Egyidejű kemosugárzás kontra műtét adjuváns terápiával előrehaladott gégerákban

A TL + PORT hagyományosan az arany standard az ALHC kezelésében. Ez azonban tartós tracheostomiát és lehetséges beszédveszteséget eredményez. Részleges gégeeltávolítás és TL esetén is többféle hangrehabilitációs lehetőség kínálkozik, de mindezen eljárások sikere igen változó. Az 1980-as években számos szerző számolt be az LP érdekes lehetőségéről az ICT-vel. Az első randomizált vizsgálat (RCT) a VA-csoportból származott, akik a betegeket 2 ICT + RT Vs műtét + PORT ciklusra randomizálták. Azok a betegek, akiknél a PR-nél több volt, 3. ciklust kaptak, amelyet definitív RT követett. Az ICT karon több lokális recidíva és kevesebb távoli áttét volt. A 166 ICT-beteg közel 1/3-ának volt szüksége TL-re, végső LP-vel a túlélő betegek 66%-ánál. Ezek az eredmények bebizonyították, hogy az ICT és a definitív RT hatékony lehet LP-ben anélkül, hogy veszélyeztetné az általános túlélést. Az Európai Rákkutatási és Kezelési Szervezet (EORTC) tanulmánya véletlenszerűen kiválasztott hypopharynx rákos betegeket azonnali műtétre (1. kar) vagy ICT-vel. A 2 vagy 3 CT ciklus után CR-ben szenvedő betegeket ezután RT-vel kezelték. A lokoregionális hibák megközelítőleg azonos gyakorisággal fordultak elő mindkét karon, de kevesebb volt a távoli meghibásodás az ICT karon. A medián túlélést mindkét karban hasonlónak találták, az ICT-karon 35%-os LPR-rel. Ez a tanulmány megmutatta az LP megvalósíthatóságát a hypopharynx rákos betegeknél. Az MSKCC15 egy kisebb vizsgálata 52%-os LPR-ről, egy másik európai RCT pedig gyengébb túlélésről számolt be a CT-karon, csak 20%-os LPR-rel. Az utóbbi vizsgálatban kevesebb beteg vett részt, és a randomizált csoportokban egyensúlyhiány alakult ki (5 IV. stádiumú betegből 4-et randomizáltak a CT-karba), ami ronthatta az eredményt. A 3 RCT-t (az MSKCC vizsgálat kivételével) a MACH-NC állította össze, hogy olyan metaanalízist kapjon, amely hasonló betegségmentes túlélést mutatott, és nem szignifikáns tendenciát mutatott a 6%-os túlélésre az egyesített sebészeti karon, amit az összevont 58%-os LPR ellensúlyozott. CT kar. A VA-vizsgálat részeként végzett életminőség-mérések azt mutatták, hogy az LP jobb beszédet, jó kommunikációs készségeket, kisebb fájdalmat és depressziót kínál a műtéthez képest.

Az RTOG három karú vizsgálatában (91-11) a laryngectomia incidenciája 28% volt az indukciós (ICT) kemoterápiás karon, 16% az egyidejűleg kezelt karon és 31% a csak sugárkezelést (RT) kezelt karon. A TL-t követően a súlyos és kisebb szövődmények gyakorisága 52% és 59% között mozgott, és nem különbözött szignifikánsan a 3 karon. A fisztula a legalacsonyabb az egyedüli RT-karon (15%), és a legmagasabb a kísérő karon (30%). Hasonló tapasztalatokról számoltak be az MSKCC-ből, amikor 39%-ban fordult elő fisztula, ami elhúzódó kórházi kezelést eredményezett. A nem kezelt betegek műtéti szövődményeinek arányához képest a sikertelen LP protokollt követő szövődmények aránya szignifikánsan magasabb. A magasabb morbiditás ellenére a helyi-regionális kontroll kiváló ennek a betegcsoportnak a számára. Az RTOG-vizsgálatban az SS-t követő helyi-regionális kontroll 74% volt a CT-karokon és 90% a csak RT-karon. A 24. hónapban a teljes túlélés minden karban egyenlő volt.

Vitatható a kemoterápia kiegészítésének szükségessége a sugárterápia mellett. A MACH-NC 4%-os javulást jelentett a teljes túlélésben 2 és 5 év után CT-vel. Tehát 400 beteg halálának elkerülése érdekében 5 év alatt 10 000 beteget kellene CT-n átesni. O'Sullivan kérdőíves vizsgálatában a betegség mértékén kívül a kezelési javaslatot befolyásoló másik jelentős változó az orvosok szakterülete és a gyakorlati területük volt. A legtöbb LP protokollt gyakran fokozott toxicitás kíséri, és általában jó teljesítőképességű betegeknél érik el, ellentétben a fej-nyaki rákos betegek többségével. A VA-vizsgálatban a betegek 77%-ának a Karnofsky-teljesítmény pontszáma (KPS) több mint 80, az RTOG 91-11 vizsgálatban pedig a betegek 2/3-ának volt KPS 90 vagy több. Az RTOG vizsgálatban a nyálkahártya toxicitás az egyidejű CT+RT karon kétszer akkora volt, mint a másik két karon. Magas fokú toxikus hatások gyakrabban fordultak elő, ha CT-t adtak az RT-hez, de nem volt szignifikáns különbség a toxikus hatások arányában a párhuzamosan kezelt és az ICT-karok között. A kezelés módosítása, a kezelés megszakítása és a kórházi kezelések gyakorisága magasabb (összehasonlítva az önmagában alkalmazott RT-vel), ha a CT-t egyidejűleg vagy megváltozott frakcionáció során alkalmazzák olyan szövődmények miatt, mint a nyálkahártyagyulladás, dysphagia, fájdalom, hámlás stb. A nem sebészeti beavatkozásoknak tulajdonítható közvetett költségek, mint például a gyakori drága képalkotások, a kezelés időtartama, a gyógyulás időtartama, a kemoterápiás gyógyszerek költsége, a megnövekedett szupportív kezelési igény, a szigorú utánkövetés és a mentőműtét (a betegek egyharmadánál-félénél) több lehet, mint a radikális műtét költségei. A konzervatívan kezelt beteg gondos monitorozása kötelező a kudarcok korai megmentésének lehetővé tétele érdekében (a VA-vizsgálatban az indukciós CT-karban több lokális recidíva fordult elő, és csak a betegek 2%-a veszett el a követés miatt). Tekintettel a fej-nyaki daganatos betegek fogyatékosságára és rossz együttműködési képességére, az ilyen szigorú követés nehéznek tűnik (a VA-vizsgálatban a betegeket havonta követték nyomon az első évben).

A betegek közel 40-60%-a kudarcot vall az LPP-n, és ennek a kudarcnak az előrejelzése megkíméli ezeket a betegeket a szükségtelen kemosugárzástól és annak toxicitásától, a visszatérő betegségek traumáitól és a mentőműtét szövődményeitől. Úgy találták, hogy a p53 gén mutációja szabályozza a sejtproliferációt és a kemoszenzitivitást. Az LP szignifikánsan magasabb azoknak a betegeknek a csoportjában, akiknél a tumorok túlzottan expresszálták a p53-at, de nem jósolja a túlélést. A VA-tanulmányba beágyazott retrospektív vizsgálat arról számolt be, hogy a T-stádium, a p53 túlzott expressziója és az emelkedett proliferáló sejtmagantigén index független előrejelzője a sikeres LP-nek. Az RT sikere az összes klonogén sejt elpusztításától függ, amelyek lineárisan nőnek a tumor térfogatával (TV). A léziókat T3 vagy T4 kategóriába sorolják, annak ellenére, hogy a TV-ben nagy eltérések mutatkoznak, ha mindegyiknél volumetrikus elemzést végeznénk. A TV az RT kimenetelének egyik legpontosabb és legrelevánsabb előrejelzője. Ez az inverz összefüggés a CT-re és RT-re is káros centrális tumornekrózis miatti hipoxiával magyarázható. A porcinvázió, a lágyszövetek kiterjedése, térfogata, kiterjedt csomóponti érintettség, pre-epiglottikus térinvázió, paraglotticus térinvázió és arytenoid infiltráció néhány olyan radiológiai paraméter, amely előre jelezheti az RT rossz kimenetelét.

A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy az adjuváns egyidejű kemosugárzás a magas kockázatú daganatok kezelésének kialakulóban lévő standardja szerint 11%-os 5 éves progressziómentes túlélési előnyt biztosít előrehaladott III-as és IV-es stádiumú daganatok, vagy akár korai stádiumú daganatok esetén extranodális terjedéssel, pozitív reszekciós szélekkel, perineurális érintettséggel. vagy vaszkuláris embolizáció. Az RTOG egy hasonló vizsgálata becslések szerint 10%-os javulást mutatott a kétéves lokoregionális kontrollban a többszörös nyirokcsomó érintettséggel, extranodális terjedéssel és pozitív reszekciós határokkal járó, nagy kockázatú daganatok esetében.

Összefoglalva, a CT+RT előnyei a kemoterápia által kiváltott sejtciklus-újraeloszlás általi lehetséges sugárérzékenység, a sugárrezisztencia leküzdése az RT területén, a sejtek különböző szubpopulációinak megcélzása, ami a távoli metasztázisok nagyobb pusztulásához, csökkenéséhez vagy késleltetéséhez vezet. Hátránya a megnövekedett költségek, a fokozott toxicitás és a jó interdiszciplináris integráció igénye. Amit értékelni kell, az az a tény, hogy a CT+RT-t soha nem értékelték a TL + PORT standard kezeléséhez képest. Bár a jelentések szerint az életminőség javult a gége megőrzése után, a beszédrehabilitáció folyamatosan javult az elmúlt évtizedben. Úgy tűnik, megérett az idő arra, hogy összehasonlítsuk az LP-t a CT+RT-vel a TL+PORT-val és a beszédrehabilitációt lokoregionális kontrollal és az életminőséggel mint végponttal.

RÉSZLETES TANULMÁNYTERV:

A vizsgálat típusa: Prospektív, randomizált, kontrollos vizsgálat 900 beteg bevonásával (450 beteg mindegyik karon). A 392 eseményre számolt kísérleti méret az alapvonal túlélése várhatóan 42%-kal 10%-kal javult (alfa hiba 0,05 és hatvány 80).

RANDOMIZÁLÁS

1. kar: Sugárterápia+ CDDP

2. kar: Műtét + Műtét utáni RT (+ CDDP magas kockázatú esetekben)

1. és 2. kar: 100 mg/m2 ciszplatin (CDDP) 20-30 perc alatt az 1., 22. és 43. napon. A 2. karban 100 mg/m2 ciszplatint (CDDP) kapnak azok a betegek, akiknél többszörös nyirokcsomó érintettség, extranodális kiterjedés, pozitív reszekciós szél, perineurális érintettség vagy vaszkuláris embolizáció szenved.

Műtét: Közel teljes/totális laryngectomia, kétoldali nyakdisszekcióval, primer beszédrehabilitációval, myo-mucosalis shunttal (NTL) vagy primer tracheo-oesophagealis punkcióval.