Miralax (PEG 3350) と Golytely の比較による結腸内視鏡スクリーニングの腸管準備

目的 Miralax が結腸内視鏡検査のスクリーニング用の標準的な Golytely と同様に腸洗浄に有効であるかどうかを判断すること。 この研究は、非劣性研究になるように設計され、強化されています。

主な目的: Miralax と Golytely の腸の準備の質を比較する

副次的な目的:

• 患者の快適性と忍容性を 2 つの準備レジメンのそれぞれと比較する
• 排便準備の質に対する年齢、性別、忍容性の影響を評価する
• いずれかの製剤が急性電解質障害に関連しているかどうかを判断する

背景 大腸内視鏡検査は、大腸の管腔評価の標準的な方法です。 大腸内視鏡検査前の腸洗浄は、内視鏡医が処置中に最適な視覚化を得るために重要であり、したがって、処置の安全性、有効性、および診断精度において不可欠な役割を果たします。 手順の腸洗浄部分は、多くの場合、大腸内視鏡検査の経験で最も嘆かわしい側面です。 これは、多くの場合、一部の結腸洗浄レジメンの嗜好性が悪いことに加えて、大量の液体を消費する必要があることが原因です。 洗浄方法はさまざまであり、多くの場合、大量の溶液は時間がかかり、不便で不快であり、患者のコンプライアンスが低下します. これは、大腸内視鏡検査の有効性の低下と、再検査の必要性によるコストの増加につながります。 さらに、腸の準備の経験の恐怖の不快感が、患者が結腸癌のスクリーニング結腸内視鏡検査を追求することをどの程度思いとどまらせるかは不明です.

理想的な腸の準備は、結腸を迅速に確実に洗浄し、結腸の粘膜を変化させず、許容できる程度の患者の不快感をもたらし、電解質の大幅な変化を引き起こさず、安価である. 今日まで、これらの基準をすべて満たす腸療法はありません。

標準的な腸の準備レジメンの 1 つは、電解質 (22.74 g の無水硫酸ナトリウム、22.74 g の無水硫酸ナトリウム、重炭酸ナトリウム6.74g、塩化ナトリウム5.86g、塩化カリウム2.97g）。 これは非吸収性の等浸透圧溶液で、弱塩味で下痢を誘発し、通常 4 時間以内に腸を急速に浄化します。 このソリューションは 1980 年代に初めて導入され、現在最も広く使用されている腸洗浄療法です (1)。 安全性と有効性が証明されていますが、量が多いため、患者が耐えられないことがよくあります (2-7)。 患者の少なくとも 5 ～ 15% が、量が多い、および/または嗜好性が悪いために、準備を完了していないと推定されています (8、9)。 文献は、患者が快適さと忍容性のために低容量のソリューションを好むことも確認しています (7, 10)。

経口リン酸ナトリウム溶液（例： Fleet PhosphoSoda®) も同様に有効であり、少量の PEG の代替品としてより耐容性が高いことが示されました (11)。 これらは腸洗浄用に FDA に承認されており、最近まで結腸内視鏡検査の前に一部の患者に広く使用されていました。 しかし、2008 年 12 月 11 日、FDA は、経口リン酸ナトリウム製剤の使用は、特定の患者 (55 歳以上の患者、ベースラインの腎臓病、利尿薬、アンギオテンシン変換酵素 [ACE] 阻害薬、NSAID またはアンギオテンシン受容体遮断薬 [ARB] など) (12-14)。 その結果、FDA は、経口リン酸ナトリウム腸管製剤の製造業者に対し、これらの製品のラベルに囲み警告を追加することを要求しました。 その後、これらのメーカーは自主的に自社製品の小売販売を中止しました。 「理想的な」腸の準備を探している文献には、20 以上のランダム化比較試験がありました (11)。 市場からの経口リン酸ナトリウム製剤の除去に伴い、より耐容性の高い腸洗浄レジメンの探索が続けられています。

Miralax (PEG 3350)、電解質を含まないポリエチレングリコール粉末単独は、FDA の便秘薬として承認されています。 8～12オンスの飲み物に混ぜて、毎日お使いいただけます。 味がない (電解質がない) ため、大腸内視鏡検査の腸洗浄剤として使用されてきました。 通常、255 g の Miralax を 64 オンスの Gatorade と組み合わせて、大腸内視鏡検査の前に腸を洗浄します。 この適応症は FDA の承認を受けていませんが、広く使用されており、国内の多くの内視鏡センターで Golytely の代替品として認められています。

PEG 3350 の安全性と有効性は、大腸内視鏡検査を受ける子供に関する複数の研究で実証されています (15、16)。 American Journal of Gastroenterology 2008 の編集者への手紙に記載されている最近の単群の実行可能性研究では、結腸鏡検査の準備としての Miralax (PEG 3350) の使用は、成人でも許容可能で安全であることがわかりました (17)。 さらに、この研究では高いコンプライアンスが報告されています。 これには、64 オンスの Gatorade® (The Gatorade Company、イリノイ州シカゴ) 中の PEG 3350 によるスクリーニング結腸鏡検査を受けた 29 人の患者が含まれていました。 「良い準備」は 97% のケースで説明されました。患者の評価による耐性は 86% で良好でした。 不眠症が最も一般的な副作用でした。 注目すべきは、18 人の患者が以前に 4L PEG 腸洗浄の経験があり、そのうち 50% が PEG 3350 の方が忍容性が高いと報告したことです。 このデータを超えて、コミュニティ センター (イリノイ州アーバナ) のこれらの研究者は、結腸の準備として PEG 3350 を 3 年間独占的に使用した経験があります。彼らは、逸話的に以前の準備よりも患者の耐性とコンプライアンスが優れていると報告しています。 Gatorade® を含めることで、電解質障害の可能性を減らすことができます。

量が少ないことに加えて、PEG 3350 (Miralax) は口当たりが良く、店頭で簡単に入手できると言われています。また、シンプルで複雑でないレジメンでもあります。 使いやすさの向上、味の改善、容量の減少、誘発される不快感のレベルの低下により、患者のコンプライアンスが向上し、腸の準備が完了し、結腸内視鏡検査中の視覚化が改善されるという理論に基づいて、PEG 3350 (Miralax) は有望であると思われます。 「理想の」クレンジング剤として。 今日まで、大腸内視鏡検査の腸洗浄レジメンとしての有効性と患者の忍容性に関して、MiraLAX と Golytely を直接比較したものはありません。

適格基準 包含基準

• 平均リスクの大腸がん検診を受けているすべての成人（40～75歳）
• インフォームドコンセントを提供できる

除外基準

• 便秘歴
• 浸透圧、興奮剤、または下剤（「結腸洗浄剤」を含む）などの排便を助ける薬を使用している患者
• 糖尿病または耐糖能障害
• 基礎に重度の腎障害または肝障害がある患者
• 妊娠中の女性 - 手順の前にすべての月経中の女性に対して実行される妊娠検査。

治療計画 これは、テンプル大学病院で実施される前向き無作為化内視鏡盲検研究です。 外来結腸内視鏡検査を受けるすべての成人患者は、研究への登録のためにスクリーニングされます。

病歴および身体検査が完了すると、研究に適切であると特定された患者に、研究への参加についてアプローチします。 PIによるインフォームドコンセントは外来で完了し、患者は大腸内視鏡検査を受ける予定です。 試験のリスクと利点についても説明します。 患者の予約が完了すると、検査を予約する医療アシスタントが不透明な封筒を開き、患者に検査の準備を割り当てます。 彼女は Golytely または Miralax のスクリプトを提供します。 ゲータレードは参加者が購入する必要があります。 腸の準備の詳細は以下のとおりです。

• すべての患者は、予定されている大腸内視鏡検査の前日の朝食、昼食、夕食に透明な液体を摂取するようにアドバイスされます。

• 無作為化割り当てに基づいて、被験者は次のいずれかを行うように指示されます。

  1. 4 L のポリエチレングリコール (Golytely) を消費する または
  2. 黄色のゲータレード 64 オンスで 255 g の PEG 3350 (Miralax) を消費します。 選択肢は、すべて主に黄色のレモンライム、レモネード、またはオールスターレモンライムのフレーバーです。

研究参加者は、結腸内視鏡検査当日の真夜中以降、口から何も摂取しないように指示されます。 また、大腸内視鏡検査が終わるまで、腸内視鏡検査医と腸の準備の詳細について話し合うことを避けるようにアドバイスされます。 予定された大腸内視鏡検査の予約に到着すると、処置の前に、患者は腸の準備の経験を評価する簡単な調査を受けます (詳細については、付録文書の患者調査を参照してください)。 また、静脈内カテーテルの挿入時に（すべての手順に必要です）、完全な代謝パネルのために5 ccの血液が採取され、電解質障害を評価するためにTUH研究所に送られます。

すべての手順は、PI によってテンプル大学病院消化器疾患センターで実行されます。 彼は、患者に無作為に割り当てられた腸の準備の種類を知らされません。 手順が完了すると、内視鏡医は準備の妥当性を文書化します（24）。 プレパレーションの品質は、次のスケールに従って結腸の各部分について評価されます (付録を参照)。

Boston Bowel Prep Scale 0 固形便のために見えない粘膜を伴う準備されていない結腸セグメント 除去できない

1. 結腸セグメントの粘膜の一部が見られるが、結腸セグメントの他の領域は、染色、残留便および/または不透明な液体のためによく見えない
2. 少量の残留染色、便の小さな断片、および/または不透明な液体ですが、結腸セグメントの粘膜はよく見えます
3. 結腸セグメントの粘膜全体がよく見え、残留染色、便の小さな断片、または不透明な液体はありません

各結腸セグメントの評価に基づいて合計スコアが計算されます。 評価尺度の有効性と信頼性を評価するために、観察者内および観察者間の信頼性の両方が評価されます。 これは、結腸内視鏡検査の撤退段階で、すべての結腸セグメントの代表的な高解像度デジタル写真を撮ることによって行われます。 写真は印刷され、匿名化されます。 研究の終わりに、PI は無作為に提示された写真を使用して盲目的に各準備を評価します。 テンプルの教職員の 2 人目の経験豊富な大腸内視鏡検査医も、観察者間の信頼性を評価するために各準備を評価します。

リスク この研究のリスクには、この適応症について FDA が承認していない大腸内視鏡用腸管製剤の使用、および大腸内視鏡検査の固有のリスクが含まれます。 この研究の追加のリスクは、準備にのみ関連しています。 準備によるリスクには、結腸を十分に洗浄できないこと、および電解質異常、特に低カリウム血症のリスクが含まれます。 結腸内視鏡検査を受けるリスクには、血液製剤の輸血を必要とする可能性のある出血、感染、外科的介入を必要とする可能性のある腸穿孔、麻酔/鎮静に対する副作用、見逃された病変が含まれます。 これらのリスクはまれであり、研究への参加に関係なく、結腸内視鏡検査の標準です。

利点 研究対象者に与えられる利点には、結腸直腸癌の潜在的な早期発見と治療、前悪性ポリープの除去による結腸直腸癌の予防、および結腸鏡所見に基づく癌予防または監視戦略の開発が含まれます。 また、患者の 50% は、標準的な製剤である Golytely よりもはるかに口当たりの良い製剤を消費します。

代替治療 がん予防検査は、CRC スクリーニングの基準を満たすすべての患者に提供されるべきです。 好ましいがん予防検査は大腸内視鏡検査です。 代替のがん予防検査には、軟性 S 状結腸鏡検査やコンピューター断層撮影コロノグラフィーなどがあります。 大腸内視鏡検査またはがん予防検査を拒否する患者には、がん検出検査を提供する必要があります。 好ましい癌検出検査は、糞便免疫化学検査である。 代替のがん検出検査には、ヘモカルト センサー糞便グアヤクに基づく検査と糞便 DNA 検査が含まれていました。 CRC スクリーニングは代替手段ではありません。(1)

データ収集と統計 サンプル サイズの計算 この研究の主な目的は、標準的な腸内製剤 Golytely と新しい腸内製剤の Miralax の有効性、忍容性、および安全性を比較することです。 この研究は非劣性研究です。目的は、Miralax を受けた人の準備の質のスコアが、Golytely よりも多くても 10% 低いと結論付けることです。 したがって、Miralax から Golytely を差し引いた間の準備スコアの差は、-10% より大きくなければなりません。 この場合、Miralax は Golytely に劣っていないと見なされます。 サンプルサイズを計算するために、計算された片側 p 値が 0.05 未満の場合に Miralax が劣っていないことを実証する目的で、二項分布に基づいて片側検定を実行しました。 Miralax と Golytely の間の真の差が正確に 0% である場合、検定は 0.80 の確率で 0.05 未満の p 値を与えるはずです。 レスポンダーの差、Miralax から Golytely を差し引いた値が - 10% より大きいと結論付けたいので、帰無仮説 H0 として選択します: 割合の真の差は - 0.10 以下であり、対立仮説 H1:比率の真の差は - 0.10 より大きい。 Lai とその他の研究 (24) に基づくと、0 から 9 のスケールで、Golytely の予想される平均準備スコアは 6.2 で、標準偏差は 1.5 です。

以下は、PASS 2008 (ユタ州ケイズビル) の非劣性検定の非劣性検定の非劣性検定の検出力分析 (H0: D <= -|E|; H1: D > -| E|)

検定統計量: T 検定:

Power N1/N2 (E) (D) (Alpha) Beta (SD1) (SD2) 0.80019 78/78 -0.600 0.000 0.05000 0.19981 1.500 1.500 レポートの定義 グループ 1 は治療グループです。 グループ 2 は参照または標準グループです。 N1 は、最初の (治療) グループの被験者の数です。 N2 は、2 番目の (参照) グループの被験者の数です。

|え|は等価マージンの大きさです。 実際には重要ではない最大の違いです。

D は、検出力が計算される平均差です。 D = 平均 1 - 平均 2。 アルファは、偽陽性の結果の確率です。 ベータは偽陰性の結果の確率です。 SD1 と SD2 は、それぞれグループ 1 と 2 の標準偏差です。 まとめ 78 および 78 のグループ サンプル サイズは、片側 2 サンプル t 検定を使用して 80% の検出力で非劣性を検出します。 同等性マージンは -0.600 です。 平均間の真の差は 0.000 であると想定されます。 検定の有意水準 (アルファ) は 0.05000 です。 データは、標準偏差が 1.500 と 1.500 の母集団から抽出されます。 統計解析 統計解析ソフト（SPSS 17.0）を用いて統計解析を行います。 2 x 2 の分割表の比率は、カイ 2 乗検定によって比較されます。 調査員は、カッパ統計を使用して、腸の準備の品質における観察者間および観察者内の変動性を評価します。 腸の準備に対する年齢と性別の影響を評価するために、多重ロジスティック回帰を使用して多変量解析が実行されます。 研究者は、すべての患者を完全に追跡することを計画しており、分析を治療する意図を使用します。