Rajoittavat ja liberaalit verensiirtostrategiat tehohoidossa (RELIEVE)

Anemia on yleinen kriittisen sairauden komplikaatio, ja 40–50 % kaikista tehohoitoyksiköissä olevista potilaista saa verensiirtoja. Huolimatta anemian korjaamisen havaituista eduista, lukuisat ei-satunnaistetut kohorttitutkimukset ja järjestelmäkatsaus viittaavat kuitenkin verensiirtojen ja haitallisten potilasvaikutusten väliseen yhteyteen. Ainoa suuri satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrattiin rajoittavaa ja liberaalia verensiirtopolitiikkaa kriittisesti sairailla potilailla ("TRICC-tutkimus") ehdotti suuntausta parempaan moraaliin 30 päivän kohdalla liberaalin verensiirron ryhmässä. TRICC-tutkimuksessa ei kuitenkaan kerrota kliinistä käytäntöä pitkäaikaisen teho-osaston potilaiden hoidosta. Lisäksi ja mikä tärkeintä, TRICC-tutkimuksessa käytetty verituote sisälsi valkosoluja (ei-leukoodettuja), jotka liittyvät haittatapahtumiin, kun taas Yhdistyneessä kuningaskunnassa verestä on nyt poistettu valkosolut ennen veren varastointia (leucodepleted). Jatkuvasta epävarmuudesta johtuen monet lääkärit käyttävät edelleen korkeampia Hb-transfuusion laukaisimia pitkäaikaisissa tehohoitopotilaissa, ja vahvistimme tämän äskettäin 184 teho-osaston kliinikon kyselyssä.

Tämä epävarmuus on tärkeää potilaille, lääkäreille ja veripalveluille. Esimerkiksi potilailla, jotka tarvitsevat pidempään olemista teho-osastolla, on pitkät toipumisajat, he käyttävät merkittäviä sairaalaresursseja ja kärsivät oireista, kuten väsymys, hengenahdistus ja heikentynyt elämänlaatu (HRQoL) useiden kuukausien ajan. On mahdollista, että verensiirrot voivat lievittää joitain näistä ongelmista. Lisäksi luovutetusta verestä on pulaa, ja sen tuotanto on yhä kalliimpaa. Koska 40 % teho-osaston potilaista saa verensiirtoja ja käyttää 8 % Skotlannin verivarastoista, vahvempi todistepohja voisi optimoida tämän arvokkaan resurssin käytön.

Cochranen systemaattisessa katsauksessa (jonka yksi hakijoista, BMcL) todettiin, että TRICC-tutkimus hallitsi nykyistä näyttöä, ja pääteltiin, että "....konservatiivisen verensiirron vaikutukset laukaisevat toiminnallista tilaa, sairastuvuutta ja kuolleisuutta, erityisesti potilailla, joilla on sydänsairaus, on testattava muissa suurissa kliinisissä tutkimuksissa"4. Lisätutkimuksia tarvitaan selvästi tehokkaimman verensiirtokäytännön määrittämiseksi kriittisesti sairailla teho-osastopotilailla.

Olemme saaneet päätökseen laajan työohjelman tämän tutkimuksen pohjalta. Näiden tietojen perusteella olemme tunnistaneet potilasjoukon, jossa RCT käsittelee monia kliinisen epävarmuuden alueita. Tutkimme pitkäaikaisia ​​tehohoitopotilaita (sairauden vakavuus; korkeampi sairastuvuus; huonompi pitkäaikainen toimintatila; matala pitkän aikavälin HRQoL; suuremmat sairauskustannukset), jotka ovat iältään ≥55 (korkea IHD:n ilmaantuvuus; vähemmän varmuutta turvallisuudesta rajoittavilla toimenpiteillä). lähestymistapa TRICC-tutkimuksessa). Hoitoaltistus kestää pidempään kuin TRICC-tutkimus, mukaan lukien mahdollisesti teho-osaston jälkeinen hoito, koska anemia paranee hitaasti.

Tämä tutkimus on toteutettavuustutkimus, jossa verrataan "rajoittavan" verensiirtopolitiikan tehokkuutta pitkäaikaisessa teho-osastossa olevissa potilaissa "liberaalimpaan" verensiirtopolitiikkaan lopullisen RCT-suunnitelman antamiseksi. Se on suunniteltu vastaamaan seuraaviin kysymyksiin

• Kuinka suuri osa kelpoisista potilaista voidaan värvätä tutkimukseen?
• Mitä eroa keskimääräisessä Hb-pitoisuudessa ja punasolujen altistumisessa ilmenee protokollamme kanssa?
• Kuinka hyvin ehdotetun tutkimusprotokollamme noudattaminen on?
• Mitkä tekijät (jos sellaisia ​​on) rajoittavat rekrytointia ja johtavat protokollarikkomuksiin?
• Miten nykyistä protokollaa tulisi muuttaa suurempaa lopullista kokeilua varten?
• Liittyykö punasolujen vapaaseen käyttöön vahvoja tulehdusta edistäviä signaaleja tai muita potilasturvallisuusongelmia?
• Miten terveystaloudellinen arviointi tulisi suorittaa koko kokeessa?

Tämä toteutettavuusarviointi sisältää kolme osaa:

1. Yksi sokea satunnaistettu tutkimus, jossa verrattiin potilaita, joita hoidettiin rajoittavalla ja liberaalilla strategialla (päätutkimus).

2. Verrataan verenkierrossa olevien tulehduksellisten biomarkkerien tasoja satunnaistamisen ensimmäisen 24 tunnin aikana potilailla, joita hoidettiin liberaalilla ja rajoittavalla strategialla.

3. Haastatteluun perustuva kvalitatiivinen tutkimus potilaita hoitavien kliinikkojen kanssa tutkimusyksiköissä.

1. Päätutkimus.

   Tämän työohjelman yleinen hypoteesi on, että punasolujen runsas käyttö anemian korjaamiseksi (HB-siirron laukaisu ≤ 90 g/l; tavoite Hb -alue 91-110 g/l) parantaa kliinisiä tuloksia verrattuna rajoittavaan verensiirron laukaisijaan (Hb-transfuusiolaukaisija ≤). 70 g/l; Hb-tavoitealue 71-90 g/l) aneemisilla kriittisesti sairailla potilailla, jotka tarvitsevat pitkäaikaista tehohoitojaksoa (≥ 4 päivää).

   Potilaat satunnaistetaan jompaankumpaan kahdesta verensiirtostrategiasta suhteessa 1:1

   Ryhmä 1 "Rajoittava RBC-siirtoryhmä":

   Potilaat saavat yksittäisiä punasolusiirtoja, joiden verensiirron laukaisu on ≤70 g/l ja Hb-tavoitepitoisuus 71-90 g/l interventiojakson aikana.

   Ryhmä 2 "Liberaali punasolujen siirtoryhmä":

   Potilaat saavat yhden yksikön punasolusiirtoja, joiden verensiirron laukaisin on ≤90 g/l ja tavoitearvo 91-110 g/l toimenpiteen aikana. Nämä potilaat saavat kaikki verensiirron satunnaistamispäivänä.

   Interventio kestää 14 päivää satunnaistamisen jälkeen tai teho-osastolta kotiuttamiseen saakka sen mukaan, kumpi on pidempi. Tavoitteena on, että kaikki eloonjääneet potilaat saavat satunnaistettua interventiota vähintään 14 päivän ajan kaikissa tapauksissa.

   Seuranta Komplikaatioiden määrä varmistetaan tapausselosteen tarkastelulla 60 päivän aikana satunnaistamisen jälkeen (vain sairaalahoito).

   Heidän teho-osastolla ja sairaalassa olonsa pituus selvitetään potilasasiakirjoista

   Potilaiden pitkäaikaisseuranta

   Potilaisiin otetaan yhteyttä 60 ja 180 päivää satunnaistamisen jälkeen. Näinä aikoina määritetään tai mitataan seuraavat:

   • Selviytymistila
   • Fyysinen vamma Rivermead Mobility Indexin avulla
   • HRQoL käyttämällä SF-12-kyselyä
   • Terveystaloudellinen kyselylomake terveydenhuollon resurssien käytön määrittämiseksi (vain 180 päivää).

2. Biomarkkeritutkimus.

   Tämän tutkimuksen osan tavoitteena on selvittää, liittyykö tulehdusta edistävä signaali punasolujen siirtoon tehohoitopotilailla. Erilaisia ​​pro- ja anti-inflammatorisia markkereita verrataan rajoittavaan ryhmään tulevien potilaiden välillä, joiden ei odoteta saavan punasoluja 24 tunnin aikana satunnaistamisen jälkeen, ja vapaan ryhmän välillä, jotka kaikki saavat vähintään yhden punasoluyksikön 24 tuntia satunnaistamisen jälkeen.

   Verinäytteet otetaan potilailta seuraavasti:

   Rajoittava ryhmä: Verinäyte otetaan satunnaistamisen jälkeen (aika nolla), hetkellä nolla plus 6 tuntia ja hetkellä nolla plus 24 tuntia.

   Liberaaliryhmä: Verinäyte otetaan satunnaistamisen jälkeen ja välittömästi ennen punasolusiirtoa (aika nolla), hetkellä nolla plus 6 tuntia ja hetkellä nolla plus 24 tuntia

   Jokaisen verinäytteen tilavuus on 10 ml (yhteensä 30 ml potilasta kohti). Plasmanäytteet analysoidaan erässä tutkimuksen lopussa.

3. Laadullinen tutkimus.

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT) tunnustetaan laajalti "kultastandardiksi" kliinisten interventioiden arvioinnissa. Rekrytointi on kuitenkin usein ongelmallista, ja sillä on vakavia seurauksia merkittävien hoitoerojen havaitsemiseen, tutkimustulosten yleistymiseen muihin potilasryhmiin ja kustannuksiin. Äskettäinen katsaus osoitti, että alle kolmannes Yhdistyneen kuningaskunnan tutkimuksista rekrytoi vaaditun otoskoon alun perin määritellyn ajan sisällä, ja noin kolmannes vaati pidennetyn rekrytointijakson. Osallistujien rekrytointi ja säilyttäminen on erityisen ongelmallista tehohoidon tutkimuksessa, jonka perustelut ovat tällä hetkellä huonosti määriteltyjä.

Tutkimukseen osallistumisen esteitä koskevan olemassa olevan kirjallisuuden tarkastelu viittaa siihen, että on olemassa lukemattomia metodologisia/tutkimuskohtaisia, organisatorisia ja kliinikkokohtaisia ​​kysymyksiä. Tämän RELIEVE-työohjelman osana toteutetun tutkivan kvalitatiivisen tutkimuksen tarkoituksena on tunnistaa kliinikkojen rekrytoinnin esteet ja käsitellä niitä ennen laajempaa lopullista tutkimusta.

Tämän tutkimuksen tavoitteet ovat

• Selvittää kliinikkojen kokemuksia kliinisestä epävarmuudesta suhteessa olemassa olevaan ohjeeseen (oletusasetuksena kliinisen päätöksenteon yhteydessä) sekä rekrytointiin ja tutkimusprotokollan noudattamiseen.
• Tutkia kliinikkojen tietämystä ja näkökulmia olemassa olevista todisteista ja ohjeista, jotka liittyvät verensiirtokäytäntöihin
• Tutkia kliinikon käytäntöjä suhteessa olemassa oleviin todisteisiin ja ohjeisiin
• Selvittää kliinikkojen aikaisempia näkemyksiä tutkimukseen osallistumisesta erityisesti potilasryhmien osalta (esim. potilaat, joilla on iskeeminen sydänsairaus) tai kliiniset skenaariot (esim. verenvuototapahtumat), jotka voivat saada aikaan kliinistä epävarmuutta rekrytoinnin, satunnaistamisen tai protokollan noudattamisen suhteen
• Tutkia kliinikkojen myöhempiä kokemuksia tutkimukseen osallistumisesta viitaten aiemmin kuvattuihin huolenaiheisiin
• Kehittää mahdollisia strategioita tutkimukseen osallistuneiden rekrytoinnin ja säilyttämisen parantamiseksi.

Menetelmät Suoritamme kvalitatiivisia puolistrukturoituja haastatteluja kliinikon kanssa kussakin kuudessa osallistuvassa keskuksessa. Kutsumme kunkin paikan päätutkijan osallistumaan, ja valintaharhan minimoimiseksi kutsumme osallistumaan toisen kliinikon, joka ei ole kiinnostunut tutkimuksesta. Osallistujia haastatellaan sekä ennen kokeen alkamista että sen päätyttyä.

Vaihe I: Ennen tutkimuksen aloittamista tutkimme (a) kliinikkojen tietämystä ja näkemyksiä olemassa olevista todisteista ja ohjeista, jotka liittyvät verensiirtokäytäntöihin (b) kliinikkojen käytäntöön suhteessa olemassa oleviin todisteisiin ja ohjeisiin (c) kliinikkojen näkemyksiä tutkimukseen osallistuminen sinänsä ja d) kliinikkojen näkemykset tutkimusprotokollasta suhteessa potilasryhmiin tai kliinisiin skenaarioihin, jotka todennäköisesti aiheuttavat epävarmuutta rekrytoinnin, satunnaistamisen tai protokollan noudattamisen suhteen.

Vaihe II: Tutkimuksen päätyttyä pyydämme samoja kliinikkoja kuvaamaan kokemuksiaan ja käsityksiään tutkimukseen osallistumisesta viitaten erityisesti potilasryhmiin tai kliinisiin skenaarioihin, joissa rekrytointi, satunnaistaminen tai protokollan noudattaminen herätti huolta tai epävarmuutta. Käyttämällä seulontalokeja, tapausraportteja ja haittavaikutuslomakkeita, joita asiantuntevat sairaanhoitajat pitävät kussakin paikassa, tutkimme mahdollisuuksien mukaan, miksi (a) kliinikko kieltäytyi hyväksymästä potilaita ja (b) tutkimusprotokollan tai c) värvättyjen potilaiden poistaminen. Kutsumme kliinikot tunnistamaan mahdollisia strategioita näiden ongelmien ratkaisemiseksi.

Analyysi

Litteroidut haastattelut tutkitaan ja koodataan asiaankuuluvien ongelmien varalta tietokoneavusteisella laadullisen datan analysointiohjelmistolla (CAQDAS), nimittäin NVIVO8®:lla. Teemakohtaisen analyysin avulla tunnistamme ja hahmottelemme kliinikoiden ilmaisemia keskeisiä huolenaiheita, jotka liittyvät (a) tehohoidon tutkimukseen osallistujien rekrytointiin ja säilyttämiseen (b) kelvollisten potilaiden rekrytointiin ja säilyttämiseen. RELIEVE tutkimusprotokolla.

Tulokset

"Yleisten", protokollakohtaisten ja organisatoristen rekrytoinnin esteiden tunnistaminen helpottaa kliinisesti ja paikallisesti relevanttien strategioiden tunnistamista näiden ongelmien ratkaisemiseksi ennen laajempaa lopullista tutkimusta. Käyttäen sekä olemassa olevaa kirjallisuutta että tämän tutkimuksen tarjoamia ainutlaatuisia oivalluksia, kehitämme ja parannamme myös tutkimuksen esteiden seulontatyökalua, jota (a) käytetään rekrytoinnin auditoimiseen laajemmassa lopullisessa tutkimuksessa ja (b) muodostamme perustan tehohoidon tutkimukseen sinänsä relevantti työkalu.