Miralax (PEG 3350) kontra Golytely, mint bélelőkészítés a kolonoszkópia szűrésére

Célkitűzés Annak megállapítása, hogy a Miralax ugyanolyan hatékony-e a béltisztításban, mint a hagyományos Golytely a kolonoszkópia szűrésére. Ezt a tanulmányt úgy tervezték és hajtottuk végre, hogy egy nem alsóbbrendűségi vizsgálat legyen.

Elsődleges cél: A Miralax és a Golytely bélelőkészítés minőségének összehasonlítása

Másodlagos célok:

• Hasonlítsa össze a betegek kényelmét és tolerálhatóságát a két előkészítési séma mindegyikével
• értékelje az életkor, a nem és a tolerálhatóság hatását a bél előkészítésének minőségére
• annak megállapítására, hogy valamelyik készítmény összefüggésben áll-e akut elektrolitzavarokkal

Háttér A kolonoszkópia a vastagbél luminális értékelésének standard módszere. A kolonoszkópia előtti béltisztítás kritikus fontosságú ahhoz, hogy az endoszkópos szakember optimális vizualizációt kapjon az eljárás során, és ezért alapvető szerepet játszik az eljárás biztonságában, hatékonyságában és diagnosztikai pontosságában. Az eljárás béltisztító része gyakran a kolonoszkópiás tapasztalatok legsiratósabb aspektusa. Ennek oka gyakran az elfogyasztott nagy mennyiségű folyadék, valamint egyes vastagbéltisztító kúrák rossz íze. A tisztítási módszerek változatosak, és gyakran a nagy mennyiségű oldatok időigényesek, kényelmetlenek és kényelmetlenek, ami a betegek rossz együttműködéséhez vezet. Ez a kolonoszkópiás vizsgálat hatékonyságának csökkenését és gyakran magasabb költségeket jelent az ismételt vizsgálat szükségessége miatt. Ezenkívül nem ismert, hogy a bélelőkészítés során tapasztalt félelmetes kellemetlenség mennyire tartja vissza a betegeket a vastagbélrák szűrővizsgálatától.

Az ideális bélkészítmény megbízhatóan és gyorsan tisztítaná a vastagbelet, nem változtatná meg a vastagbél nyálkahártyáját, elfogadható mértékű kényelmetlenséget okozna a betegnek, nem okozna jelentős elektrolit-eltolódást és olcsó lenne. A mai napig egyetlen bélrendszer sem felel meg ezeknek a kritériumoknak.

Az egyik szokásos bélelőkészítési rend a polietilénglikolos (PEG, Golytely) öblítőoldat, amely 4 liter víz elfogyasztásával jár, a fő összetevőt (255 g polietilénglikol 3350) és elektrolitokat (22,74 g vízmentes nátrium-szulfátot) tartalmazó porcsomagoláshoz keverve. 6,74 g nátrium-hidrogén-karbonát, 5,86 g nátrium-klorid, 2,97 g kálium-klorid). Ez egy nem felszívódó, izoozmotikus oldat, amelynek enyhén sós íze van, és hasmenést vált ki, és gyorsan kitisztítja a beleket, általában 4 órán belül. Ezt a megoldást először az 1980-as években vezették be, és jelenleg a legszélesebb körben alkalmazott béltisztító kúra (1). Bizonyítottan biztonságos és hatásos, de nagy mennyisége miatt a betegek gyakran nehezen tolerálják (2-7). Becslések szerint a betegek legalább 5-15%-a nem fejezi be a készítményt a nagy térfogat és/vagy rossz ízűség miatt (8, 9). A szakirodalom azt is megerősíti, hogy a betegek az alacsonyabb térfogatú megoldásokat részesítik előnyben a kényelem és a tolerálhatóság érdekében (7, 10).

Orális nátrium-foszfát oldatok (pl. A Fleets PhosphoSoda®) ugyanolyan hatékonyak voltak, és a PEG kis mennyiségben jobban tolerálható alternatívái (11). Az FDA jóváhagyta a béltisztítást, és a közelmúltig széles körben használták kiválasztott betegeknél a kolonoszkópia előtt. 2008. december 11-én azonban az FDA nyilatkozatot adott ki, amelyben arra a következtetésre jutott, hogy az orális nátrium-foszfát-készítmények használata súlyos nemkívánatos események, nevezetesen az akut foszfát-nefropátia – az akut vesekárosodás egy fajtája – kockázatát hordozza magában bizonyos betegeknél (55 év feletti betegeknél). vesebetegség kiindulási állapota, diuretikumok, angiotenzin konvertáló enzim [ACE] gátlók, NSAID-ok vagy angiotenzin-receptor-blokkolók [ARB-k] stb.) (12-14). Ennek eredményeként az FDA megkövetelte, hogy az orális nátrium-foszfát bélkészítmények gyártói dobozos figyelmeztetést helyezzenek el e termékek címkéjén. Ezt követően ezek a gyártók önként kivonták termékeiket a kiskereskedelemből. A szakirodalomban több mint 20 randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek az "ideális" bélelőkészítés után (11). Az orális nátrium-foszfát-készítmények forgalomból való kivonásával folytatódik a jobban tolerálható béltisztító kúra keresése.

A Miralax (PEG 3350), polietilénglikol por önmagában, elektrolitok nélkül, az FDA által jóváhagyott székrekedés esetén. 8-12 uncia bármilyen italba keverjük, és naponta felhasználható. Mivel hiányzik az íze (nincs elektrolit), béltisztítóként használták kolonoszkópiához. Általában 255 g Miralax-ot 64 oz Gatorade-dal kombinálunk a vastagbéltükrözés előtti béltisztításhoz. Bár az FDA nem hagyta jóvá erre az indikációra, széles körben alkalmazzák, és a Golytely elfogadott alternatívája számos endoszkópos központban szerte az országban.

A PEG 3350 biztonságosságát és hatásosságát vastagbéltükrözésen átesett gyermekeken végzett több tanulmány dokumentálta (15, 16). Egy nemrégiben készült, az American Journal of Gastroenterology 2008-as folyóirat szerkesztőjének írt, egykarú megvalósíthatósági tanulmánya szerint a Miralax (PEG 3350) kolonoszkópiás készítményként való alkalmazása felnőtteknél tolerálható és biztonságos (17). Ezen túlmenően a tanulmány magas megfelelést mutatott be. 29 beteget vontak be, akiknél 64 oz Gatorade®-ban (The Gatorade Company, Chicago, IL) lévő PEG 3350-nel szűrtek kolonoszkópiát. Az esetek 97%-ában „jó felkészülést” írtak le; A betegek által értékelt tolerancia 86%-ban jó volt. Az álmatlanság volt a leggyakoribb mellékhatás. Megjegyzendő, hogy 18 betegnek volt korábban 4 literes PEG béltisztítása – ezek 50%-a arról számolt be, hogy a PEG 3350 jobban tolerálta. Ezeken az adatokon túlmenően ezek a kutatók egy közösségi központban (Urbana, IL) 3 éves exkluzív tapasztalattal rendelkeznek a PEG 3350-vel, mint a vastagbél preparációjával; anekdotikusan jobb betegtoleranciáról és együttműködésről számolnak be, mint a korábbi felkészülés során. A Gatorade® alkalmazása csökkenti az elektrolit zavarok lehetőségét.

Amellett, hogy alacsony a hangereje, a PEG 3350 (Miralax) sokkal ízletesebb és könnyen elérhető a pulton keresztül; ez is egy egyszerű, nem bonyolult kezelés. Abból az elméletből kiindulva, hogy a könnyebb használat, a jobb íz, a kisebb térfogat és az indukált kényelmetlenség alacsonyabb szintje a betegek jobb együttműködését, a bél előkészítésének befejezését és a kolonoszkópia során a vizualizáció javítását eredményezné, a PEG 3350 (Miralax) ígéretesnek tűnik. "ideális" tisztítószerként. Ez idáig nem hasonlították össze a MiraLAX-ot és a Golytelyt a hatékonyság és a betegek tolerálhatósága szempontjából, mint kolonoszkópiás béltisztító sémákat.

Alkalmassági feltételek Felvételi feltételek

• Minden felnőtt átlagos kockázatú vastagbélrákszűrésen (40-75 éves korig)
• Képes tájékozott beleegyezést adni

Kizárási kritériumok

• A székrekedés története
• Olyan betegek, akik bélmozgást elősegítő gyógyszereket, például ozmotikus, stimuláns vagy katartikus hashajtókat (beleértve a "vastagbéltisztítókat") használnak
• Cukorbetegség vagy glükóz intolerancia
• Súlyos vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegek
• Terhes nők – terhességi tesztet minden menstruáló nőnél az eljárás előtt.

Kezelési terv Ez egy prospektív, randomizált, endoszkópos vak vizsgálat, amelyet a Temple Egyetemi Kórházban fognak végezni. Minden járóbeteg-béltükrözésen áteső felnőtt beteget szűrnek a vizsgálatba való felvétel céljából.

Az anamnézis és a fizikális vizsgálat befejezése után a vizsgálathoz megfelelőnek minősített betegeket megkeresik a vizsgálatban való részvételről. A PI tájékoztatáson alapuló beleegyezése a rendelőben történik, és a beteget kolonoszkópiára írják elő. Szó lesz a vizsga kockázatairól és előnyeiről is. Amint a beteg be van ütemezve, a vizsgálatot ütemező orvosi asszisztens kinyit egy átlátszatlan borítékot, és kijelöli a páciensnek a vizsgálatra való felkészülést. Ő ad majd forgatókönyvet a Golytelyhez vagy a Miralaxhoz. A Gatorade-t a résztvevőnek kell megvásárolnia. A bél előkészítésének részletei az alábbiak:

• Minden betegnek azt tanácsolják, hogy a tervezett kolonoszkópiát megelőző napon tiszta folyadékot igyon reggelire, ebédre és vacsorára.

• Véletlenszerű beosztásuk alapján az alanyok bármelyikre utasítást kapnak

  1. Fogyasszon 4 l polietilénglikolt (Golytely) Or
  2. Fogyasszon el 255 g PEG 3350-et (Miralax) 64 oz sárga Gatorade-ban. A Lemon-Lime, Limonade vagy All-Stars Lemon Lime ízek közül választhat, amelyek mindegyike elsősorban sárga.

A vizsgálatban résztvevőket arra utasítják, hogy a kolonoszkópia napján éjfél után semmit ne vegyenek be szájon át. Azt is tanácsolják nekik, hogy a kolonoszkópia befejezéséig kerüljék a bélelőkészítés részleteinek megbeszélését endoszkópos szakorvosukkal. A tervezett vastagbéltükrözési időpontjukra érkezéskor és a beavatkozás előtt a betegek egy rövid felmérést kapnak, amelyben felmérik a bélelőkészítési tapasztalataikat (a részletekért lásd a Betegfelmérés mellékletét). Szintén az intravénás katéter behelyezésekor (amely minden eljáráshoz szükséges) 5 cm3 vért vesznek a teljes metabolikus panelhez, és elküldik a TUH laboratóriumába az elektrolitzavarok értékelésére.

Minden eljárást a Temple Egyetemi Kórház Emésztési Betegségek Központjában hajt végre a PI. Vak lesz a beteg számára véletlenszerűen kiválasztott bélkészítmény típusára. Az eljárás befejezése után az endoszkópos dokumentálja a készítmény megfelelőségét (24). A preparátum minőségét a vastagbél minden egyes részében a következő skála szerint értékelik (lásd a függeléket):

Boston Bowel Prep Scale 0 előkészítetlen vastagbélszegmens nyálkahártyával, amely nem látható a szilárd széklet miatt, amelyet nem lehet kitisztítani

1. a vastagbélszegmens nyálkahártyájának egy része látható, de a vastagbélszegmens többi területe nem jól látható a festés, a maradék széklet és/vagy az átlátszatlan folyadék miatt
2. kis mennyiségű maradék folt, kis széklettöredékek és/vagy átlátszatlan folyadék, de a vastagbélszegmens nyálkahártyája jól látható
3. a vastagbélszegmens teljes nyálkahártyája jól látható, maradék festés, kis székletdarabok vagy átlátszatlan folyadék nélkül

Az egyes vastagbélszegmensek értékelése alapján összegzett pontszám kerül kiszámításra. A minősítési skálán az érvényesség és a megbízhatóság értékelése érdekében mind a megfigyelőn belüli, mind a megfigyelők közötti megbízhatóságot értékelni kell. Ez úgy történik, hogy reprezentatív, nagy felbontású digitális fényképeket készítenek az összes vastagbélszegmensről a kolonoszkópia visszavonási szakaszában. A fényképeket kinyomtatják és azonosítják. A vizsgálat végén a PI vakon osztályoz minden előkészítést véletlenszerűen bemutatott fényképek segítségével. Egy második tapasztalt kolonoszkópos a Temple-i karról szintén osztályoz minden előkészítőt, hogy felmérje a megfigyelők közötti megbízhatóságot.

Kockázatok Ennek a vizsgálatnak a kockázatai közé tartozik egy olyan kolonoszkópiás bélelőkészítő szer alkalmazása, amelyet az FDA erre a javallatra nem hagyott jóvá, valamint a kolonoszkópia velejáró kockázata. A tanulmány további kockázatai csak az előkészítéssel kapcsolatosak. A készítmény kockázatai közé tartozik a vastagbél megfelelő tisztításának elmulasztása, valamint az elektrolit-rendellenességek, különösen a hipokalémia kockázata. A kolonoszkópia kockázatai közé tartozik a potenciálisan vérkészítmények transzfúzióját igénylő vérzés, fertőzés, esetlegesen sebészeti beavatkozást igénylő bélperforáció, az érzéstelenítés/altatás mellékhatása és az elmulasztott elváltozások. Ezek a kockázatok ritkák, és minden kolonoszkópiás vizsgálatnál szabványosak, függetlenül a tanulmányban való részvételtől.

Előnyök A vizsgálati alanyok számára biztosított előnyök közé tartozik a vastag- és végbélrák lehetséges korai felismerése és kezelése, a vastagbélrák megelőzése a premalignus polipok eltávolításával, valamint a vastagbéltükrözési eredményeken alapuló rákmegelőzési vagy -felügyeleti stratégia kidolgozása. Ezenkívül a betegek 50%-a olyan készítményt fogyaszt, amely valószínűleg sokkal ízletesebb, mint a szokásos készítmény, a Golytely.

Alternatív kezelések A rákmegelőzési teszteket minden olyan betegnek fel kell ajánlani, aki megfelel a CRC-szűrés kritériumainak. Az előnyben részesített rákmegelőzési vizsgálat a kolonoszkópia. Az alternatív rákmegelőzési tesztek közé tartozik a rugalmas szigmoidoszkópia és a számítógépes tomográfiás kolonográfia. Azoknak a betegeknek, akik elutasítják a kolonoszkópiát vagy a rákmegelőzési tesztet, rákfelismerő tesztet kell felajánlani. Az előnyben részesített rák kimutatási teszt a széklet immunkémiai vizsgálata. Az alternatív rákfelderítési tesztek közé tartozott a Hemoccult Sensa széklet-guajak-alapú vizsgálat és a széklet DNS-tesztje. A CRC-szűrés nem alternatíva.(1)

Adatgyűjtés és statisztika Mintaméret kiszámítása A vizsgálat elsődleges célja a standard bélkészítmény, a Golytely és egy új Miralax bélkészítmény hatékonyságának, tolerálhatóságának és biztonságosságának összehasonlítása. A tanulmány egy nem alsóbbrendűségi vizsgálat: A cél az, hogy levonják a következtetést, hogy a Miralax-ot kapók felkészülési minőségi pontszáma legfeljebb 10%-kal alacsonyabb, mint a Golytely esetében. Így a Miralax mínusz Golytely közötti felkészülési pontszámok különbségének -10%-nál nagyobbnak kell lennie. Ha ez a helyzet, akkor a Miralax nem rosszabb, mint a Golytely. A minta méretének kiszámításához a binomiális eloszláson alapuló egyoldalú tesztet végeztünk azzal a céllal, hogy bebizonyítsuk, hogy a Miralax nem rosszabb, ha a számított egyoldali p-érték kisebb, mint 0,05. Ha a Miralax és a Golytely közötti valódi különbség pontosan 0%, akkor a tesztnek 0,05-nél kisebb p-értéket kell adnia 0,80 valószínűséggel. Mivel arra a következtetésre szeretnénk jutni, hogy a válaszadók különbsége, Miralax mínusz Golytely nagyobb, mint -10%, nullhipotézisnek H0 választjuk: a valós aránykülönbség kisebb vagy egyenlő, mint -0,10, és a H1 alternatív hipotézis: a az arányok valódi különbsége nagyobb, mint - 0,10. Lai és mások (24) tanulmánya alapján a 0-9 skálán a várható átlagos felkészülési pontszám Golytelynél 6,2 lesz, 1,5 szórással.

Az alábbiakban a PASS 2008 (Kaysville, UT) kimenete látható a nem alsóbbrendűségi teszt két középértékének numerikus eredményeinek különbségét vizsgáló teljesítményelemzéséből (H0: D <= -|E|; H1: D > -| E|)

Tesztstatisztika: T-teszt:

Teljesítmény N1/N2 (E) (D) (Alfa) Béta (SD1) (SD2) 0,80019 78/78 -0,600 0,000 0,05000 0,19981 1,500 1,500 Jelentésdefiníciók Az 1. csoport a kezelési csoport. A 2. csoport a referencia vagy standard csoport. N1 az első (kezelési) csoportba tartozó alanyok száma. N2 a második (referencia) csoportba tartozó alanyok száma.

|E| az ekvivalenciahatár nagysága. Ez a legnagyobb különbség, aminek nincs gyakorlati jelentősége.

D a teljesítmény kiszámításának átlagos különbsége. D = Átlag1 - Átlag2. Az alfa a hamis pozitív eredmény valószínűsége. A béta a hamis negatív eredmény valószínűsége. Az SD1 és SD2 az 1. és 2. csoport szórása. Összefoglaló megállapítások A 78-as és 78-as csoportminta 80%-os teljesítményt ér el a nem inferioritás kimutatására egyoldalú, kétmintás t-próbával. Az egyenértékűségi határ -0,600. Az átlagok közötti valódi különbséget 0,000-nek feltételezzük. A teszt szignifikancia szintje (alfa) 0,05000. Az adatok 1500 és 1500 szórással rendelkező populációkból származnak. Statisztikai elemzések A statisztikai elemzések statisztikai szoftverrel (SPSS 17.0) történnek. A 2 x 2-es kontingenciatáblázatok arányait a chi-négyzet teszttel hasonlítjuk össze. A vizsgálók kappa-statisztikát használnak a bélelőkészítés minőségének megfigyelőközi és megfigyelőn belüli változékonyságának értékelésére. Többváltozós elemzést végeznek többszörös logisztikus regresszióval, hogy felmérjék az életkor és a nem hatását a bél előkészítésére. A vizsgálók azt tervezik, hogy minden beteget teljes körűen nyomon követnek, és a kezelési szándékot használják az elemzésre.