Miralax (PEG 3350) vs. Golytely suolen valmisteena seulontakolonoskopiaa varten

Tavoite Määrittää, onko Miralax yhtä tehokas suoliston puhdistuksessa kuin tavallinen Golytely kolonoskopiassa. Tämä tutkimus on suunniteltu ja toteutettu non-alempiarvoisuustutkimukseksi.

Ensisijainen tavoite: Vertaa Miralaxin ja Golytelyn suolen valmistelun laatua

Toissijaiset tavoitteet:

• vertaa potilaan mukavuutta ja siedettävyyttä kuhunkin kahdesta valmistusohjelmasta
• arvioida iän, sukupuolen ja siedettävyyden vaikutuksia suoliston valmistelun laatuun
• sen määrittämiseksi, liittyykö jompaankumpaan valmisteeseen akuutteja elektrolyyttihäiriöitä

Tausta Kolonoskopia on standardimenetelmä paksusuolen luminaaliseen arviointiin. Suolen puhdistus ennen kolonoskopiaa on kriittistä endoskooppilääkärille optimaalisen visualisoinnin saavuttamiseksi toimenpiteen aikana, ja siksi sillä on olennainen rooli toimenpiteen turvallisuuden, tehokkuuden ja diagnostisen tarkkuuden kannalta. Toimenpiteen suolen puhdistava osa on usein kolonoskopiakokemuksen valitetuin osa. Tämä johtuu usein kulutettavan nesteen suuresta määrästä sekä joidenkin paksusuolenpuhdistusohjelmien huonosta mausta. Puhdistusmenetelmät ovat vaihtelevia, ja usein suuria määriä käyttävät ratkaisut ovat aikaa vieviä, hankalia ja epämukavia, mikä johtaa potilaan huonoon hoitomyöntyvyyteen. Tämä heikentää kolonoskopiatutkimuksen tehokkuutta ja usein korkeampia kustannuksia, koska uusintatutkimus on tarpeen. Lisäksi ei tiedetä, kuinka paljon suolen valmistuksen pelätty epämukavuus saa potilaat luopumaan paksusuolen syövän seulontakolonoskopiasta.

Ihanteellinen suolenvalmiste puhdistaisi paksusuolen luotettavasti nopeasti, ei muuttaisi paksusuolen limakalvoa, aiheuttaisi hyväksyttävän määrän potilaalle epämukavuutta, ei aiheuttaisi merkittäviä elektrolyyttisiirtymiä ja olisi edullinen. Tähän mennessä mikään suolisto-ohjelma ei täytä kaikkia näitä kriteerejä.

Yksi tavanomaisista suolen valmistusohjelmista on polyetyleeniglykoli (PEG, Golytely) huuhteluliuos, jossa kulutetaan 4 litraa vettä sekoitettuna jauhepakkaukseen, joka sisältää pääainesosan (255 g polyetyleeniglykolia 3350) sekä elektrolyyttejä (22,74 g vedetöntä natriumsulfaattia, 6,74 g natriumbikarbonaattia, 5,86 g natriumkloridia, 2,97 g kaliumkloridia). Tämä on imeytymätön, iso-osmoottinen liuos, jolla on lievästi suolainen maku, joka aiheuttaa ripulin, joka puhdistaa suolen nopeasti, yleensä 4 tunnin kuluessa. Tämä ratkaisu esiteltiin ensimmäisen kerran 1980-luvulla, ja se on tällä hetkellä yleisimmin käytetty suolen puhdistusohjelma (1). Se on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi, mutta suuren volyyminsä vuoksi potilaiden on usein vaikea sietää sitä (2–7). On arvioitu, että vähintään 5-15 % potilaista jättää valmistuksen tekemättä suuren tilavuuden ja/tai huonon maun vuoksi (8, 9). Kirjallisuus vahvistaa myös, että potilaat pitävät pienemmillä tilavuuksilla ratkaisuja mukavuuden ja siedettävyyden vuoksi (7, 10).

Suun kautta otettavat natriumfosfaattiliuokset (esim. Fleets PhosphoSoda®) olivat yhtä tehokkaita ja osoittautuivat paremmin siedetyiksi pienten volyymien vaihtoehdoiksi PEG:lle (11). Ne olivat FDA:n hyväksymiä suolen puhdistukseen, ja niitä käytettiin laajasti valituilla potilailla ennen kolonoskopiaa viime aikoihin asti. FDA kuitenkin antoi 11. joulukuuta 2008 lausunnon, jossa todettiin, että suun kautta otettavien natriumfosfaattivalmisteiden käyttö aiheuttaa vakavien haittatapahtumien, erityisesti akuutin fosfaattinefropatian – eräänlaisen akuutin munuaisvaurion – riskin tietyillä potilailla (yli 55-vuotiaat potilaat). , munuaissairaus, diureetit, angiotensiinikonvertaasin [ACE] estäjät, tulehduskipulääkkeet tai angiotensiinireseptorin salpaajat [ARB] jne.) (12-14). Tämän seurauksena FDA on vaatinut, että suun kautta otettavien natriumfosfaattisuolivalmisteiden valmistajat lisäävät laatikkovaroituksen näiden tuotteiden etiketteihinsä. Myöhemmin nämä valmistajat ovat vapaaehtoisesti poistaneet tuotteensa vähittäismyynnistä. Kirjallisuudessa on tehty yli 20 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa on etsitty "ihanteellista" suolen valmistelua (11). Suun kautta otettavien natriumfosfaattivalmisteiden poistuttua markkinoilta jatketaan entistä paremmin siedetyn suolenpuhdistusohjelman etsimistä.

Miralax (PEG 3350), polyetyleeniglykolijauhe yksinään ilman elektrolyyttejä, on FDA:n hyväksymä ummetukseen. Se sekoitetaan 8-12 unssiin mitä tahansa juomaa ja sitä voidaan käyttää päivittäin. Koska sillä ei ole makua (ei elektrolyyttejä), sitä on käytetty suolen puhdistusaineena kolonoskopiassa. Yleensä 255 g Miralaxia yhdistetään 64 unssiin Gatoradea suoliston puhdistukseen ennen kolonoskopiaa. Vaikka FDA ei ole hyväksynyt tätä käyttöaihetta, sitä on käytetty laajalti ja se on hyväksytty vaihtoehto Golytelylle lukuisissa endoskopiakeskuksissa eri puolilla maata.

PEG 3350:n turvallisuus ja teho on dokumentoitu useissa tutkimuksissa lapsilla, joille tehdään kolonoskopia (15, 16). Äskettäin tehdyssä yhden haaran toteutettavuustutkimuksessa, joka kuvattiin kirjeessä American Journal of Gastroenterology 2008 -lehden toimittajalle, Miralaxin (PEG 3350) käyttö kolonoskopisena valmisteena on siedettävää ja turvallista aikuisilla (17). Lisäksi tutkimuksessa kerrottiin korkeasta vaatimustenmukaisuudesta. Siihen kuului 29 potilasta, joille tehtiin seulontakolonoskopia PEG 3350:lla 64 unssissa Gatorade®:a (The Gatorade Company, Chicago, IL). "Hyvää valmistelua" kuvattiin 97 %:ssa tapauksista; potilaan arvioitu sietokyky oli hyvä 86 %:lla. Unettomuus oli yleisin haittavaikutus. Huomionarvoista, että 18 potilaalla oli aiempi 4 litran PEG-suolenpuhdistuskokemus – näistä 50 % ilmoitti, että PEG 3350 oli paremmin siedetty. Näiden tietojen lisäksi näillä tutkijoilla yhteisökeskuksessa (Urbana, IL) on 3 vuoden eksklusiivinen kokemus PEG 3350:stä paksusuolen valmistuksessa; he raportoivat anekdoottisesti paremman potilaan sietokyvyn ja hoitomyöntyvyyden aiempiin valmisteluihin verrattuna. Gatorade®:n sisällyttämisen tarkoituksena on vähentää elektrolyyttihäiriöiden mahdollisuutta.

Pienen volyyminsä lisäksi PEG 3350 (Miralax) on kerroksittain maistuvammaksi ja helposti saatavilla tiskin kautta; se on myös yksinkertainen, mutkaton hoito-ohjelma. PEG 3350 (Miralax) näyttää lupaavalta teorian perusteella, jonka mukaan helpompi käyttö, parempi maku, pienempi tilavuus ja epämukavuuden taso johtaisivat parempaan potilaiden hoitomyöntyvyyteen, suolen valmistelun loppuun saattamiseen ja myöhempään visualisoinnin paranemiseen kolonoskopian aikana. "ihanteelliseksi" puhdistusaineeksi. Tähän mennessä MiraLAXia ja Golytelya ei ole verrattu keskenään tehokkuuden ja potilaan siedettävyyden suhteen kolonoskopian suoliston puhdistusohjelmina.

Kelpoisuusehdot Sisällyskriteerit

• Kaikki aikuiset, jotka ovat keskimääräisen riskin paksusuolensyöpäseulonnassa (40-75-vuotiaat)
• Pystyy antamaan tietoon perustuva suostumus

Poissulkemiskriteerit

• Ummetuksen historia
• Potilaat, jotka käyttävät lääkkeitä suoliston liikkeeseen auttamiseksi, kuten osmoottisia, piristäviä tai katarsisia laksatiiveja (mukaan lukien "koolonin puhdistusaineet")
• Diabetes tai glukoosi-intoleranssi
• Potilaat, joilla on vaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta
• Raskaana olevat naiset - raskaustesti tehdään kaikille kuukautisia käyville naisille ennen toimenpidettä.

Hoitosuunnitelma Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu, endoskoopin sokkoutettu tutkimus, joka suoritetaan Templen yliopistollisessa sairaalassa. Kaikki aikuiset potilaat, joille tehdään avohoidon kolonoskopia, seulotaan tutkimukseen osallistumisen varalta.

Kun anamneesi ja fyysinen selvitys on suoritettu, tutkimukseen sopiviksi todettuja potilaita lähestytään tutkimukseen osallistumisesta. PI:n tietoinen suostumus täytetään poliklinikalla ja potilaalle määrätään kolonoskopia. Myös kokeen riskeistä ja hyödyistä keskustellaan. Kun potilas on varattu, tutkimuksen ajoittava lääkärinhoitaja avaa läpinäkymättömän kirjekuoren ja antaa potilaalle tutkimukseen valmistautumisen. Hän antaa käsikirjoituksen Golytelylle tai Miralaxille. Osallistujan on ostettava Gatorade. Yksityiskohdat suoliston valmistelusta ovat alla:

• Kaikkia potilaita kehotetaan nauttimaan kirkkaita nesteitä aamiaiseksi, lounaaksi ja illalliseksi suunniteltua kolonoskopiaa edeltävänä päivänä.

• Satunnaistustehtävänsä perusteella koehenkilöitä ohjataan jompaankumpaan

  1. Käytä 4 litraa polyetyleeniglykolia (Golytely) Or
  2. Käytä 255 g PEG 3350 (Miralax) 64 unssissa keltaista Gatoradea. Vaihtoehdot ovat Lemon-Lime, Lemonade tai All-Stars Lemon Lime -maku, jotka kaikki ovat pääasiassa keltaisia.

Tutkimuksen osallistujia kehotetaan olemaan ottamatta mitään suun kautta keskiyön jälkeen kolonoskopiapäivänä. Heitä neuvotaan myös välttämään keskustelemasta suoliston valmistelun yksityiskohdista endoskooppilääkärin kanssa kolonoskopian jälkeen. Saavuttuaan suunniteltuun kolonoskopia-aikaansa ja ennen toimenpidettä potilaille tarjotaan lyhyt tutkimus, jossa arvioidaan heidän kokemustaan ​​suoliston valmistelusta (katso lisätietoja liiteasiakirjasta Potilastutkimus). Myös suonensisäisen katetrin (joka tarvitaan kaikissa toimenpiteissä) asettamisen yhteydessä otetaan 5 cm3 verta täydellistä aineenvaihduntapaneelia varten ja lähetetään TUH:n laboratorioon arvioimaan elektrolyyttihäiriöiden varalta.

PI suorittaa kaikki toimenpiteet Templen yliopistosairaalan ruuansulatussairauksien keskuksessa. Hän sokeutuu potilaaseen satunnaistettujen suolenvalmisteiden tyypille. Toimenpiteen päätyttyä endoskopisti dokumentoi valmisteen riittävyyden (24). Valmisteen laatu arvioidaan jokaisen paksusuolen osan osalta seuraavan asteikon mukaisesti (katso liite):

Boston Bowel Prep Scale 0 valmistamaton paksusuolen segmentti, jossa limakalvoa ei näy kiinteän ulosteen vuoksi, jota ei voida puhdistaa

1. osa paksusuolen segmentin limakalvosta näkyy, mutta muut paksusuolen segmentin alueet eivät näy hyvin värjäytymisen, jäännösulosteen ja/tai läpinäkymättömän nesteen vuoksi
2. pieni määrä jäännösvärjäytymiä, pieniä ulosteen palasia ja/tai läpinäkymätöntä nestettä, mutta paksusuolen segmentin limakalvo on hyvin näkyvissä
3. paksusuolen segmentin koko limakalvo näkyy hyvin, ei värjäytymiä, pieniä ulosteen palasia tai läpinäkymätöntä nestettä

Summapistemäärä lasketaan kunkin paksusuolen segmentin arvion perusteella. Luokitusasteikon validiteetin ja luotettavuuden arvioimiseksi arvioidaan sekä tarkkailijan sisäistä että tarkkailijoiden välistä luotettavuutta. Tämä tehdään ottamalla edustavia korkearesoluutioisia digitaalisia valokuvia kaikista paksusuolen osista kolonoskopian vetäytymisvaiheen aikana. Valokuvat tulostetaan ja niistä poistetaan henkilöllisyys. Tutkimuksen lopussa PI arvioi sokeasti jokaisen valmistelun satunnaisesti esitettyjen valokuvien avulla. Toinen kokenut kolonoskopisti temppelin tiedekunnasta arvostelee jokaisen valmistelun arvioidakseen tarkkailijoiden välistä luotettavuutta.

Riskit Tämän tutkimuksen riskeihin sisältyvät kolonoskopiassa käytettävän suolen valmistusaineen käyttö, jota FDA ei ole hyväksynyt tähän käyttöaiheeseen, sekä kolonoskopian luontainen riski. Tämän tutkimuksen lisäriskit liittyvät vain valmisteluun. Valmisteen riskejä ovat paksusuolen riittävän puhdistamisen epäonnistuminen ja elektrolyyttihäiriöiden, erityisesti hypokalemian, riski. Kolonoskopian riskejä ovat verenvuoto, joka saattaa vaatia verivalmisteiden siirtoa, infektio, suolen perforaatio, joka mahdollisesti edellyttää kirurgista toimenpidettä, anestesian/sedaatioon kohdistuvat haittavaikutukset ja jääneet leesiot. Nämä riskit ovat harvinaisia ​​ja ovat vakiona kaikissa kolonoskooppisissa tutkimuksissa tutkimukseen osallistumisesta riippumatta.

Hyödyt Tutkimushenkilöille tarjottavia etuja ovat paksusuolensyövän mahdollinen varhainen havaitseminen ja hoito, paksusuolensyövän ehkäisy poistamalla esipahanlaatuisia polyyppejä ja syövän ehkäisy- tai seurantastrategian kehittäminen kolonoskopian löydöksiin perustuvan. Lisäksi 50 % potilaista kuluttaa valmistetta, joka on todennäköisesti paljon maukkaampi kuin tavallinen valmiste, Golytely.

Vaihtoehtoiset hoidot Syövän ehkäisytestejä tulee tarjota kaikille potilaille, jotka täyttävät CRC-seulonnan kriteerit. Suositeltu syövän ehkäisykoe on kolonoskopia. Vaihtoehtoisia syövän ehkäisytestejä ovat joustava sigmoidoskopia ja tietokonetomografiakolonografia. Potilaille, jotka kieltäytyvät kolonoskopiasta tai syövän ehkäisytestistä, tulee tarjota syövän havaitsemistesti. Suositeltu syövän havaitsemistesti on ulosteen immunokemiallinen testi. Vaihtoehtoisiin syövän havaitsemistesteihin kuuluivat Hemoccult Sensan ulosteen guajakkipohjainen testaus ja ulosteen DNA-testaus. CRC-seulonta ei ole vaihtoehto.(1)

Tiedonkeruu ja tilastot Näytekoon laskeminen Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on verrata tavanomaisen suolen valmisteen Golytelyn tehoa, siedettävyyttä ja turvallisuutta uuteen suolenvalmistusaineeseen Miralax. Tutkimus on non-alempiarvoisuustutkimus: Tavoitteena on päätellä, että Miralaxia saaneiden valmistelun laatupisteet ovat enintään 10 % huonommat kuin Golytelyn. Näin ollen eron valmistelupisteissä Miralax miinus Golytely välillä pitäisi olla suurempi kuin -10%. Jos näin on, Miralaxia pidettäisiin huonompina kuin Golytely. Otoskoon laskemiseksi suoritimme binomijakaumaan perustuvan yksipuolisen testin, jonka tarkoituksena oli osoittaa, että Miralax ei ole huonompi, jos laskettu yksipuolinen p-arvo on pienempi kuin 0,05. Jos todellinen ero Miralaxin ja Golytelyn välillä on täsmälleen 0%, testin tulee antaa p-arvo alle 0,05 todennäköisyydellä 0,80. Koska haluamme päätellä, että ero vastaajissa, Miralax miinus Golytely, on suurempi kuin -10%, valitsemme nollahypoteesiksi H0: suhteiden todellinen ero on pienempi tai yhtä suuri kuin -0,10 ja vaihtoehtoinen hypoteesi H1: todellinen ero suhteissa on suurempi kuin -0,10. Lain ja muiden tutkimuksen (24) perusteella asteikolla 0-9 odotettu keskimääräinen valmistautumispistemäärä Golytelylla on 6,2 keskihajonnan ollessa 1,5.

Alla on tulos PASS 2008 (Kaysville, UT) tehoanalyysistä non-inferiority-testistä, joka mittaa kahden keskiarvon numeeristen tulosten eroa non-inferiority-testissä (H0: D <= -|E|; H1: D > -| E|)

Testitilasto: T-testi:

Teho N1/N2 (E) (D) (Alfa) Beta (SD1) (SD2) 0,80019 78/78 -0,600 0,000 0,05000 0,19981 1,500 1,500 Raportin määritelmät Ryhmä 1 on hoitoryhmä. Ryhmä 2 on viite- tai standardiryhmä. N1 on koehenkilöiden lukumäärä ensimmäisessä (hoito)ryhmässä. N2 on toisen (viite)ryhmän koehenkilöiden lukumäärä.

|E| on ekvivalenssimarginaalin suuruus. Se on suurin ero, jolla ei ole käytännön merkitystä.

D on keskimääräinen ero, jolla teho lasketaan. D = Keskiarvo1 - Keskiarvo2. Alfa on väärän positiivisen tuloksen todennäköisyys. Beta on väärän negatiivisen tuloksen todennäköisyys. SD1 ja SD2 ovat ryhmien 1 ja 2 keskihajontoja. Yhteenvetolausunnot Ryhmänäytteiden koot 78 ja 78 saavuttavat 80 %:n tehon havaitakseen ei-alempiarvoisuuden käyttämällä yksipuolista, kahden näytteen t-testiä. Vastaavuusmarginaali on -0,600. Todellisen eron keskiarvojen välillä oletetaan olevan 0,000. Testin merkitsevyystaso (alfa) on 0,05000. Tiedot on otettu populaatioista, joiden keskihajonnat ovat 1 500 ja 1 500. Tilastolliset analyysit Tilastolliset analyysit tehdään tilastoohjelmistolla (SPSS 17.0). 2 x 2 -varataulukoiden suhteita verrataan khin neliötestillä. Tutkijat käyttävät kappa-tilastoa arvioidakseen tarkkailijoiden välistä ja tarkkailijan sisäistä vaihtelua suolen valmistuksen laadussa. Monimuuttuja-analyysi suoritetaan moninkertaisella logistisella regressiolla arvioimaan iän ja sukupuolen vaikutusta suolen valmisteluun. Tutkijat aikovat seurata kaikkia potilaita täydellisesti ja käyttävät aikomusta hoitaa analyysia.