From the VIRGO Study. J Am Heart Assoc. 2018 Jun 28;7(13):e009174. doi: 10.1161/JAHA.118.009174.
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