Miralax (PEG 3350) frente a Golytely como preparación intestinal para la colonoscopia de detección

Objetivo Determinar si Miralax es tan eficaz para la limpieza intestinal como Golytely estándar para la colonoscopia de detección. Este estudio está diseñado y potenciado para ser un estudio de no inferioridad.

Objetivo principal: Comparar la calidad de la preparación intestinal entre Miralax y Golytely

Objetivos secundarios:

• compare la comodidad y tolerabilidad del paciente con cada uno de los 2 regímenes de preparación
• evaluar los efectos de la edad, el género y la tolerabilidad en la calidad de la preparación intestinal
• para determinar si cualquiera de las preparaciones está asociada con alteraciones electrolíticas agudas

Antecedentes La colonoscopia es el método estándar para la evaluación luminal del colon. La limpieza intestinal antes de la colonoscopia es fundamental para que el endoscopista obtenga una visualización óptima durante el procedimiento y, por lo tanto, juega un papel integral en la seguridad, la eficacia y la precisión diagnóstica del procedimiento. La porción de limpieza intestinal del procedimiento es a menudo el aspecto más lamentado de la experiencia de la colonoscopia. Esto a menudo se debe al gran volumen de líquido que se requiere consumir, además de la mala palatabilidad de algunos regímenes de limpieza de colon. Los métodos de limpieza son variables y, a menudo, las soluciones de alto volumen requieren mucho tiempo, son inconvenientes e incómodas, lo que lleva a un cumplimiento deficiente del paciente. Esto se traduce en una disminución de la eficacia del examen de colonoscopia y, a menudo, costos más altos debido a la necesidad de repetir el examen. Además, se desconoce hasta qué punto la temida incomodidad de la preparación intestinal disuade a los pacientes de realizar una colonoscopia de detección del cáncer de colon.

Una preparación intestinal ideal limpiaría el colon de forma fiable y rápida, no alteraría la mucosa colónica, provocaría una cantidad aceptable de molestias al paciente, no provocaría cambios significativos en los electrolitos y sería económica. Hasta la fecha, ningún régimen intestinal cumple con todos estos criterios.

Uno de los regímenes estándar de preparación intestinal es la solución de lavado de polietilenglicol (PEG, Golytely) que implica consumir 4 L de agua mezclada con un paquete de polvo que contiene el ingrediente principal (255 g de polietilenglicol 3350) junto con electrolitos (22,74 g de sulfato de sodio anhidro, 6,74 g de bicarbonato de sodio, 5,86 g de cloruro de sodio, 2,97 g de cloruro de potasio). Esta es una solución isoosmótica no absorbible que tiene un sabor ligeramente salado que induce una diarrea que limpia rápidamente el intestino, generalmente en 4 horas. Esta solución se introdujo por primera vez en la década de 1980 y actualmente es el régimen de limpieza intestinal más utilizado (1). Tiene seguridad y eficacia comprobadas, pero debido a su alto volumen, a menudo es difícil de tolerar para los pacientes (2-7). Se ha estimado que al menos 5-15% de los pacientes no completan la preparación debido al gran volumen y/o mala palatabilidad (8, 9). La literatura también confirma que los pacientes prefieren soluciones de menor volumen por comodidad y tolerabilidad (7, 10).

Soluciones orales de fosfato de sodio (p. Fleets PhosphoSoda®) fueron igualmente eficaces y demostraron ser alternativas de bajo volumen mejor toleradas que PEG (11). Fueron aprobados por la FDA para la limpieza intestinal y se utilizaron ampliamente en pacientes seleccionados antes de la colonoscopia hasta hace poco tiempo. Sin embargo, el 11 de diciembre de 2008, la FDA emitió una declaración en la que concluía que el uso de preparaciones orales de fosfato de sodio presenta un riesgo de eventos adversos graves, en particular, nefropatía aguda por fosfato, un tipo de lesión renal aguda, en pacientes seleccionados (pacientes mayores de 55 años). , enfermedad renal de base, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA], AINE o bloqueadores de los receptores de angiotensina [BRA], etc.) (12-14). Como resultado, la FDA ha requerido que los fabricantes de preparaciones intestinales orales de fosfato de sodio agreguen un recuadro de advertencia a las etiquetas de estos productos. Posteriormente, estos fabricantes retiraron voluntariamente sus productos de la venta minorista. Ha habido más de 20 ensayos controlados aleatorios en la literatura en busca de la preparación intestinal "ideal" (11). Con la eliminación de las preparaciones orales de fosfato de sodio del mercado, continúa la búsqueda de un régimen de limpieza intestinal mejor tolerado.

Miralax (PEG 3350), polvo de polietilenglicol solo sin electrolitos, está aprobado por la FDA para el estreñimiento. Se mezcla en 8 a 12 onzas de cualquier bebida y se puede usar a diario. Debido a que carece de sabor (sin electrolitos), se ha utilizado como limpiador intestinal para colonoscopias. Generalmente, se combinan 255 g de Miralax con 64 oz de Gatorade para la limpieza intestinal antes de la colonoscopia. Si bien no está aprobado por la FDA para esta indicación, se ha utilizado ampliamente y es una alternativa aceptada a Golytely en numerosos centros de endoscopia de todo el país.

La seguridad y eficacia de PEG 3350 se ha documentado en múltiples estudios en niños sometidos a colonoscopia (15, 16). Un reciente estudio de factibilidad de un solo brazo descrito en una carta al editor en el American Journal of Gastroenterology 2008 encontró que el uso de Miralax (PEG 3350) como preparación colonoscópica es tolerable y seguro en adultos (17). Además, el estudio informó un alto cumplimiento. Incluyó a 29 pacientes que se sometieron a una colonoscopia de detección con PEG 3350 en 64 oz de Gatorade® (The Gatorade Company, Chicago, IL). Se describió una "buena preparación" en el 97% de los casos; la tolerancia calificada por el paciente fue buena en el 86%. El insomnio fue el efecto adverso más común. Es de destacar que 18 pacientes habían tenido experiencias previas de limpieza intestinal con 4L PEG; de estos, el 50 % informó que PEG 3350 fue mejor tolerado. Más allá de estos datos, estos investigadores en un centro comunitario (Urbana, IL) tienen una experiencia exclusiva de 3 años con PEG 3350 como preparación de colon; informan anecdóticamente una mejor tolerancia y cumplimiento del paciente en comparación con las preparaciones anteriores. La inclusión de Gatorade® es para reducir el potencial de alteraciones electrolíticas.

Además de su bajo volumen, se dice que PEG 3350 (Miralax) es más apetecible y de fácil acceso sin receta; también es un régimen simple y sin complicaciones. Basado en la teoría de que una mayor facilidad de uso, mejor sabor, menor volumen y menores niveles de incomodidad inducida darían como resultado un mejor cumplimiento del paciente, finalización de la preparación intestinal y una mejora posterior en la visualización durante la colonoscopia, PEG 3350 (Miralax) parece ser prometedor como un agente de limpieza "ideal". Hasta la fecha, no ha habido una comparación directa de MiraLAX y Golytely en términos de eficacia y tolerabilidad del paciente como regímenes de limpieza intestinal para colonoscopia.

Criterios de elegibilidad Criterios de inclusión

• Todos los adultos que se someten a un examen de detección de cáncer de colon de riesgo promedio (entre 40 y 75 años)
• Capaz de proporcionar consentimiento informado

Criterio de exclusión

• Una historia de estreñimiento
• Pacientes que usan medicamentos para ayudar con el movimiento intestinal, como laxantes osmóticos, estimulantes o catárticos (incluidos los "limpiadores de colon")
• Diabetes o intolerancia a la glucosa
• Pacientes con insuficiencia renal o hepática subyacente grave
• Mujeres embarazadas: prueba de embarazo realizada en todas las mujeres que menstrúan antes del procedimiento.

Plan de tratamiento Este es un estudio prospectivo, aleatorizado, endoscopista ciego que se llevará a cabo en el Temple University Hospital. Todos los pacientes adultos que se sometan a una colonoscopia ambulatoria serán evaluados para su inscripción en el estudio.

Una vez completados los antecedentes y el examen físico, los pacientes identificados como apropiados para el estudio serán abordados acerca de la participación en el estudio. El consentimiento informado por parte del PI se completará en el consultorio ambulatorio y se programará al paciente para una colonoscopia. También se discutirán los riesgos y beneficios del examen. Una vez que el paciente está programado, el asistente médico que programa el examen abrirá un sobre opaco y le asignará al paciente su preparación para el examen. Ella dará un guión para Golytely o Miralax. Gatorade debe ser comprado por el participante. Los detalles de la preparación intestinal están a continuación:

• Se recomendará a todos los pacientes que tomen líquidos claros para el desayuno, el almuerzo y la cena el día anterior a la colonoscopia planificada.

• En función de su asignación aleatoria, se indicará a los sujetos que

  1. Consumir 4 L de polietilenglicol (Golytely) O
  2. Consuma 255 g de PEG 3350 (Miralax) en 64 oz de Gatorade amarillo. Las opciones serán los sabores Lemon-Lime, Lemonade o All-Stars Lemon Lime, que son principalmente amarillos.

A los participantes del estudio se les indicará que no tomen nada por vía oral después de la medianoche del día de la colonoscopia. También se les aconsejará que eviten discutir los detalles de su preparación intestinal con su endoscopista hasta después de la colonoscopia. Al llegar a su cita de colonoscopia programada y antes de su procedimiento, los pacientes recibirán una breve encuesta que evalúa su experiencia con la preparación intestinal (consulte el documento del apéndice Encuesta del paciente para obtener más detalles). Además, en el momento de la inserción de un catéter intravenoso (que se requiere para todos los procedimientos), se extraerán 5 cc de sangre para un panel metabólico completo y se enviarán al laboratorio de TUH para evaluar alteraciones electrolíticas.

Todos los procedimientos serán realizados en el Centro de Enfermedades Digestivas del Hospital de la Universidad de Temple por el PI. Estará cegado al tipo de preparación intestinal asignada al azar al paciente. Al finalizar el procedimiento, el endoscopista documentará la adecuación de la preparación (24). La calidad de la preparación se evaluará para cada porción de colon según la siguiente escala (ver anexo):

Escala de preparación intestinal de Boston 0 segmento de colon no preparado con mucosa no visible debido a heces sólidas que no se pueden eliminar

1. Se ve una parte de la mucosa del segmento del colon, pero otras áreas del segmento del colon no se ven bien debido a la tinción, heces residuales y/o líquido opaco.
2. cantidad menor de tinción residual, pequeños fragmentos de heces y/o líquido opaco, pero se ve bien la mucosa del segmento de colon
3. toda la mucosa del segmento de colon se ve bien, sin tinción residual, pequeños fragmentos de heces o líquido opaco

Se calculará una puntuación total en función de la calificación en cada segmento del colon. Para evaluar la validez y la confiabilidad en la escala de calificación, se evaluará la confiabilidad intraobservador e interobservador. Esto se hará tomando fotografías digitales representativas de alta resolución de todos los segmentos del colon durante la fase de retirada de la colonoscopia. Las fotografías serán impresas y anonimizadas. Al final del estudio, el PI calificará a ciegas cada preparación utilizando fotografías presentadas al azar. Un segundo colonoscopista experimentado de la facultad de Temple también calificará cada preparación para evaluar la confiabilidad entre observadores.

Riesgos Los riesgos de este estudio incluyen el uso de un agente de preparación intestinal para colonoscopia que no está aprobado por la FDA para esta indicación, así como el riesgo inherente de la colonoscopia. Los riesgos adicionales de este estudio solo están relacionados con la preparación. Los riesgos de la preparación incluyen la falta de limpieza adecuada del colon y el riesgo de anomalías electrolíticas, particularmente hipopotasemia. Los riesgos de someterse a una colonoscopia incluyen sangrado que posiblemente requiera transfusión de hemoderivados, infección, perforación intestinal que posiblemente requiera intervención quirúrgica, reacción adversa a la anestesia/sedación y lesiones no detectadas. Estos riesgos son raros y son estándar para cualquier examen colonoscópico, independientemente de la participación en el estudio.

Beneficios Los beneficios otorgados a los sujetos del estudio incluirían la detección y el tratamiento tempranos potenciales del cáncer colorrectal, la prevención del cáncer colorrectal mediante la extirpación de pólipos premalignos y el desarrollo de una estrategia de vigilancia o prevención del cáncer basada en hallazgos colonoscópicos. Además, el 50% de los pacientes consumirán una preparación que probablemente sea mucho más apetecible que la preparación estándar, Golytely.

Tratamientos alternativos Se deben ofrecer pruebas de prevención del cáncer a todos los pacientes que cumplan los criterios para la detección del CCR. La prueba de prevención del cáncer preferida es la colonoscopia. Las pruebas alternativas de prevención del cáncer incluyen la sigmoidoscopia flexible y la colonografía por tomografía computarizada. A los pacientes que rechazan una colonoscopia o una prueba de prevención del cáncer se les debe ofrecer una prueba de detección del cáncer. La prueba de detección de cáncer preferida es la prueba inmunoquímica fecal. Las pruebas alternativas de detección de cáncer incluyeron pruebas basadas en guayaco fecal Hemoccult Sensa y pruebas de ADN fecal. Ninguna prueba de CRC es una alternativa.(1)

Recopilación de datos y estadísticas Cálculo del tamaño de la muestra El objetivo principal del estudio es comparar la eficacia, la tolerabilidad y la seguridad de la preparación intestinal estándar Golytely con un nuevo agente de preparación intestinal Miralax. El estudio es un estudio de no inferioridad: el objetivo es concluir que los puntajes de calidad de preparación de quienes reciben Miralax son como máximo un 10 % inferiores que los de Golytely. Por lo tanto, la diferencia en las puntuaciones de preparación entre Miralax y Golytely debe ser superior al -10 %. Si este es el caso, Miralax se consideraría no inferior a Golytely. Para calcular el tamaño de la muestra, realizamos una prueba unilateral basada en la distribución binomial con la intención de demostrar que Miralax no es inferior si el valor de p unilateral calculado es inferior a 0,05. Si la verdadera diferencia entre Miralax y Golytely es exactamente 0%, entonces la prueba debe dar un valor p menor a 0.05 con una probabilidad de 0.80. Como queremos concluir que la diferencia de respondedores, Miralax menos Golytely, es mayor a -10%, elegimos como hipótesis nula H0: la verdadera diferencia de proporciones es menor o igual a -0.10 y la hipótesis alternativa H1: la la verdadera diferencia en proporciones es mayor que - 0.10. Según el estudio de Lai y otros (24), en una escala de 0 a 9, la puntuación de preparación media esperada con Golytely será de 6,2 con una desviación estándar de 1,5.

A continuación se muestra el resultado de PASS 2008 (Kaysville, UT) Análisis de potencia de una prueba de no inferioridad de los resultados numéricos de la diferencia de dos medias para la prueba de no inferioridad (H0: D <= -|E|; H1: D > -| mi|)

Estadística de prueba: Prueba T:

Potencia N1/N2 (E) (D) (Alfa) Beta (SD1) (SD2) 0,80019 78/78 -0,600 0,000 0,05000 0,19981 1,500 1,500 Definiciones del informe El grupo 1 es el grupo de tratamiento. El grupo 2 es el grupo de referencia o estándar. N1 es el número de sujetos en el primer grupo (de tratamiento). N2 es el número de sujetos en el segundo grupo (referencia).

|E| es la magnitud del margen de equivalencia. Es la mayor diferencia que no tiene importancia práctica.

D es la diferencia media a la que se calcula la potencia. D = Media1 - Media2. Alfa es la probabilidad de un resultado falso positivo. Beta es la probabilidad de un resultado falso negativo. SD1 y SD2 son las desviaciones estándar de los grupos 1 y 2, respectivamente. Declaraciones resumidas Los tamaños de muestra de grupo de 78 y 78 logran un poder del 80 % para detectar la no inferioridad utilizando una prueba t unilateral de dos muestras. El margen de equivalencia es -0,600. Se supone que la verdadera diferencia entre las medias es 0,000. El nivel de significación (alfa) de la prueba es 0,05000. Los datos se extraen de poblaciones con desviaciones estándar de 1,500 y 1,500. Análisis estadísticos Los análisis estadísticos se realizarán mediante el uso de software estadístico (SPSS 17.0). Las proporciones en tablas de contingencia 2x2 se compararán mediante la prueba de chi cuadrado. Los investigadores utilizarán una estadística kappa para evaluar la variabilidad interobservador e intraobservador en la calidad de la preparación intestinal. Se realizará un análisis multivariante con regresión logística múltiple para evaluar el impacto de la edad y el sexo en la preparación intestinal. Los investigadores planean tener un seguimiento completo de todos los pacientes y utilizarán un análisis por intención de tratar.