L'innocuité et les avantages cliniques à long terme de PCSK9i chez les patients STEMI

L'étude est une étude ouverte, prospective, randomisée et initiée par l'investigateur. Les patients seront éligibles pour participer à l'essai s'ils ont entre 18 et 70 ans. Tous les patients présentant un STEMI seront dépistés pour l'essai, les patients dont les taux de LDL-C sont supérieurs aux cibles recommandées par les lignes directrices malgré un traitement antérieur par statine de haute intensité (sous traitement par statine avant l'admission à l'hôpital), ou lorsque le LDL-C n'est pas projeté pour diminuer en dessous des cibles recommandées s'ils sont nouvellement initiés à un traitement par statines de haute intensité, seront pris en compte pour l'étude.

Procédures et interventions d'étude.

1. Patients hospitalisés pour un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST [STEMI] avec apparition des symptômes
2. Le patient recevra les soins standard conformément aux directives HH en termes d'angiographie coronarienne, de traitement standard de statine, de double antiplaquettaire, de B-bloquants et d'ECA.
3. Ces patients seront sélectionnés pour leur aptitude à participer à l'étude
4. Les patients seront considérés pour l'inscription s'ils sont hémodynamiquement stables et ont eu une lésion PPCI réussie à De-novo dans une artère liée à l'infarctus (PAS de thrombose de stent - ceux-ci seront exclus de l'étude, également l'occlusion aiguë des greffes cardiaques sera également exclus de l'étude).

5. Le LDL-C sera évalué immédiatement après l'angiographie : le patient sera éligible pour l'essai si le taux de LDL-C lors du test sanguin de dépistage est l'un des suivants :

   > 1,8 mmol/l si les patients sont sous traitement stable (inchangé pendant > 4 semaines avant le dépistage) avec une statine de haute intensité.

   2,3 mmol/l chez les patients précédemment traités par une statine d'intensité faible ou modérée. 3,2 mmol/l chez les patients non traités par statine.

6. Les patients éligibles seront assignés au hasard selon un ratio 1:1 à l'un des deux groupes : le groupe témoin ou le groupe d'intervention.
7. Le groupe de contrôle recevra la norme, les lignes directrices dirigées par un traitement médical optimal.
8. Le groupe interventionnel recevra Evolocumab 140 mg toutes les 2 semaines en plus du traitement médical optimal standard, dirigé par les lignes directrices.
9. Le traitement médical optimal comprendra une statine de haute intensité (soit atorvastatine 40-80 mg/jour, soit rosuvastatine 20-40 mg/jour tout au long de l'étude) ou une statine maximale tolérée (dans les deux groupes, la dose de statine peut être augmentée ou diminuée selon le pratique clinique courante).
10. Le médicament à l'étude sera administré au départ le plus tôt possible, mais dans les 24 heures suivant l'hospitalisation. Dans notre institut, les patients admis avec STEMI recevront une intervention percutanée primaire par défaut. Le temps moyen de porte à montgolfière est d'environ 50 minutes (données départementales). La randomisation et l'administration du médicament ne sont pas possibles dans un délai aussi court. De plus, la randomisation et l'administration du médicament avant l'angiographie peuvent entraîner un retard dans l'administration du traitement standard, ce qui n'est pas dans le meilleur intérêt du patient.
11. La randomisation sera effectuée immédiatement après l'angiographie et visera l'administration du médicament dans les 24 heures suivant l'admission.
12. Des échantillons de sang seront obtenus au départ pour l'évaluation des lipides à jeun et des marqueurs inflammatoires.
13. Tous les patients recrutés pour l'essai recevront un traitement médical pour le SCA conformément aux directives de l'hôpital Heart et internationales. Les patients qui seront pris en compte pour l'essai doivent avoir subi une angiographie coronarienne et une revascularisation (intervention coronarienne percutanée) conformément aux directives de l'hôpital.
14. Les patients non aptes ou rejetés pour la revascularisation avec ICP ou les patients qui auront besoin d'un pontage aortocoronarien [PAC]) seront exclus de cette étude.
15. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les patients.
16. L'équipe de recherche peut demander une injection supervisée lorsqu'elle soupçonne une non-conformité.

Informations et investigation qui seront recueillies auprès du patient :

1. Le patient subira un test sanguin : le bilan lipidique, la fonction hépatique et la CRP seront effectués à 0, 1, 2, 6 et 12, 18 et 24 mois.
2. Mesure de l'épaississement intimal carotidien : à 0, 6, 12, 24 mois
3. Échocardiogramme : 1,6,12,24 mois
4. Examen OPD pour évaluation clinique : effet secondaire des médicaments, douleur thoracique, hospitalisation ou ICP non planifiée à 1, 2, 3, 6, 12, 18, 24 mois.

Randomisation:

Les participants seront assignés au hasard en utilisant une conception de blocs permutés avec un générateur de nombres aléatoires par ordinateur, la taille du bloc est fixe (8 par bloc) avec une allocation aléatoire dans le bloc au groupe témoin ou au groupe interventionnel. des patients (4 pour chaque groupe, la répartition des patients dans le bloc est attribuée au hasard). Une fois que le patient a donné son consentement pour être inclus dans l'essai, il est ensuite randomisé de manière irréversible en ouvrant la prochaine enveloppe scellée, dans le bloc en cours, contenant son affectation.

La production d'ensembles générés par ordinateur d'allocations aléatoires sera effectuée par une unité de soutien à la recherche (qui n'effectuera pas de collecte de données) avant le début de l'étude.

Calcul de la taille de l'échantillon :

Notre étude est conçue comme un essai de supériorité alimenté par le critère d'évaluation principal. Le cholestérol LDL-D moyen des patients admis avec un SCA-STEMI au Heart Hospital était de 3,4 mmol sur la base du calcul du LDL-C moyen de 150 patients avec un SCA-STEMI au cours des 6 derniers mois (données du département).

Sur la base de l'étude EVOPACS ci-dessus, le traitement par statine seule réduira le LDL-C de 35 % (1,19 mmol), tandis que l'association Evolocumab + statine réduira le LDL-C de 77 % (2,61 mmol). Les attentes concernant les essais de réduction du cholestérol ont été fixées par les collaborateurs des Cholesterol Treatment Trialists, qui ont rapporté en 2005 que pour chaque réduction de 1 mmol/L (38,6 mg/dL) du LDL-C, les événements cardiovasculaires étaient réduits de 22 % en moyenne. Sur cette base, la réduction attendue des événements cardiovasculaires est de 26 % avec un traitement par statine seul et de 57 % avec Evolocumab + statine. En supposant que 1 000 cas d'ACS-STEMI se présentent à notre service d'urgence chaque année, et un taux d'événements de 17 à 33 % de patients post-STEMI pour ceux qui prennent des statines d'intensité modérée à élevée à un an, une puissance de 90 % et un niveau de signification de 5 %, la taille de l'échantillon était de 144 pour chaque bras. En tenant compte de la nature du pays à fort taux de déplacement et d'abandon, un taux d'abandon de 20 % a été ajouté à la taille de l'échantillon, la taille finale de l'échantillon pour cet essai a été arrondie à 350 patients (elle était initialement de 346).