집중 치료에서 제한적 및 자유 수혈 전략 (RELIEVE)

빈혈은 중환자실(ICU)에 있는 모든 환자의 40-50%가 수혈을 받는 심각한 질병의 흔한 합병증입니다. 그러나 빈혈 교정의 인지된 이점에도 불구하고 수많은 비무작위 코호트 연구와 시스템 검토는 수혈과 불리한 환자 결과 사이의 연관성을 시사합니다. 중환자의 자유 수혈 정책과 제한적 수혈 정책을 비교한 유일한 대규모 무작위 통제 시험("TRICC 연구")은 자유 수혈 그룹에서 30일째에 더 큰 도덕성에 대한 경향을 제시했습니다. 그러나 TRICC 연구는 장기 입원 ICU 환자를 관리하는 방법과 관련하여 임상 실습에 대한 정보를 제공하지 않습니다. 또한 중요하게도 TRICC 연구에 사용된 혈액 제품에는 부작용과 관련된 백혈구(비백혈구 제거)가 포함되어 있는 반면 영국의 혈액은 현재 혈액 저장 전에 제거된 백혈구(백혈구 제거)가 있습니다. 계속되는 불확실성으로 인해 많은 임상의들이 장기 ICU 환자에게 더 높은 Hb 수혈 트리거를 계속 사용하고 있으며 최근 184명의 ICU 임상의를 대상으로 한 설문조사에서 이를 확인했습니다.

이러한 불확실성은 환자, 임상의 및 혈액 서비스에 중요합니다. 예를 들어, ICU에 더 오래 입원해야 하는 환자는 회복 시간이 길고, 병원 자원을 많이 사용하며, 피로, 숨가쁨, 건강 관련 삶의 질(HRQoL) 감소와 같은 증상을 여러 달 동안 겪습니다. 수혈로 이러한 문제 중 일부를 완화할 수 있습니다. 또한 기증된 혈액은 공급이 부족하고 생산 비용이 점점 더 많이 듭니다. ICU 환자의 40%가 수혈을 받고 스코틀랜드 혈액 재고의 8%를 사용하므로 더 강력한 증거 기반이 이 귀중한 자원의 사용을 최적화할 수 있습니다.

Cochrane 체계적 검토(신청자 중 한 명인 BMCL이 공동 저술)는 현재 증거가 TRICC 시험에 의해 지배적이며 "....보수적 수혈의 효과가 기능적 상태, 이환율 및 사망률, 특히 심장 질환 환자의 경우 추가 대규모 임상 시험에서 테스트가 필요합니다."4. 중환자실 중환자실 환자에게 가장 효과적인 수혈 방법을 결정하기 위해서는 추가 연구가 분명히 필요합니다.

우리는 이 연구를 알리기 위해 광범위한 작업 프로그램을 완료했습니다. 이 데이터를 기반으로 우리는 RCT가 많은 임상적 불확실성 영역을 다룰 환자 모집단을 식별했습니다. 우리는 55세 이상의 장기 ICU 환자(질병 중증도 높음, 이환율 높음, 장기 기능 상태 악화, 장기 HRQoL 낮음, 질병 비용 증가)를 연구할 것입니다(IHD 발생률 높음, TRICC 시험에서 접근). 빈혈이 천천히 회복되기 때문에 잠재적으로 ICU 후 관리를 포함하여 치료 노출은 TRICC 시험보다 오래 지속될 것입니다.

이 연구는 최종 RCT 설계를 알리기 위해 보다 "자유로운" 수혈 정책과 장기 입원 ICU 환자의 "제한적인" 수혈 정책의 효과를 비교하는 타당성 조사입니다. 다음 질문에 답하도록 설계되었습니다.

• 연구에 모집할 수 있는 적격 환자의 비율은 얼마입니까?
• 우리 프로토콜에서 평균 Hb 농도와 RBC 노출의 차이는 무엇입니까?
• 제안된 연구 프로토콜을 얼마나 잘 준수하고 있습니까?
• 모집을 제한하고 프로토콜 위반을 초래하는 요인(있는 경우)은 무엇입니까?
• 더 큰 최종 시험을 위해 현재 프로토콜을 어떻게 수정해야 합니까?
• 자유로운 적혈구 사용과 관련된 강력한 전 염증 신호 또는 기타 환자 안전 문제가 있습니까?
• 전체 시험에서 건강 경제성 평가는 어떻게 수행되어야 합니까?

이 타당성 평가에는 세 가지 요소가 포함됩니다.

1. 제한적 전략과 자유 전략으로 관리되는 환자를 비교하는 단일 맹검 무작위 시험(주 연구).

2. 자유롭고 제한적인 전략으로 관리되는 환자의 무작위 배정 첫 24시간 동안 염증성 바이오마커의 순환 혈장 수준 비교.

3. 연구 단위에서 환자를 관리하는 임상의와의 인터뷰 기반 질적 연구.

1. 주요 연구.

   이 작업 프로그램에 대한 전반적인 가설은 빈혈을 교정하기 위해 적혈구를 자유롭게 사용하는 것(HB 수혈 트리거 ≤90g/L; 목표 Hb 범위 91-110g/L)이 제한적인 수혈 트리거(Hb 수혈 트리거 ≤91-110g/L)에 비해 임상 결과를 개선한다는 것입니다. 70g/L, 목표 Hb 범위 71-90g/L) 중환자실 장기 입원(≥4일)이 필요한 빈혈 중환자의 경우.

   환자는 1:1 기준으로 두 가지 수혈 전략 중 하나로 무작위 배정됩니다.

   그룹 1 "제한적 적혈구 수혈 그룹":

   환자는 개입 기간 동안 목표 Hb 농도가 71-90g/L인 ≤70g/L의 수혈 트리거로 단일 단위 RBC 수혈을 받게 됩니다.

   그룹 2 "자유 적혈구 수혈 그룹":

   환자는 개입 동안 91-110g/L의 목표로 ≤90g/L의 수혈 트리거로 단일 단위 RBC 수혈을 받게 됩니다. 이 환자들은 모두 무작위배정 당일에 수혈을 받게 됩니다.

   개입은 무작위 배정 시점부터 중환자실에서 퇴원할 때까지 중 더 긴 시점부터 14일 동안 지속됩니다. 목표는 모든 생존 환자가 모든 경우에 최소 14일 동안 무작위 중재를 받는 것입니다.

   후속 합병증 비율은 무작위 배정 후 60일 동안 케이스 노트 검토를 통해 확인할 것입니다(입원만 해당).

   ICU 및 병원 체류 기간은 환자 기록에서 확인됩니다.

   환자의 장기 후속 조치

   환자는 무작위 배정 후 60일 및 180일에 연락을 받게 됩니다. 이 시점에서 다음이 결정되거나 측정됩니다.

   • 생존 상태
   • Rivermead Mobility Index를 사용한 신체 장애
   • SF-12 설문지를 사용한 HRQoL
   • 의료 자원 사용을 결정하기 위한 건강 경제 설문지(180일만 해당).

2. 바이오마커 연구.

   연구의 이 부분의 목적은 전 염증 신호가 집중 치료 환자의 적혈구 수혈과 관련이 있는지 여부를 조사하는 것입니다. 무작위 배정 후 24시간 동안 RBC를 받지 않을 것으로 예상되는 제한적 그룹에 들어가는 환자와 무작위 배정 후 24시간 동안 모두 적어도 하나의 RBC 단위를 받을 자유 그룹 사이에 다양한 전염증 및 항염증 마커를 비교할 것입니다. 무작위화 후 24시간.

   혈액 샘플은 다음과 같이 환자로부터 수집됩니다.

   제한적 그룹: 무작위화(시간 0) 후, 시간 0 + 6시간, 시간 0 + 24시간에 혈액 샘플을 채취합니다.

   Liberal Group: 혈액 샘플은 무작위 배정 후 RBC 수혈 직전(시간 0), 시간 0 + 6시간, 시간 0 + 24시간에 채취됩니다.

   각 혈액 샘플의 부피는 10mL입니다(환자당 총 30mL). 혈장 샘플은 연구가 끝날 때 일괄 분석됩니다.

3. 질적 연구.

무작위 대조 시험(RCT)은 임상 개입 평가에서 "황금 표준"으로 널리 인정받고 있습니다. 그러나 모집은 중요한 치료 차이 감지, 다른 환자 모집단 및 비용에 대한 연구 결과의 일반화 가능성에 심각한 영향을 미쳐 문제가 되는 경우가 많습니다. 최근 검토에 따르면 영국 연구의 1/3 미만이 원래 지정된 기간 내에 필요한 샘플 크기를 모집했으며 약 1/3은 모집 기간을 연장해야 했습니다. 참가자 모집 및 유지는 현재 그 근거가 명확하지 않은 중환자 치료 연구에서 특히 문제가 됩니다.

연구 참여의 장벽에 대한 기존 문헌을 검토한 결과 방법론적/연구별, 조직적 및 임상의별 문제가 무수히 많이 존재한다는 것을 알 수 있습니다. RELIEVE 작업 프로그램의 일부로 수행되는 이 탐색적 정성적 연구의 목적은 더 큰 규모의 결정적인 시험에 앞서 임상의들 사이에서 인식되는 채용 장벽을 식별하고 해결하는 것입니다.

이 연구의 목적은

• 기존 지침(임상 의사 결정을 위한 기본값)과 모집 및 연구 프로토콜 준수와 관련하여 임상의의 임상적 불확실성 경험을 탐색합니다.
• 수혈 실습과 관련된 기존 증거 및 지침에 대한 임상의의 지식과 관점을 탐색합니다.
• 기존 증거 및 지침과 관련하여 임상의의 실습을 탐색합니다.
• 환자 그룹(예: 허혈성 심장 질환이 있는 환자) 또는 임상 시나리오(예: 모집, 무작위 배정 또는 프로토콜 준수와 관련하여 임상적 불확실성을 유발할 수 있는 출혈 사건)
• 이전에 설명한 우려 사항을 참조하여 임상의의 임상시험 참여 이후 경험을 탐색합니다.
• 연구 참여자의 모집 및 유지 개선을 위한 잠재적인 전략을 개발합니다.

방법 우리는 6개의 참여 센터 각각에서 임상의와 질적 반구조적 인터뷰를 수행할 것입니다. 우리는 참여를 위해 각 사이트의 주임 연구원을 초대할 것이며, 선택 편향을 최소화하기 위해 연구에 "비기득권"을 가진 두 번째 임상의를 참여하도록 초대할 것입니다. 참가자는 시험 시작 전과 시험 종료 후 인터뷰를 진행합니다.

1단계: 연구가 시작되기 전에 우리는 (a) 수혈 실습과 관련된 기존 증거 및 지침에 대한 임상의의 지식 및 관점 (b) 기존 증거 및 지침과 관련된 임상의의 실습 (c) 다음에 대한 임상의의 관점을 탐색할 것입니다. 연구 참여 자체 및 (d) 모집, 무작위 배정 또는 프로토콜 준수 측면에서 불확실성을 유발할 가능성이 있는 환자 그룹 또는 임상 시나리오와 관련하여 연구 프로토콜에 대한 임상의의 관점.

2단계: 연구 완료 후, 동일한 임상의를 초대하여 임상 참여에 대한 그들의 경험과 인식을 설명하도록 초대할 것이며, 특히 모집, 무작위 배정 또는 프로토콜 준수가 우려 또는 불확실성을 유발하는 환자 그룹 또는 임상 시나리오를 참조합니다. 전담 연구 간호사가 각 현장에 보관하는 스크리닝 로그, 사례 보고서 및 부작용 양식을 사용하여 가능한 경우 (a) 적격 환자에 대한 임상의 거부 및 (b) 연구 프로토콜 비준수 또는 (c) 모집된 환자의 철회. 우리는 이러한 문제를 해결하기 위한 잠재적인 전략을 식별하기 위해 임상의를 초대할 것입니다.

분석

기록된 인터뷰는 Computer Assisted Qualitative Data Analysis Software(CAQDAS), 즉 NVIVO8®을 사용하여 관련 문제에 대해 검사 및 코딩됩니다. 따라서 주제별 분석을 사용하여 (a) 중환자 치료 연구 참여자 모집 및 유지, (b) 적격 환자 모집 및 유지와 관련하여 임상의가 표현한 주요 우려 사항을 식별하고 설명할 것입니다. RELIEVE 연구 프로토콜.

결과

모집에 ​​대한 "일반", 프로토콜 특정 및 조직적 장벽의 식별은 더 큰 결정적인 연구에 앞서 이러한 문제를 해결하기 위해 임상 및 지역적으로 관련된 전략의 식별을 용이하게 할 것입니다. 기존 문헌과 이 연구에서 제공하는 고유한 통찰력을 모두 사용하여 우리는 또한 (a) 더 큰 최종 연구에서 채용을 감사하는 데 사용하고 (b) 중환자 치료 연구 자체와 관련된 도구.