TBI/Grippe/Bu/Mel associés à l'UCBT secondaire chez les patients atteints d'hémopathies malignes qui ont rechuté après Allo-HSCT

La greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques (allo-HSCT) est un traitement efficace contre les hémopathies malignes, et la rechute post-transplantation est la principale cause de décès. La stratégie de traitement optimale en cas de rechute de leucémie après allo-HSCT n'est toujours pas claire et les options de traitement pour ces patients en rechute sont limitées. Ils comprennent principalement la chimiothérapie, la thérapie ciblée, la perfusion de lymphocytes d'un donneur, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires, la thérapie par cellules T du récepteur d'antigène chimérique (CAR-T), les anticorps bispécifiques et la transplantation de cellules souches hématopoïétiques secondaires [1-3]. Bien que de nombreux facteurs puissent contribuer à la rechute post-greffe, tels que l'insensibilité des cellules leucémiques au régime de conditionnement, dans la plupart des cas, les cellules leucémiques échappent à la surveillance immunitaire des cellules T du donneur, conduisant à une « évasion immunitaire ». La source des lymphocytes T est l’un des principaux facteurs déterminants de l’effet du greffon contre la leucémie (GVL) après allo-HSCT. Par conséquent, tous les mécanismes typiques d’échappement immunitaire et d’immunité tumorale en rechute après allo-HSCT élimineront à terme l’interaction entre les cellules T et les tumeurs [4,5]. Cela peut être dû aux mécanismes de perte de HLA spécifique au patient lors d'une double rechute : les lymphocytes T cytotoxiques (CTL) réduisent l'effet GVL de l'immunité allogénique via un HLA non restreint au CMH ; Une perte importante du locus HLA réduit la présentation de l'antigène leucémique et ne peut pas induire la production de CTL, conduisant directement à une fuite immunitaire.

Chez les patients traditionnels en rechute, seulement 10 à 32 % des patients atteints de leucémie myéloïde aiguë (LAM) peuvent à nouveau obtenir une rémission grâce au traitement, et le pronostic est pire chez les patients atteints de leucémie lymphoïde aiguë (LAL), avec une survie médiane d'environ 10 mois [8, 9]. Yaara Yerushalmi et al. mené une analyse rétrospective de 407 patients présentant une rechute post-transplantation, parmi lesquels 62 patients ont subi une HSCT secondaire. Le taux de survie globale (SG) à 5 ans dans le groupe de transplantation secondaire atteignait 25 %, alors qu'il n'était que de 7 % dans le groupe de transplantation non secondaire de 345 patients [10]. La HSCT secondaire améliore le pronostic de ces patients.

UCB contient d'abondantes cellules souches hématopoïétiques, des cellules progénitrices endothéliales, des cellules souches mésenchymateuses et d'autres types de cellules souches/progénitrices, ainsi que des cellules immunitaires telles que les cellules tueuses naturelles et les cellules Treg. Ces cellules souches/progénitrices ont une forte capacité d'auto-renouvellement et de prolifération, une faible immunogénicité et pourraient sécréter divers facteurs de croissance hématopoïétiques qui agissent sur les cellules myéloïdes, les granulocytes, etc., facilitant la reconstruction et la récupération hématopoïétiques. Ils comprennent le facteur de croissance plaquettaire, l’érythropoïétine, le facteur de cellules souches et diverses interleukines. La teneur en diverses cytokines telles que le facteur de cellules souches, l'IL-6 et l'IL-11 dans l'UCB est beaucoup plus élevée que celle du sang périphérique [12]. Le mécanisme potentiel de l’UCB dans le traitement des maladies hématologiques résulte en grande partie de l’interaction entre divers facteurs de croissance, les cellules souches/progénitrices et l’organisme [13].

L'équipe dirigée par le professeur Sun Zimin de l'hôpital provincial d'Anhui a été la première à utiliser l'UCBT pour traiter les patients atteints de LMA. Ils ont constaté que l’incidence de la GVHD et des rechutes chez les patients diminuait de manière significative, tandis que le taux de survie des patients sans GVHD ni rechute s’améliorait de manière significative, améliorant considérablement la SG des patients. L'UCBT a également été largement appliquée dans d'autres maladies malignes telles que la LAL, le lymphome malin et le myélome multiple (MM) [15]. En 2017, un patient adulte atteint de LAM a été traité avec succès par UCBT à l'hôpital central de Wuhan et a pu reprendre une vie normale. En 2020, un patient de 14 ans atteint de néoplasmes myéloprolifératifs a été traité par UCBT à l'hôpital central de Tai'an. Le patient a eu une légère réaction de rejet après la transplantation, mais il s’est bien rétabli et a finalement pu sortir de l’hôpital en toute sécurité. Depuis avril 2021, le septième hôpital de Zhongshan a traité avec succès 10 cas d'UCBT, y compris des patients présentant un poids corporel élevé (85 kg), des anticorps réactifs (PRA) hautement positifs ou une deuxième transplantation. Le taux de réponse global est de 100 %, la durée de survie sans maladie la plus longue étant de 2 ans, avec un seul cas de GVHD sévère, pas de TRM ou de rechute. Par conséquent, l’UCBT a un énorme potentiel dans la deuxième HSCT.

Le régime de conditionnement est un maillon clé de la transplantation, et un régime de conditionnement à intensité réduite (RIC) a amélioré la tolérance à la seconde transplantation chez les patients en raison de sa toxicité relativement faible. Que ce soit après une transplantation autologue ou une allo-HSCT, il a été prouvé dans de nombreuses études qu'un régime de conditionnement à intensité réduite réduisait la mortalité sans rechute et le taux de rechute lors d'une deuxième transplantation (RIC2 HSCT) [16,17]. Une étude rétrospective menée par EBMT a inclus 234 patients ayant subi un régime RIC pour une deuxième transplantation, avec un taux de mortalité sans rechute à 2 ans de 22,4 % et un taux de rechute de 63,9 % [18].