Miralax (PEG 3350) vs. Golytely som tarmforberedelse for screening av koloskopi

Mål Å finne ut om Miralax er like effektivt for tarmrensing som standard Golytely for screening av koloskopi. Denne studien er designet og drevet for å være en ikke-mindreverdighetsstudie.

Primært mål: Å sammenligne kvaliteten på tarmforberedelse mellom Miralax og Golytely

Sekundære mål:

• sammenligne pasientkomfort og tolerabilitet med hver av de 2 forberedelsesregimene
• evaluere effekten av alder, kjønn og toleranse på tarmprep-kvaliteten
• for å avgjøre om noen av preparatene er assosiert med akutte elektrolyttforstyrrelser

Bakgrunn Koloskopi er standardmetoden for luminal evaluering av tykktarmen. Tarmrensing før koloskopi er avgjørende for at endoskopisten skal oppnå optimal visualisering under prosedyren og spiller derfor en integrert rolle i sikkerhet, effektivitet og diagnostisk nøyaktighet av prosedyren. Tarmrensende delen av prosedyren er ofte det mest beklagede aspektet ved koloskopiopplevelsen. Dette er ofte drevet av det store volumet av væske som kreves for å bli konsumert, i tillegg til den dårlige smaken til noen kolonrenseregimer. Rensemetoder er varierende, og ofte er høyvolumsløsninger tidkrevende, upraktiske og ubehagelige, noe som fører til dårlig pasientkompatibilitet. Dette fører til redusert effektivitet av koloskopiundersøkelsen og ofte høyere kostnader på grunn av behovet for gjentatt undersøkelse. I tillegg er det ukjent hvor mye det fryktede ubehaget ved tarmforberedelsesopplevelsen avskrekker pasienter fra å forfølge en screeningkoloskopi for tykktarmskreft.

En ideell tarmpreparat vil på en pålitelig måte rense tykktarmen på en rask måte, vil ikke endre tykktarmsslimhinnen, resultere i en akseptabel mengde pasientubehag, vil ikke forårsake betydelige endringer i elektrolytter og ville være billig. Til dags dato oppfyller ingen tarmregime alle disse kriteriene.

En av standard tarmforberedelsesregimer er polyetylenglykol (PEG, Golytely) skylleløsning som innebærer inntak av 4 L vann blandet med en pulverpakke som inneholder hovedingrediensen (255g polyetylenglykol 3350) sammen med elektrolytter (22,74 g vannfri natriumsulfat, 6,74 g natriumbikarbonat, 5,86 g natriumklorid, 2,97 g kaliumklorid). Dette er en ikke-absorberbar, iso-osmotisk løsning som har en mildt salt smak som induserer en diaré som raskt renser tarmen, vanligvis innen 4 timer. Denne løsningen ble først introdusert på 1980-tallet og er for tiden den mest brukte tarmrensekuren (1). Det har bevist sikkerhet og effekt, men på grunn av dets høye volum er det ofte vanskelig for pasienter å tolerere (2-7). Det er anslått at minst 5-15 % av pasientene ikke fullfører preparatet på grunn av stort volum og/eller dårlig smak (8, 9). Litteraturen bekrefter også at pasienter foretrekker løsninger med lavere volum for komfort og tolerabilitet (7, 10).

Orale natriumfosfatløsninger (f.eks. Fleets PhosphoSoda®) var like effektive og viste seg å være bedre tolererte lavvolumsalternativer til PEG (11). De var FDA-godkjent for tarmrensing og ble brukt mye hos utvalgte pasienter før koloskopi inntil nylig. Den 11. desember 2008 ga imidlertid FDA en uttalelse som konkluderte med at bruk av orale natriumfosfatpreparater utgjør en risiko for alvorlige bivirkninger, spesielt akutt fosfatnefropati - en type akutt nyreskade - hos utvalgte pasienter (pasienter over 55 år) , baseline nyresykdom, på diuretika, angiotensinkonverterende enzym [ACE]-hemmere, NSAIDs eller angiotensin-reseptorblokkere [ARB] osv.) (12-14). Som et resultat har FDA krevd at produsenter av orale natriumfosfat-tarmpreparater legger til en eske advarsel til etikettene deres for disse produktene. Deretter har disse produsentene frivillig fjernet produktene sine fra detaljhandelen. Det har vært over 20 randomiserte kontrollerte studier i litteraturen som søker etter det "ideelle" tarmpreparatet (11). Med fjerning av orale natriumfosfatpreparater fra markedet fortsetter jakten på en bedre tolerert tarmrensing.

Miralax (PEG 3350), polyetylenglykolpulver alene uten elektrolytter er FDA-godkjent for forstoppelse. Den er blandet i 8-12 unser av enhver drikke og kan brukes daglig. Fordi det mangler smak (ingen elektrolytter) har det blitt brukt som en tarmrens for koloskopi. Vanligvis kombineres 255 g Miralax med 64 oz Gatorade for tarmrensing før koloskopi. Selv om den ikke er godkjent av FDA for denne indikasjonen, har den blitt mye brukt og er et akseptert alternativ til Golytely i en rekke endoskopisentre over hele landet.

PEG 3350s sikkerhet og effekt er dokumentert i flere studier på barn som gjennomgår koloskopi (15, 16). En nylig enarms mulighetsstudie beskrevet i et brev til redaktøren i American Journal of Gastroenterology 2008 fant at bruken av Miralax (PEG 3350) som koloskopisk preparat var tolerabel og trygg hos voksne (17). I tillegg rapporterte studien høy etterlevelse. Den inkluderte 29 pasienter som gjennomgikk screeningkoloskopi med PEG 3350 i 64 oz Gatorade® (The Gatorade Company, Chicago, IL). En "god forberedelse" ble beskrevet i 97 % av tilfellene; pasientvurderte toleranse var god hos 86 %. Søvnløshet var den vanligste bivirkningen. Det er verdt å merke seg at 18 pasienter hadde tidligere erfaringer med 4L PEG tarmrensing - av disse rapporterte 50 % at PEG 3350 ble bedre tolerert. Utover disse dataene har disse etterforskerne ved et samfunnshus (Urbana, IL) en 3 års eksklusiv erfaring med PEG 3350 som deres kolonforberedelse; de rapporterer anekdotisk bedre pasienttoleranse og etterlevelse i forhold til tidligere forberedelser. Inkluderingen av Gatorade® er å redusere potensialet for elektrolyttforstyrrelser.

I tillegg til det lave volumet er PEG 3350 (Miralax) kjent for å være mer velsmakende og lett tilgjengelig over disk; det er også en enkel, ukomplisert diett. Basert på teorien om at større brukervennlighet, forbedret smak, lavere volum og lavere nivåer av indusert ubehag vil resultere i bedre pasientcompliance, fullføring av tarmforberedelsen og påfølgende forbedring i visualisering under koloskopi, ser PEG 3350 (Miralax) ut til å være lovende som et "ideelt" rensemiddel. Til dags dato har det ikke vært noen hode-til-hode-sammenligning av MiraLAX og Golytely når det gjelder effekt og pasienttoleranse som tarmrenseregimer for koloskopi.

Kvalifikasjonskriterier Inkluderingskriterier

• Alle voksne som gjennomgår screening for gjennomsnittlig risiko for tykktarmskreft (alder 40-75 år)
• Kunne gi informert samtykke

Eksklusjonskriterier

• En historie med forstoppelse
• Pasienter som bruker medisiner for å hjelpe til med avføring som osmotiske, stimulerende eller katartiske avføringsmidler (inkludert "kolonrensere")
• Diabetes eller glukoseintoleranse
• Pasienter med alvorlig underliggende nyre- eller leversvikt
• Gravide kvinner - graviditetstest utført på alle menstruerende kvinner før prosedyre.

Behandlingsplan Dette er en prospektiv, randomisert, endoskopist-blind studie som vil bli utført ved Temple University Hospital. Alle voksne pasienter som gjennomgår poliklinisk koloskopi vil bli screenet for å delta i studien.

Etter fullføring av en historie og fysisk, vil pasienter identifisert som passende for studien bli kontaktet om studiedeltakelse. Informert samtykke fra PI vil bli fullført på poliklinikken og pasienten vil bli planlagt for koloskopi. Risikoer og fordeler ved eksamen vil også bli diskutert. Når pasienten er planlagt, vil medisinsk assistent som planlegger eksamen åpne en ugjennomsiktig konvolutt og tildele pasienten deres eksamensforberedelse. Hun vil gi et manus for Golytely eller Miralax. Gatorade må kjøpes av deltakeren. Detaljene for tarmforberedelsen er nedenfor:

• Alle pasienter vil bli bedt om å ha klare væsker til frokost, lunsj og middag dagen før planlagt koloskopi.

• Basert på deres randomiseringsoppgave vil fagene bli instruert til enten

  1. Bruk 4 L polyetylenglykol (Golytely) Eller
  2. Spis 255 g PEG 3350 (Miralax) i 64 oz gul Gatorade. Valgene vil være smakene Lemon-Lime, Lemonade eller All-Stars Lemon Lime, som alle primært er gule.

Studiedeltakere vil bli bedt om å ikke ta noe gjennom munnen etter midnatt på dagen for koloskopi. De vil også bli bedt om å unngå å diskutere detaljene rundt tarmforberedelsen med endoskopisten før etter koloskopien. Ved ankomst til deres planlagte koloskopiavtale og før prosedyren, vil pasientene få en kort undersøkelse som vurderer deres erfaring med tarmforberedelse (se vedleggsdokumentet Pasientundersøkelse for detaljer). Også på tidspunktet for innsetting av et intravenøst ​​kateter (som er nødvendig for alle prosedyrer) vil 5 cc blod bli tappet for et komplett metabolsk panel og sendt til TUH-laboratoriet for å evaluere for elektrolyttforstyrrelser.

Alle prosedyrer vil bli utført ved Temple University Hospital Digestive Disease Center av PI. Han vil bli blindet for typen tarmpreparat som er randomisert til pasienten. Etter fullført prosedyre vil endoskopisten dokumentere tilstrekkeligheten av preparatet (24). Forberedelseskvaliteten vil bli vurdert for hver del av tykktarmen i henhold til følgende skala (se vedlegg):

Boston Bowel Prep Scale 0 uforberedt tykktarmssegment med slimhinne ikke sett på grunn av solid avføring som ikke kan fjernes

1. del av slimhinnen i tykktarmssegmentet sett, men andre områder av tykktarmssegmentet er ikke godt sett på grunn av flekker, rester av avføring og/eller ugjennomsiktig væske
2. mindre mengde gjenværende farging, små fragmenter av avføring og/eller ugjennomsiktig væske, men slimhinnen i tykktarmssegmentet er godt sett
3. hele slimhinnen i tykktarmssegmentet godt sett, uten gjenværende farging, små fragmenter av avføring eller ugjennomsiktig væske

En sumscore vil bli beregnet basert på vurderingen i hvert tykktarmssegment. For å vurdere validitet og reliabilitet i ratingskalaen vil både intra-observatør- og inter-observatør-reliabilitet bli vurdert. Dette vil bli gjort ved å ta representative høyoppløselige digitale fotografier av alle tykktarmssegmenter under tilbaketrekningsfasen av koloskopien. Bildene vil bli skrevet ut og avidentifisert. På slutten av studien vil PI blindt gradere hver forberedelse ved å bruke fotografier presentert på en tilfeldig måte. En annen erfaren koloskopist fra Temple-fakultetet vil også gradere hver forberedelse for å vurdere inter-observatørenes pålitelighet.

Risikoer Risikoen ved denne studien inkluderer bruk av et koloskopisk tarmforberedende middel som ikke er FDA-godkjent for denne indikasjonen, samt den iboende risikoen for koloskopi. Den ekstra risikoen ved denne studien er kun relatert til preparatet. Risikoer fra preparatet inkluderer unnlatelse av å rense tykktarmen tilstrekkelig og risikoen for elektrolyttavvik, spesielt hypokalemi. Risikoen ved å gjennomgå koloskopi inkluderer blødning som potensielt krever transfusjon av blodprodukter, infeksjon, tarmperforering som muligens krever kirurgisk inngrep, uønskede reaksjoner på anestesi/sedasjon og ubesvarte lesjoner. Disse risikoene er sjeldne og er standard for enhver koloskopisk undersøkelse uavhengig av studiedeltakelse.

Fordeler Fordelene som gis til studieemner vil omfatte potensiell tidlig oppdagelse og behandling av tykktarmskreft, forebygging av tykktarmskreft ved fjerning av pre-maligne polypper og utvikling av en kreftforebyggings- eller overvåkingsstrategi basert på koloskopiske funn. Dessuten vil 50 % av pasientene innta et preparat som sannsynligvis vil være langt mer velsmakende enn standardpreparatet, Golytely.

Alternative behandlinger Kreftforebyggende tester bør tilbys alle pasienter som oppfyller kriteriene for CRC-screening. Den foretrukne kreftforebyggende testen er koloskopi. Alternative kreftforebyggende tester inkluderer fleksibel sigmoidoskopi og datatomografi kolografi. Pasienter som takker nei til koloskopi eller en kreftforebyggende test bør tilbys en kreftdeteksjonstest. Den foretrukne kreftdeteksjonstesten er fekal immunkjemisk testing. Alternative kreftdeteksjonstester inkluderte Hemoccult Sensa fecal guaiac-basert testing og fekal DNA-testing. Ingen CRC-screening er et alternativ.(1)

Datainnsamling og statistikk Beregning av prøvestørrelse Hovedmålet med studien er å sammenligne effektiviteten, toleransen og sikkerheten til standard tarmpreparat Golytely med et nytt tarmforberedende middel Miralax. Studien er en non-inferiority-studie: Målet er å konkludere med at prep-kvalitetspoengene til de som mottar Miralax er maksimalt 10 % lavere enn for Golytely. Derfor bør forskjellen i prep-score mellom Miralax minus Golytely være større enn - 10 %. Hvis dette er tilfelle, vil Miralax bli ansett som ikke-underlegen Golytely. For å beregne prøvestørrelsen utførte vi en ensidig test basert på binomialfordelingen med den hensikt å demonstrere at Miralax er ikke-underordnet hvis den beregnede ensidige p-verdien er mindre enn 0,05. Hvis den sanne forskjellen mellom Miralax og Golytely er nøyaktig 0 %, bør testen gi en p-verdi mindre enn 0,05 med en sannsynlighet på 0,80. Siden vi ønsker å konkludere med at forskjellen i respondere, Miralax minus Golytely, er større enn - 10 %, velger vi som nullhypotesen H0: den sanne forskjellen i proporsjoner er mindre enn eller lik - 0,10 og den alternative hypotesen H1: sann forskjell i proporsjoner er større enn -0,10. Basert på studien av Lai og andre (24), på en 0-9 skala vil forventet gjennomsnittlig prep score med Golytely være 6,2 med et standardavvik på 1,5.

Nedenfor er resultatet fra PASS 2008 (Kaysville, UT) Power Analysis of a Non-Inferiority Test of The Difference of Two Means Numeriske resultater for Non-Inferiority Test (H0: D <= -|E|; H1: D > -| E|)

Teststatistikk: T-Test:

Effekt N1/N2 (E) (D) (Alfa) Beta (SD1) (SD2) 0,80019 78/78 -0,600 0,000 0,05000 0,19981 1,500 1,500 Rapportdefinisjoner Gruppe 1 er behandlingsgruppen. Gruppe 2 er referanse- eller standardgruppen. N1 er antall forsøkspersoner i den første (behandlings)gruppen. N2 er antall emner i den andre (referanse)gruppen.

|E| er størrelsen på ekvivalensmarginen. Det er den største forskjellen som ikke er av praktisk betydning.

D er gjennomsnittsforskjellen som effekten beregnes med. D = Middel1 - Middel2. Alfa er sannsynligheten for et falskt positivt resultat. Beta er sannsynligheten for et falsk-negativt resultat. SD1 og SD2 er standardavvikene for henholdsvis gruppe 1 og 2. Sammendragsuttalelser Gruppeprøvestørrelser på 78 og 78 oppnår 80 % kraft til å oppdage ikke-mindreverdighet ved å bruke en ensidig to-prøve t-test. Ekvivalensmarginen er -0,600. Den sanne forskjellen mellom gjennomsnittene antas å være 0,000. Signifikansnivået (alfa) for testen er 0,05000. Dataene er hentet fra populasjoner med standardavvik på 1.500 og 1.500. Statistiske analyser Statistiske analyser vil bli utført ved bruk av statistisk programvare (SPSS 17.0). Andelene i 2 x 2 beredskapstabeller vil bli sammenlignet med chi-kvadrat-testen. Etterforskerne vil bruke en kappa-statistikk for å evaluere for inter-observatør og intra-observatør variasjon i tarmforberedelseskvaliteten. Multivariat analyse vil bli utført med multippel logistisk regresjon for å vurdere effekten av alder og kjønn på tarmforberedelse. Etterforskerne planlegger å ha fullstendig oppfølging av alle pasienter og vil bruke en intensjon om å behandle analyse.