Korlátozó és liberális transzfúziós stratégiák az intenzív terápiában (RELIEVE)

A vérszegénység a kritikus betegségek gyakori szövődménye, és az intenzív osztályokon (ICU) lévő betegek 40-50%-a kap vérátömlesztést. A vérszegénység korrekciójának vélt előnyei ellenére azonban számos nem randomizált kohorszvizsgálat és egy rendszeráttekintés összefüggésre utal a vérátömlesztés és a betegek nemkívánatos következményei között. Az egyetlen nagy, randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a korlátozó és a liberális transzfúziós politikát hasonlította össze kritikus állapotú betegeknél (a „TRICC-tanulmány”), a liberális transzfúziós csoportban a 30. napon megnövekedett erkölcsi tendenciát mutatott. A TRICC-vizsgálat azonban nem tájékoztat a klinikai gyakorlatról a hosszú távú intenzív osztályos betegek kezelésének módjáról. Ezenkívül, és ami még fontosabb, a TRICC-vizsgálatban használt vérkészítmény fehérvérsejteket (nem leukodepletált) tartalmazott, amelyek nemkívánatos eseményekkel járnak, míg az Egyesült Királyságban a vérből a fehérvérsejteket a vér tárolása előtt eltávolítják (leucodepleted). A továbbra is fennálló bizonytalanság miatt sok klinikus továbbra is alkalmaz magasabb Hb transzfúziós triggereket a hosszabb távú intenzív osztályos betegeknél, és ezt a közelmúltban megerősítettük egy 184 intenzív osztályos klinikus körében végzett felmérés során.

Ez a bizonytalanság fontos a betegek, a klinikusok és a vérellátási szolgálatok számára. Például azoknak a betegeknek, akiknek hosszabb intenzív osztályon kell maradniuk, hosszú felépülési idejük van, jelentős kórházi erőforrásokat használnak fel, és több hónapon át olyan tüneteket szenvednek, mint a fáradtság, légszomj és az egészséggel összefüggő életminőség (HRQoL) csökkenése. Lehetséges, hogy a vérátömlesztés enyhítheti ezeket a problémákat. Ráadásul az adományozott vérből hiány van, és egyre drágább az előállítása. Mivel az intenzív osztályos betegek 40%-a kap transzfúziót, és a skót vérkészletek 8%-át használja, egy erősebb bizonyítékbázis optimalizálhatná ennek az értékes erőforrásnak a felhasználását.

A Cochrane szisztematikus áttekintése (amelynek társszerzője az egyik kérelmező, a BMcL) megjegyezte, hogy a jelenlegi bizonyítékokat a TRICC-vizsgálat uralja, és arra a következtetésre jutott, hogy "... szívbetegségben szenvedő betegeknél további nagy klinikai vizsgálatok során kell tesztelni"4. Egyértelműen további vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy meghatározzák a leghatékonyabb transzfúziós gyakorlatot kritikus állapotú intenzív osztályos betegeknél.

Kiterjedt munkaprogramot hajtottunk végre ennek a tanulmánynak a megalapozása érdekében. Ezen adatok alapján azonosítottuk azt a betegpopulációt, amelyben az RCT számos klinikai bizonytalansági területet kezel. Vizsgálni fogjuk a hosszabb távú intenzív osztályos betegeket (magasabb betegség súlyossága; magasabb morbiditás; rosszabb hosszú távú funkcionális állapot; alacsony hosszú távú HRQoL; nagyobb betegségi költségek), akik 55 év felettiek (nagy az IHD előfordulása; kisebb a biztonság a korlátozó intézkedésekkel). megközelítés a TRICC-próbában). A kezelési expozíció hosszabb ideig tart, mint a TRICC-vizsgálat, beleértve az intenzív osztály utáni ellátást is, mivel a vérszegénység lassan gyógyul.

Ez a tanulmány egy megvalósíthatósági tanulmány, amely összehasonlítja a „korlátozó” vérátömlesztési politika hatékonyságát a hosszan tartó intenzív osztályos betegek esetében egy „liberálisabb” transzfúziós politikával, hogy megalapozza a végleges RCT-tervet. A következő kérdések megválaszolására készült

• Az alkalmas betegek hány százaléka vonható be a vizsgálatba?
• Milyen különbségek lesznek az átlagos Hb-koncentrációban és a vörösvértestek expozíciójában a protokollunkkal?
• Mennyire megfelelő a javasolt vizsgálati protokollunknak való megfelelés?
• Milyen tényezők korlátozzák (ha vannak ilyenek) a toborzást és eredményezik a protokoll megsértését?
• Hogyan kell módosítani a jelenlegi protokollt egy nagyobb végleges vizsgálathoz?
• Vannak-e erős gyulladást elősegítő jelek vagy egyéb betegbiztonsági aggályok a liberális vörösvértest-használattal kapcsolatban?
• Hogyan kell elvégezni az egészségügyi gazdasági értékelést a teljes vizsgálat során?

Ez a megvalósíthatósági értékelés három elemet tartalmaz:

1. Egyetlen vak, randomizált vizsgálat, amely a korlátozó és a liberális stratégiával kezelt betegeket hasonlította össze (fő vizsgálat).

2. A gyulladásos biomarkerek keringő plazmaszintjének összehasonlítása a randomizáció első 24 órájában a liberális és restriktív stratégiával kezelt betegeknél.

3. Interjúalapú kvalitatív vizsgálat a vizsgálati egységek betegeket kezelő klinikusaival.

1. Fő tanulmány.

   Ennek a munkaprogramnak az általános hipotézise az, hogy a vörösvértestek liberális alkalmazása a vérszegénység korrigálására (HB transzfúziós trigger ≤ 90 g/l; cél Hb tartomány 91-110 g/l) javítja a klinikai eredményeket a restrikciós transzfúziós kiváltóhoz képest (Hb transzfúziós trigger ≤ 70 g/l; cél Hb tartomány 71-90 g/l) anémiás, kritikus állapotú betegeknél, akiknél hosszabb intenzív osztályos tartózkodásra van szükség (≥4 nap).

   A betegeket 1:1 arányban randomizálják a két transzfúziós stratégia egyikére

   1. csoport „Korlátozó vörösvértest-transzfúziós csoport”:

   A betegek egyegységes vörösvértest-transzfúziót kapnak ≤70 g/l transzfúziós triggerrel, 71-90 g/l cél Hb-koncentrációval a beavatkozási időszakban.

   2. csoport "Liberális VVT transzfúziós csoport":

   A betegek egy egységnyi vörösvértest-transzfúziót kapnak ≤90 g/l transzfúziós triggerrel, a célérték 91-110 g/l a beavatkozás során. Ezek a betegek mindannyian kapnak transzfúziót a randomizálás napján.

   A beavatkozás a véletlen besorolástól számítva 14 napig vagy az intenzív osztályról való elbocsátásig tart, attól függően, hogy melyik a hosszabb. A cél az, hogy minden túlélő beteg legalább 14 napig részesüljön a randomizált beavatkozásban.

   Nyomon követés A szövődmények arányát a véletlenszerű besorolást követő 60 napon belül (csak kórházi tartózkodás) az esetleírás áttekintése állapítja meg.

   Az intenzív osztályon és a kórházban való tartózkodásuk időtartamát a betegnyilvántartásból állapítják meg

   A betegek hosszabb távú nyomon követése

   A betegekkel a véletlen besorolást követő 60. és 180. napon veszik fel a kapcsolatot. Ezekben az időpontokban a következőket határozzák meg vagy mérik:

   • Túlélési állapot
   • Fizikai fogyatékosság a Rivermead Mobility Index segítségével
   • HRQoL az SF-12 kérdőív segítségével
   • Egészséggazdasági kérdőív az egészségügyi erőforrás-felhasználás meghatározásához (csak 180 nap).

2. Biomarker tanulmány.

   A tanulmány ezen részének célja annak feltárása, hogy az intenzív terápiás betegek vörösvértest-transzfúziójával összefüggésben van-e gyulladást elősegítő jel. Egy sor pro- és gyulladásgátló markert hasonlítanak össze a korlátozó csoportba kerülő betegek között, akik várhatóan nem kapnak vvt-t a randomizációt követő 24 órában, és a liberális csoport között, akik mindannyian legalább egy vörösvértest-egységet kapnak a kezelés során. a randomizálást követő 24 órában.

   A betegektől a következőképpen vesznek vérmintát:

   Korlátozó csoport: Vérmintát vesznek a véletlen besorolást követően (nulla időpont), nulla időpontban plusz 6 óra, és nulla időpontban plusz 24 óra.

   Liberális csoport: Vérmintát vesznek a véletlenszerű besorolást követően és közvetlenül a vörösvértest-transzfúzió előtt (nulla időpont), a nulla időpontban plusz 6 óra, és a nulla időpontban plusz 24 óra

   Minden vérminta térfogata 10 ml (összesen 30 ml betegenként). A plazmamintákat a vizsgálat végén tételesen elemzik.

3. Kvalitatív tanulmány.

A randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) széles körben elismert "arany standard" a klinikai beavatkozások értékelésében. A toborzás azonban gyakran problémás, és komoly következményekkel jár a fontos kezelési különbségek feltárása, a kutatási eredmények más betegcsoportokra való általánosíthatósága és a költségek szempontjából. Egy közelmúltbeli áttekintés kimutatta, hogy az Egyesült Királyságban folytatott tanulmányok kevesebb mint egyharmada vett fel a szükséges mintát az eredetileg meghatározott időkereten belül, és körülbelül egyharmada igényel meghosszabbított felvételi időszakot. A résztvevők toborzása és megtartása különösen problematikus a kritikus gondozási kutatásokban, amelyek indoklása jelenleg rosszul meghatározott.

A kutatásban való részvétel akadályaira vonatkozó meglévő szakirodalom áttekintése arra utal, hogy számtalan módszertani/tanulmány-specifikus, szervezeti és klinikus-specifikus probléma létezik. A RELIEVE munkaprogram részeként végzett feltáró kvalitatív tanulmány célja a klinikusok körében tapasztalt toborzási akadályok azonosítása és kezelése egy nagyobb végleges vizsgálat előtt.

Ennek a tanulmánynak a céljai a következők

• Feltárni a klinikusok klinikai bizonytalansági tapasztalatait a meglévő útmutatásokkal (mint a klinikai döntéshozatal alapértelmezéseként), valamint a toborzással és a vizsgálati protokollnak való megfeleléssel kapcsolatban.
• Feltárni a klinikusok tudását és perspektíváit a meglévő bizonyítékokkal és irányelvekkel kapcsolatban a vérátömlesztési gyakorlattal kapcsolatban
• A klinikusok gyakorlatának feltárása a meglévő bizonyítékokkal és irányelvekkel kapcsolatban
• Feltárni a klinikusok korábbi perspektíváit a kutatásban való részvételről, különös tekintettel a betegcsoportokra (pl. ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek) vagy klinikai forgatókönyvek (pl. vérzéses események), amelyek klinikai bizonytalanságot válthatnak ki a toborzás, a véletlen besorolás vagy a protokoll betartásával kapcsolatban
• Feltárni a klinikusok későbbi tapasztalatait a vizsgálatban való részvétellel kapcsolatban a korábban leírt aggályokra hivatkozva
• Lehetséges stratégiák kidolgozása a vizsgálatban résztvevők jobb toborzására és megtartására.

Módszerek Kvalitatív, félig strukturált interjúkat készítünk klinikusokkal mind a 6 résztvevő központban. Minden helyszínen meghívjuk a vizsgálatvezetőt, hogy vegyen részt, és a kiválasztási torzítás minimalizálása érdekében meghívunk egy második klinikust is, aki „nem érdekelt” a vizsgálatban. A résztvevőket a vizsgálat megkezdése előtt és a vizsgálat befejezése után is meghallgatják.

I. fázis: A vizsgálat megkezdése előtt feltárjuk (a) a klinikusok tudását és perspektíváit a meglévő bizonyítékokkal és irányelvekkel kapcsolatban a vérátömlesztési gyakorlattal kapcsolatban (b) a klinikusok gyakorlatát a meglévő bizonyítékokkal és irányelvekkel kapcsolatban (c) a klinikusok nézőpontját a a kutatásban való részvétel önmagában és (d) a klinikusok perspektívája a vizsgálati protokollról olyan betegcsoportokkal vagy klinikai forgatókönyvekkel kapcsolatban, amelyek valószínűleg bizonytalanságot váltanak ki a toborzás, a randomizáció vagy a protokoll betartása tekintetében.

II. fázis: A vizsgálat befejezése után ugyanazokat a klinikusokat fogjuk felkérni, hogy írják le tapasztalataikat és a vizsgálatban való részvétellel kapcsolatos felfogásaikat, különös tekintettel azokra a betegcsoportokra vagy klinikai forgatókönyvekre, amelyekben a toborzás, a randomizáció vagy a protokoll betartása aggodalmat vagy bizonytalanságot váltott ki. A kijelölt kutatónővérek által az egyes telephelyeken vezetett szűrési naplók, esetjelentések és mellékhatás-űrlapok felhasználásával lehetőség szerint feltárjuk az indokokat (a) a klinikustól a jogosult betegek elutasítására és (b) a vizsgálati protokoll be nem tartására, ill. c) a toborzott betegek visszavonása. Felkérjük a klinikusokat, hogy azonosítsák a lehetséges stratégiákat e problémák kezelésére.

Elemzés

Az átírt interjúkat a számítógéppel segített minőségi adatelemző szoftver (CAQDAS), nevezetesen az NVIVO8® segítségével megvizsgálják és kódolják a releváns kérdések szempontjából. A tematikus elemzés segítségével ezért azonosítjuk és körvonalazzuk a klinikusok által megfogalmazott kulcsfontosságú problémákat a) a kritikus ellátásban részt vevő kutatásban résztvevők toborzásával és megtartásával kapcsolatban; b) a jogosult betegek toborzásával és megtartásával kapcsolatban, a RELIEVE vizsgálati protokoll.

Eredmények

A toborzás „általános”, protokoll-specifikus és szervezeti akadályainak azonosítása megkönnyíti a klinikailag és helyileg releváns stratégiák azonosítását e kérdések kezelésére a nagyobb, végleges vizsgálat előtt. Mind a meglévő szakirodalom, mind a jelen tanulmány által nyújtott egyedi meglátások felhasználásával kidolgozunk és finomítunk egy olyan kutatási akadályok átvilágítására szolgáló eszközt is, amelyet (a) a toborzás ellenőrzésére használunk majd a nagyobb definitív tanulmányban, és (b) a kutatás alapját képezik. önmagában a kritikus gondozási kutatások szempontjából releváns eszköz.