Miralax (PEG 3350) vs Golytely comme préparation intestinale pour le dépistage de la coloscopie

Objectif Déterminer si Miralax est aussi efficace pour le nettoyage intestinal que le Golytely standard pour le dépistage par coloscopie. Cette étude est conçue et alimentée pour être une étude de non-infériorité.

Objectif principal : Comparer la qualité de la préparation intestinale entre Miralax et Golytely

Objectifs secondaires :

• comparer le confort et la tolérance du patient avec chacun des 2 schémas de préparation
• évaluer les effets de l'âge, du sexe et de la tolérance sur la qualité de la préparation intestinale
• pour déterminer si l'une ou l'autre des préparations est associée à des troubles électrolytiques aigus

Contexte La coloscopie est la méthode standard d'évaluation luminale du côlon. Le nettoyage de l'intestin avant la coloscopie est essentiel pour que l'endoscopiste obtienne une visualisation optimale pendant la procédure et joue donc un rôle essentiel dans la sécurité, l'efficacité et la précision diagnostique de la procédure. La partie de la procédure de nettoyage de l'intestin est souvent l'aspect le plus déploré de l'expérience de la coloscopie. Ceci est souvent dû au grand volume de liquide devant être consommé, en plus de la mauvaise appétence de certains régimes de nettoyage du côlon. Les méthodes de nettoyage sont variables et, souvent, les solutions à volume élevé prennent du temps, sont peu pratiques et inconfortables, ce qui entraîne une mauvaise observance du patient. Cela se traduit par une diminution de l'efficacité de l'examen de coloscopie et des coûts souvent plus élevés en raison de la nécessité d'un nouvel examen. De plus, on ne sait pas à quel point l'inconfort redouté de l'expérience de préparation de l'intestin dissuade les patients de poursuivre une coloscopie de dépistage du cancer du côlon.

Une préparation intestinale idéale nettoierait de manière fiable le côlon d'une manière rapide, n'altérerait pas la muqueuse colique, entraînerait une quantité acceptable d'inconfort pour le patient, ne provoquerait pas de changements significatifs dans les électrolytes et serait peu coûteuse. À ce jour, aucun régime intestinal ne répond à tous ces critères.

L'un des schémas thérapeutiques standard de préparation intestinale est une solution de lavage au polyéthylène glycol (PEG, Golytely) qui consiste à consommer 4 L d'eau mélangée à un sachet de poudre contenant l'ingrédient principal (255 g de polyéthylène glycol 3350) ainsi que des électrolytes (22,74 g de sulfate de sodium anhydre, 6,74 g de bicarbonate de sodium, 5,86 g de chlorure de sodium, 2,97 g de chlorure de potassium). Il s'agit d'une solution iso-osmotique non résorbable au goût légèrement salé qui induit une diarrhée qui nettoie rapidement l'intestin, généralement en 4 heures. Cette solution a été introduite pour la première fois dans les années 1980 et est actuellement le régime de nettoyage de l'intestin le plus largement utilisé (1). Son innocuité et son efficacité ont été prouvées, mais en raison de son volume élevé, il est souvent difficile à tolérer par les patients (2-7). Il a été estimé qu'au moins 5 à 15 % des patients ne terminent pas la préparation en raison du volume important et/ou de la mauvaise appétence (8, 9). La littérature confirme également que les patients préfèrent les solutions à faible volume pour le confort et la tolérabilité (7, 10).

Solutions orales de phosphate de sodium (par ex. Fleets PhosphoSoda®) étaient tout aussi efficaces et se sont avérés être des alternatives à faible volume mieux tolérées au PEG (11). Ils ont été approuvés par la FDA pour le nettoyage de l'intestin et ont été largement utilisés chez certains patients avant la coloscopie jusqu'à récemment. Cependant, le 11 décembre 2008, la FDA a publié une déclaration concluant que l'utilisation de préparations orales de phosphate de sodium présente un risque d'événements indésirables graves, notamment la néphropathie aiguë au phosphate - un type de lésion rénale aiguë - chez certains patients (patients de plus de 55 ans , insuffisance rénale initiale, sous diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine [ECA], AINS ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine [ARA], etc.) (12-14). En conséquence, la FDA a exigé que les fabricants de préparations orales de phosphate de sodium pour l'intestin ajoutent un avertissement encadré à leurs étiquettes de ces produits. Par la suite, ces fabricants ont volontairement retiré leurs produits de la vente au détail. Il y a eu plus de 20 essais contrôlés randomisés dans la littérature à la recherche de la préparation intestinale « idéale » (11). Avec le retrait des préparations orales de phosphate de sodium du marché, la recherche d'un régime de nettoyage intestinal mieux toléré se poursuit.

Miralax (PEG 3350), poudre de polyéthylène glycol seul sans électrolytes est approuvé par la FDA pour la constipation. Il est mélangé à 8-12 onces de n'importe quelle boisson et peut être utilisé quotidiennement. Parce qu'il manque de goût (pas d'électrolytes), il a été utilisé comme nettoyant intestinal pour la coloscopie. Généralement, 255 g de Miralax sont combinés avec 64 oz de Gatorade pour le nettoyage de l'intestin avant la coloscopie. Bien qu'il ne soit pas approuvé par la FDA pour cette indication, il a été largement utilisé et constitue une alternative acceptée au Golytely dans de nombreux centres d'endoscopie à travers le pays.

L'innocuité et l'efficacité du PEG 3350 ont été documentées dans de nombreuses études sur des enfants subissant une coloscopie (15, 16). Une récente étude de faisabilité à un seul bras décrite dans une lettre à l'éditeur de l'American Journal of Gastroenterology 2008 a révélé que l'utilisation de Miralax (PEG 3350) comme préparation coloscopique était tolérable et sûre chez les adultes (17). De plus, l'étude a rapporté une conformité élevée. Il comprenait 29 patients qui ont subi une coloscopie de dépistage avec du PEG 3350 dans 64 oz de Gatorade® (The Gatorade Company, Chicago, IL). Une « bonne préparation » a été décrite dans 97 % des cas ; la tolérance évaluée par les patients était bonne dans 86 % des cas. L'insomnie était l'effet indésirable le plus fréquent. Il convient de noter que 18 patients ont déjà eu des expériences de nettoyage intestinal au PEG 4L - parmi ceux-ci, 50 % ont déclaré que le PEG 3350 était mieux toléré. Au-delà de ces données, ces enquêteurs d'un centre communautaire (Urbana, IL) ont une expérience exclusive de 3 ans avec le PEG 3350 comme préparation du côlon ; ils signalent de manière anecdotique une meilleure tolérance et une meilleure observance des patients par rapport aux préparations antérieures. L'inclusion de Gatorade® vise à réduire le risque de perturbations électrolytiques.

En plus de son faible volume, le PEG 3350 (Miralax) est censé être plus agréable au goût et facilement accessible en vente libre ; c'est aussi un régime simple et sans complication. Basé sur la théorie selon laquelle une plus grande facilité d'utilisation, un goût amélioré, un volume plus faible et des niveaux inférieurs d'inconfort induit entraîneraient une meilleure observance du patient, l'achèvement de la préparation de l'intestin et une amélioration ultérieure de la visualisation pendant la coloscopie, le PEG 3350 (Miralax) semble être prometteur comme agent nettoyant « idéal ». À ce jour, il n'y a pas eu de comparaison directe entre MiraLAX et Golytely en termes d'efficacité et de tolérance des patients en tant que régimes de nettoyage de l'intestin pour la coloscopie.

Critères d'éligibilité Critères d'inclusion

• Tous les adultes subissant un dépistage du cancer du côlon à risque moyen (âgés de 40 à 75 ans)
• Capable de fournir un consentement éclairé

Critère d'exclusion

• Une histoire de constipation
• Les patients qui utilisent des médicaments pour aider à aller à la selle tels que des laxatifs osmotiques, stimulants ou cathartiques (y compris les « nettoyants du côlon »)
• Diabète ou intolérance au glucose
• Patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique sous-jacente sévère
• Femmes enceintes - test de grossesse effectué sur toutes les femmes menstruées avant l'intervention.

Plan de traitement Il s'agit d'une étude prospective, randomisée, endoscopiste en aveugle qui sera réalisée au Temple University Hospital. Tous les patients adultes subissant une coloscopie ambulatoire feront l'objet d'un dépistage en vue de leur inscription à l'étude.

Une fois l'anamnèse et l'examen physique terminés, les patients identifiés comme appropriés pour l'étude seront contactés pour participer à l'étude. Le consentement éclairé du PI sera rempli dans le bureau ambulatoire et le patient sera convoqué pour une coloscopie. Les risques et les avantages de l'examen seront également discutés. Une fois le patient programmé, l'assistant médical qui programme l'examen ouvrira une enveloppe opaque et attribuera au patient sa préparation à l'examen. Elle donnera un scénario pour Golytely ou Miralax. Gatorade doit être acheté par le participant. Les détails de la préparation de l'intestin sont ci-dessous :

• Il sera conseillé à tous les patients de prendre des liquides clairs pour le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner la veille de leur coloscopie prévue.

• En fonction de leur affectation aléatoire, les sujets seront invités à soit

  1. Consommer 4 L de polyéthylène glycol (Golytely) Ou
  2. Consommez 255 g de PEG 3350 (Miralax) dans 64 oz de Gatorade jaune. Les choix seront les saveurs Citron-Lime, Limonade ou All-Stars Lemon Lime qui sont toutes principalement jaunes.

Les participants à l'étude seront invités à ne rien prendre par voie orale après minuit le jour de leur coloscopie. On leur conseillera également d'éviter de discuter des détails de leur préparation intestinale avec leur endoscopiste avant la fin de leur coloscopie. À leur arrivée à leur rendez-vous de coloscopie prévu et avant leur procédure, les patients recevront un court sondage évaluant leur expérience de préparation de l'intestin (veuillez vous référer au document en annexe Sondage auprès des patients pour plus de détails). Également au moment de l'insertion d'un cathéter intraveineux (nécessaire pour toutes les procédures), 5 cc de sang seront prélevés pour un panel métabolique complet et envoyés au laboratoire TUH pour évaluer les perturbations électrolytiques.

Toutes les procédures seront effectuées au Temple University Hospital Digestive Disease Center par le PI. Il ne connaîtra pas le type de préparation intestinale randomisé pour le patient. À la fin de la procédure, l'endoscopiste documentera l'adéquation de la préparation (24). La qualité de la préparation sera appréciée pour chaque portion de côlon selon le barème suivant (voir annexe) :

Boston Bowel Prep Scale 0 segment de côlon non préparé avec muqueuse non visible en raison de selles solides qui ne peuvent pas être éliminées

1. partie de la muqueuse du segment du côlon visible, mais d'autres zones du segment du côlon ne sont pas bien visibles en raison de la coloration, des selles résiduelles et/ou du liquide opaque
2. petite quantité de coloration résiduelle, petits fragments de selles et/ou liquide opaque, mais la muqueuse du segment du côlon est bien visible
3. muqueuse entière du segment du côlon bien vue, sans coloration résiduelle, petits fragments de selles ou liquide opaque

Un score total sera calculé en fonction de la note de chaque segment du côlon. Afin d'évaluer la validité et la fiabilité de l'échelle d'évaluation, la fiabilité intra-observateur et inter-observateur sera évaluée. Cela se fera en prenant des photographies numériques haute résolution représentatives de tous les segments du côlon pendant la phase de retrait de la coloscopie. Les photographies seront imprimées et anonymisées. À la fin de l'étude, le PI notera aveuglément chaque préparation à l'aide de photographies présentées de manière aléatoire. Un deuxième coloscopiste expérimenté de la faculté du Temple notera également chaque préparation pour évaluer la fiabilité inter-observateur.

Risques Les risques de cette étude comprennent l'utilisation d'un agent de préparation intestinale pour la coloscopie qui n'est pas approuvé par la FDA pour cette indication ainsi que le risque inhérent à la coloscopie. Les risques supplémentaires de cette étude ne sont liés qu'à la préparation. Les risques liés à la préparation comprennent l'incapacité à nettoyer le côlon de manière adéquate et le risque d'anomalies électrolytiques, en particulier l'hypokaliémie. Les risques de subir une coloscopie comprennent des saignements nécessitant potentiellement une transfusion de produits sanguins, une infection, une perforation intestinale nécessitant éventuellement une intervention chirurgicale, une réaction indésirable à l'anesthésie/sédation et des lésions manquées. Ces risques sont rares et sont standard pour tout examen coloscopique, quelle que soit la participation à l'étude.

Avantages Les avantages offerts aux sujets de l'étude incluraient la détection et le traitement précoces potentiels du cancer colorectal, la prévention du cancer colorectal par l'élimination des polypes précancéreux et l'élaboration d'une stratégie de prévention ou de surveillance du cancer basée sur les résultats de la coloscopie. De plus, 50% des patients consommeront une préparation qui est susceptible d'être beaucoup plus agréable au goût que la préparation standard, Golytely.

Traitements alternatifs Des tests de prévention du cancer devraient être proposés à tous les patients répondant aux critères de dépistage du CCR. Le test de prévention du cancer préféré est la coloscopie. Les autres tests de prévention du cancer comprennent la sigmoïdoscopie flexible et la colonographie par tomodensitométrie. Les patients qui refusent la coloscopie ou un test de prévention du cancer devraient se voir proposer un test de détection du cancer. Le test de détection du cancer préféré est le test immunochimique fécal. Les autres tests de détection du cancer comprenaient le test basé sur le gaïac fécal Hemoccult Sensa et le test ADN fécal. Aucun dépistage du CCR n'est une alternative.(1)

Collecte de données et statistiques Calcul de la taille de l'échantillon L'objectif principal de l'étude est de comparer l'efficacité, la tolérabilité et l'innocuité de la préparation intestinale standard Golytely avec un nouvel agent de préparation intestinale Miralax. L'étude est une étude de non-infériorité : l'objectif est de conclure que les scores de qualité de préparation de ceux qui reçoivent Miralax sont au plus 10 % inférieurs à ceux de Golytely. Ainsi, la différence des scores de préparation entre Miralax moins Golytely devrait être supérieure à - 10 %. Si tel est le cas, Miralax serait considéré comme non inférieur à Golytely. Pour calculer la taille de l'échantillon, nous avons effectué un test unilatéral basé sur la distribution binomiale dans le but de démontrer que Miralax n'est pas inférieur si la valeur p unilatérale calculée est inférieure à 0,05. Si la vraie différence entre le Miralax et le Golytely est exactement de 0 %, alors le test devrait donner une valeur de p inférieure à 0,05 avec une probabilité de 0,80. Puisque nous voulons conclure que la différence de répondeurs, Miralax moins Golytely, est supérieure à - 10 %, nous choisissons comme hypothèse nulle H0 : la vraie différence de proportions est inférieure ou égale à - 0,10 et l'hypothèse alternative H1 : la la vraie différence dans les proportions est supérieure à - 0,10. Sur la base de l'étude de Lai et d'autres (24), sur une échelle de 0 à 9, le score de préparation moyen attendu avec Golytely sera de 6,2 avec un écart type de 1,5.

Vous trouverez ci-dessous la sortie de PASS 2008 (Kaysville, UT) Analyse de puissance d'un test de non-infériorité de la différence de deux résultats numériques moyens pour le test de non-infériorité (H0 : D <= -|E| ; H1 : D > -| E|)

Statistique de test : Test T :

Puissance N1/N2 (E) (D) (Alpha) Beta (SD1) (SD2) 0,80019 78/78 -0,600 0,000 0,05000 0,19981 1,500 1,500 Définitions du rapport Le groupe 1 est le groupe de traitement. Le groupe 2 est le groupe de référence ou standard. N1 est le nombre de sujets dans le premier groupe (de traitement). N2 est le nombre de sujets dans le deuxième groupe (de référence).

|E| est la grandeur de la marge d'équivalence. C'est la plus grande différence qui n'a pas de signification pratique.

D est la différence moyenne à laquelle la puissance est calculée. D = Moyenne1 - Moyenne2. Alpha est la probabilité d'un résultat faussement positif. Le bêta est la probabilité d'un résultat faussement négatif. SD1 et SD2 sont les écarts types des groupes 1 et 2, respectivement. Déclarations sommaires Les tailles d'échantillon de groupe de 78 et 78 atteignent une puissance de 80 % pour détecter la non-infériorité à l'aide d'un test t unilatéral à deux échantillons. La marge d'équivalence est de -0,600. La véritable différence entre les moyennes est supposée être de 0,000. Le niveau de signification (alpha) du test est de 0,05000. Les données sont tirées de populations avec des écarts-types de 1,500 et 1,500. Analyses statistiques Les analyses statistiques seront effectuées à l'aide d'un logiciel statistique (SPSS 17.0). Les proportions dans les tableaux de contingence 2x2 seront comparées par le test du chi carré. Les chercheurs utiliseront une statistique kappa pour évaluer la variabilité inter-observateur et intra-observateur dans la qualité de la préparation intestinale. Une analyse multivariée sera effectuée avec une régression logistique multiple pour évaluer l'impact de l'âge et du sexe sur la préparation intestinale. Les investigateurs prévoient d'avoir un suivi complet de tous les patients et utiliseront une analyse en intention de traiter.