Miralax(PEG 3350) 대 Golytely는 대장내시경 검사를 위한 장 준비용으로 사용됩니다.

목표 Miralax가 대장 내시경 검사를 위한 표준 Golytely만큼 장 세척에 효과적인지 확인합니다. 이 연구는 비열등성 연구로 설계되고 강화되었습니다.

주요 목표: Miralax와 Golytely 사이의 장 준비 품질 비교

보조 목표:

• 환자의 편안함과 내약성을 각각의 2가지 준비 요법과 비교
• 장 준비 품질에 대한 연령, 성별 및 내약성의 영향을 평가합니다.
• 두 제제 중 하나가 급성 전해질 장애와 관련이 있는지 확인하기 위해

배경 대장내시경 검사는 결장의 내강 평가를 위한 표준 방법입니다. 대장내시경 검사 전 장 세척은 내시경 의사가 절차 중에 최적의 시각화를 얻는 데 중요하므로 절차의 안전성, 효능 및 진단 정확도에 필수적인 역할을 합니다. 절차의 장 세척 부분은 종종 대장 내시경 경험에서 가장 안타까운 부분입니다. 이것은 종종 일부 결장 세척 요법의 좋지 않은 기호성 외에도 소비해야 하는 많은 양의 액체에 의해 유발됩니다. 세척 방법은 다양하며 종종 고용량 솔루션은 시간이 많이 걸리고 불편하고 불편하여 환자 순응도가 떨어집니다. 이는 대장내시경 검사의 효율성 감소와 반복 검사의 필요성으로 인해 종종 더 높은 비용으로 해석됩니다. 또한, 배변 준비 경험의 두려운 불편함이 환자가 결장암에 대한 선별 대장내시경 검사를 추구하는 것을 얼마나 단념하게 하는지는 알 수 없습니다.

이상적인 장 준비는 신속하게 결장을 안정적으로 정화하고, 결장 점막을 변경하지 않으며, 환자가 허용할 수 있는 정도의 불편함을 초래하고, 전해질에 상당한 변화를 일으키지 않으며, 저렴합니다. 현재까지 이러한 기준을 모두 충족하는 장 요법은 없습니다.

표준 장 준비 요법 중 하나는 폴리에틸렌 글리콜(PEG, Golytely) 세척액으로, 전해질(22.74g 무수 황산나트륨, 6.74g 중탄산나트륨, 5.86g 염화나트륨, 2.97g 염화칼륨). 비흡수성 등삼투압 용액으로 약간 짠맛이 나며 보통 4시간 이내에 장을 빠르게 정화하는 설사를 유발합니다. 이 솔루션은 1980년대에 처음 도입되었으며 현재 가장 널리 사용되는 장 세척 요법입니다(1). 안전성과 효능이 입증되었지만 부피가 커서 환자가 견디기 힘든 경우가 많다(2-7). 적어도 5-15%의 환자가 대용량 및/또는 불량한 기호성으로 인해 준비를 완료하지 못하는 것으로 추정됩니다(8, 9). 문헌은 또한 환자가 편안함과 내약성을 위해 더 적은 양의 솔루션을 선호한다는 것을 확인합니다(7, 10).

경구용 인산나트륨 용액(예: Fleets PhosphoSoda®)는 동등하게 효능이 있었고 PEG에 대한 소량의 대안을 더 잘 견디는 것으로 나타났습니다(11). 그들은 장 세척에 대해 FDA 승인을 받았으며 최근까지 대장 내시경 검사 전에 일부 환자에게 광범위하게 사용되었습니다. 그러나 2008년 12월 11일 FDA는 경구용 인산나트륨 제제의 사용이 일부 환자(55세 이상의 환자 , 기저 신장 질환, 이뇨제, 안지오텐신 전환 효소[ACE] 억제제, NSAID 또는 안지오텐신 수용체 차단제[ARB] 등)(12-14). 그 결과, FDA는 경구용 인산나트륨 장 제제 제조업체가 이러한 제품의 라벨에 박스형 경고를 추가할 것을 요구했습니다. 그 후, 이러한 제조업체는 소매 판매에서 제품을 자발적으로 제거했습니다. 문헌에서 "이상적인" 장 준비를 찾는 20개 이상의 무작위 대조 시험이 있었습니다(11). 시장에서 경구용 인산나트륨 제제가 제거됨에 따라 더 잘 견디는 장 세척 요법에 대한 탐색이 계속되고 있습니다.

미라락스(PEG 3350), 전해질 없이 폴리에틸렌 글리콜 분말 단독은 변비에 대해 FDA 승인을 받았습니다. 8-12온스의 모든 음료에 혼합되며 매일 사용할 수 있습니다. 맛이 없기 때문에(전해질이 없음) 대장 내시경 검사를 위한 장 세정제로 사용되어 왔습니다. 일반적으로 미라락스 255g을 게토레이 64온스와 결합하여 대장 내시경 검사 전에 장 세척을 합니다. 이 적응증에 대해 FDA 승인을 받지는 않았지만 널리 사용되어 왔으며 전국의 수많은 내시경 센터에서 Golytely의 대안으로 받아들여지고 있습니다.

PEG 3350의 안전성과 효능은 대장내시경 검사를 받는 어린이에 대한 여러 연구에서 문서화되었습니다(15, 16). American Journal of Gastroenterology 2008의 편집자에게 보낸 편지에 설명된 최근 단일 암 타당성 ​​연구는 Miralax(PEG 3350)를 성인에서 견딜 수 있고 안전한 대장내시경 준비로 사용하는 것으로 나타났습니다(17). 또한 연구는 높은 순응도를 보고했습니다. 여기에는 64온스의 Gatorade®(The Gatorade Company, Chicago, IL)에 들어 있는 PEG 3350으로 선별 대장내시경 검사를 받은 29명의 환자가 포함되었습니다. 97%의 사례에서 "좋은 준비"가 설명되었습니다. 환자 등급 내성은 86%에서 양호했습니다. 불면증이 가장 흔한 부작용이었다. 주목할 점은 18명의 환자가 이전에 4L PEG 장 세척 경험이 있었으며 이들 중 50%는 PEG 3350이 더 잘 견뎠다고 보고했습니다. 이 데이터 외에도 커뮤니티 센터(Urbana, IL)의 이 조사자들은 결장 제제로 PEG 3350을 사용한 3년 독점 경험이 있습니다. 그들은 이전 준비보다 일화적으로 더 나은 환자 내성 및 순응도를 보고합니다. Gatorade®를 포함하는 것은 전해질 교란의 가능성을 줄이기 위한 것입니다.

적은 용량 외에도 PEG 3350(Miralax)은 더 맛있고 카운터에서 쉽게 접근할 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 그것은 또한 간단하고 복잡하지 않은 요법입니다. 사용 용이성 향상, 맛 개선, 부피 감소 및 유도된 불편감 수준 감소가 환자 순응도 향상, 장 준비 완료 및 대장내시경 검사 중 후속 시각화 개선이라는 이론에 근거하여 PEG 3350(Miralax)은 유망한 것으로 보입니다. "이상적인" 세척제로서. 현재까지 대장내시경을 위한 장 세척 요법으로서 효능 및 환자 내약성 측면에서 MiraLAX와 Golytely를 일대일로 비교한 것은 없습니다.

자격 기준 포함 기준

• 평균 위험 대장암 검진을 받는 모든 성인(40-75세)
• 정보에 입각한 동의를 제공할 수 있음

제외 기준

• 변비의 역사
• 삼투압, 자극제 또는 카타르시스 완하제("대장 세척제" 포함)와 같은 배변을 돕기 위해 약물을 사용하는 환자
• 당뇨병 또는 포도당 불내성
• 중증 기저 신장 또는 간 장애가 있는 환자
• 임산부 - 월경 중인 모든 여성을 대상으로 시술 전에 임신 테스트를 실시합니다.

치료 계획 이것은 템플 대학 병원에서 수행될 전향적 무작위 내시경 맹검 연구입니다. 외래 환자 대장 내시경 검사를 받는 모든 성인 환자는 연구 등록을 위해 선별 검사를 받게 됩니다.

병력 및 신체 검사가 완료되면 연구에 적합하다고 확인된 환자에게 연구 참여에 대해 접근할 것입니다. PI의 정보에 입각한 동의는 외래 진료실에서 완료되며 환자는 대장 내시경 검사 일정을 잡게 됩니다. 시험의 위험과 이점에 대해서도 설명합니다. 환자가 예약되면 시험 일정을 잡은 의료 보조원이 불투명한 봉투를 열고 환자에게 시험 준비를 배정합니다. 그녀는 Golytely 또는 Miralax에 대한 스크립트를 제공합니다. 게토레이는 참가자가 직접 구매해야 합니다. 배변 준비에 대한 자세한 내용은 다음과 같습니다.

• 모든 환자는 계획된 대장 내시경 검사 전날 아침, 점심, 저녁 식사로 맑은 액체를 섭취하도록 조언받을 것입니다.

• 무작위 배정에 따라 피험자는 다음 중 하나를 수행하도록 지시받게 됩니다.

  1. 폴리에틸렌 글리콜(Golytely) 4L 섭취 또는
  2. 노란색 게토레이 64온스에 255g의 PEG 3350(Miralax)을 섭취합니다. 선택 사항은 레몬-라임, 레모네이드 또는 모두 주로 노란색인 올스타 레몬 라임 맛입니다.

연구 참가자는 대장 내시경 당일 자정 이후에 입으로 아무것도 먹지 않도록 지시받을 것입니다. 또한 대장 내시경 검사가 끝날 때까지 내시경 의사와 장 준비에 대한 세부 사항에 대해 논의하지 않도록 조언받을 것입니다. 예정된 대장내시경 예약 시간에 도착하고 시술 전에 환자에게 장 준비 경험을 평가하는 간단한 설문 조사가 제공됩니다(자세한 내용은 부록 문서인 환자 설문 조사를 참조하십시오). 또한 정맥 카테터 삽입 시(모든 절차에 필요함) 완전한 대사 패널을 위해 5cc의 혈액을 채취하여 전해질 장애를 평가하기 위해 TUH 실험실로 보냅니다.

모든 절차는 PI에 의해 Temple University 병원 소화기 질환 센터에서 수행됩니다. 그는 환자에게 무작위로 지정된 장 준비 유형에 대해 눈이 멀게 됩니다. 절차가 완료되면 내시경 의사는 준비의 적절성을 문서화합니다(24). 준비 품질은 다음 척도에 따라 결장의 각 부분에 대해 평가됩니다(부록 참조).

Boston Bowel Prep Scale 0 제거할 수 없는 단단한 대변으로 인해 점막이 보이지 않는 준비되지 않은 결장 부분

1. 결장 부분의 점막 부분이 보이지만 결장 부분의 다른 부분은 염색, 잔류 대변 및/또는 불투명한 액체 때문에 잘 보이지 않습니다.
2. 소량의 잔류 염색, 작은 대변 조각 및/또는 불투명한 액체가 있지만 결장 분절의 점막이 잘 보입니다.
3. 잔류 염색, 작은 대변 조각 또는 불투명한 액체 없이 잘 보이는 대장 부분의 전체 점막

총 점수는 각 결장 세그먼트의 등급에 따라 계산됩니다. 등급 척도의 타당성과 신뢰성을 평가하기 위해 관찰자 내 및 관찰자 간 신뢰성이 모두 평가됩니다. 이것은 대장 내시경 검사의 철회 단계 동안 모든 대장 부분의 대표 고해상도 디지털 사진을 촬영하여 수행됩니다. 사진은 인쇄되고 신원이 확인되지 않습니다. 연구가 끝날 때 PI는 무작위 방식으로 제시된 사진을 사용하여 각 준비 과정을 맹목적으로 채점합니다. Temple 교수진의 두 번째 경험 많은 대장내시경 의사도 관찰자 간 신뢰도를 평가하기 위해 각 프렙을 채점합니다.

위험 이 연구의 위험에는 이 적응증에 대해 FDA 승인을 받지 않은 대장내시경 장정결제 사용과 대장내시경 고유의 위험이 포함됩니다. 이 연구의 추가 위험은 준비와만 관련이 있습니다. 제제로 인한 위험에는 결장을 적절하게 세척하지 못하는 것과 전해질 이상, 특히 저칼륨혈증의 위험이 포함됩니다. 대장내시경 검사의 위험에는 잠재적으로 혈액 제품의 수혈이 필요한 출혈, 감염, 외과적 개입이 필요할 수 있는 장 천공, 마취/진정에 대한 부작용, 누락된 병변이 포함됩니다. 이러한 위험은 드물고 연구 참여 여부와 상관없이 모든 대장내시경 검사의 표준입니다.

이점 연구 대상에게 제공되는 이점에는 잠재적인 대장암 조기 발견 및 치료, 전악성 용종 제거를 통한 대장암 예방, 대장내시경 소견에 기반한 암 예방 또는 감시 전략 개발이 포함됩니다. 또한 환자의 50%는 표준 제제인 Golytely보다 훨씬 더 맛있을 가능성이 있는 제제를 섭취할 것입니다.

대체 치료 암 예방 테스트는 CRC 스크리닝 기준을 충족하는 모든 환자에게 제공되어야 합니다. 선호되는 암 예방 검사는 대장내시경 검사입니다. 대안적인 암 예방 검사에는 유연한 S상 결장경 검사 및 컴퓨터 단층 촬영 대장 조영술이 포함됩니다. 대장내시경 검사나 암 예방 검사를 거부하는 환자에게는 암 진단 검사를 제공해야 합니다. 바람직한 암 검출 검사는 대변 면역화학 검사입니다. 대체 암 검출 테스트에는 Hemoccult Sensa 대변 guaiac 기반 테스트 및 대변 DNA 테스트가 포함되었습니다. CRC 스크리닝이 대안이 아닙니다.(1)

데이터 수집 및 통계 샘플 크기 계산 연구의 주요 목적은 새로운 장 준비 제제인 Miralax와 표준 장 준비 Golytely의 효능, 내약성 및 안전성을 비교하는 것입니다. 이 연구는 비열등성 연구입니다. 목표는 Miralax를 받는 사람들의 준비 품질 점수가 Golytely보다 최대 10% 낮다는 결론을 내리는 것입니다. 따라서 Miralax에서 Golytely를 뺀 준비 점수 차이는 -10%보다 커야 합니다. 이 경우 Miralax는 Golytely보다 열등하지 않은 것으로 간주됩니다. 샘플 크기를 계산하기 위해 우리는 계산된 단측 p-값이 0.05 미만인 경우 Miralax가 열등하지 않음을 입증하기 위해 이항 분포를 기반으로 한 단측 검정을 수행했습니다. Miralax와 Golytely의 진정한 차이가 정확히 0%인 경우 테스트는 0.80의 확률로 0.05 미만의 p-값을 제공해야 합니다. 응답자의 차이인 Miralax 빼기 Golytely가 -10%보다 크다는 결론을 내리고 싶기 때문에 귀무가설 H0을 선택합니다. 비율의 실제 차이는 -0.10보다 작거나 같고 대립가설 H1은 다음과 같습니다. 비율의 실제 차이는 -0.10보다 큽니다. Lai와 다른 사람들(24)의 연구에 따르면 0-9 척도에서 Golytely의 예상 평균 준비 점수는 6.2이고 표준 편차는 1.5입니다.

아래는 PASS 2008(Kaysville, UT) 비열등성 검정에 대한 두 평균 수치 결과의 차이에 대한 비열등성 검정의 검정력 분석 결과입니다(H0: D <= -|E|; H1: D > -| 전자|)

테스트 통계: T-테스트:

검정력 N1/N2 (E) (D) (알파) 베타 (SD1) (SD2) 0.80019 78/78 -0.600 0.000 0.05000 0.19981 1.500 1.500 보고서 정의 그룹 1은 치료 그룹입니다. 그룹 2는 참조 또는 표준 그룹입니다. N1은 첫 번째(치료) 그룹의 대상자 수입니다. N2는 두 번째(참조) 그룹의 피험자 수입니다.

|이| 등가 마진의 크기입니다. 실질적인 의미가 없는 가장 큰 차이입니다.

D는 검정력이 계산되는 평균 차이입니다. D = 평균1 - 평균2. 알파는 위양성 결과의 확률입니다. 베타는 위음성 결과의 확률입니다. SD1과 SD2는 각각 그룹 1과 2의 표준 편차입니다. 요약 진술 78과 78의 그룹 표본 크기는 단측, 2표본 t-검정을 사용하여 비열등성을 탐지하는 80% 검정력을 달성합니다. 등가 마진은 -0.600입니다. 평균 간의 실제 차이는 0.000으로 가정합니다. 검정의 유의 수준(알파)은 0.05000입니다. 데이터는 표준 편차가 1.500과 1.500인 모집단에서 가져옵니다. 통계 분석 통계 분석은 통계 소프트웨어(SPSS 17.0)를 사용하여 수행됩니다. 2 x 2 분할표의 비율은 카이 제곱 검정으로 비교됩니다. 조사관은 장 준비 품질의 관찰자 간 및 관찰자 내 가변성을 평가하기 위해 카파 통계를 사용할 것입니다. 연령과 성별이 배변 준비에 미치는 영향을 평가하기 위해 다중 로지스틱 회귀로 다변량 분석을 수행합니다. 조사관은 모든 환자에 대한 완전한 후속 조치를 계획하고 분석 치료 의도를 사용할 것입니다.