Az endoszkópos szűrés hatékonysága a nyelőcsőrákban Kínában (ESECC) (ESECC)

HÁTTÉR A nyelőcsőrák (EC) az egyik leggyakoribb rákos megbetegedés a világon, és a rákos halálozás vezető oka, 2012-ben több mint 450 000 új eset és 400 000 halálozás történt. Kína és a nyelőcső laphámsejtes karcinóma (ESCC) a domináns szövettani típus. Kína nagy prevalenciájú régióiban végzett korábbi vizsgálatok során számos etiológiai tényezőt javasoltak az ESCC kialakulására, ideértve az életkort, az ESCC családi anamnézisét, a rossz táplálkozási állapotot, a dohányzást és az ivást, a kémiai karcinogén expozíciót és a humán papillomavírus (HPV) fertőzést. De a fő etiológiai tényezőket nem azonosították véglegesen.

Mivel az ESCC korai szakaszában jellemzően nincsenek tünetek, az esetek túlnyomó többségét klinikailag már előrehaladott stádiumban diagnosztizálják. A teljes ötéves túlélés Kínában körülbelül 20%, a kevésbé fejlett országokban pedig még alacsonyabb. Ha azonban a betegséget korai stádiumban fedezik fel, az ötéves túlélés 80% vagy több is lehet. Ez a mélyreható javulás a túlélésben egyértelműen azt jelzi, hogy hatékony korai felismerési stratégiákra van szükség a korábbi diagnózis és gyógyító kezelés lehetővé tétele érdekében. A nyelőcső laphámszpláziáját (ESD) az ESCC premalignus prekurzor elváltozásának tekintik, és nagy a kockázata annak, hogy invazív rákká alakul. Az ESD, valamint a korai stádiumú rosszindulatú elváltozások (carcinoma in situ, CIS) ezért az ESCC szűrési célpontjai. Különféle szűrési módszereket teszteltek, és a jódfestéssel végzett endoszkópia az arany standard technika az ESCC és prekurzor lézióinak diagnosztizálásában. Az endoszkópos szűrést ezért széles körben elfogadták, mint optimális stratégiát az ESCC másodlagos megelőzésében. Figyelembe véve azonban az endoszkópia magas költségeit és invazív jellegét, az ilyen szűrések hatékonyságát és költséghatékonyságát értékelni kell a lakossági szűrőprogram bevezetése előtt. Az ESCC endoszkópos szűrésének hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok túlnyomórészt a magas kockázatú régiókban végzett megfigyelési vizsgálatokon alapulnak. Mindössze egyetlen nem randomizált, kontrollált vizsgálat számolt be arról, hogy az endoszkópia pozitív szerepet játszik a mortalitás csökkentésében. A mai napig nem számoltak be olyan randomizált, kontrollált vizsgálatokról (RCT), amelyek endoszkópos szűrést értékeltek volna. A nem randomizált megfigyelési tanulmányok és kísérletek csak korlátozott mértékben képesek meghatározni a szűrés valódi előnyeit a mortalitás csökkentésében az átfutási idő esetleges torzítása, a hosszú távú torzítás és a zavaró torzítás miatt. Ezért egylépéses, nagy léptékű populáció-alapú RCT-re van szükség az ESCC endoszkópos szűrésének hatékonyságának meghatározásához.

2012 januárjában elindítottuk az ESECC (Endoscopic Screening for Oesophageal Cancer in China) vizsgálatot Henan tartomány vidéki Hua megyében, amely egy magas kockázatú régió Közép-Kína északi részén. Ez az első populáció alapú RCT, amelynek célja az endoszkópos ESCC szűrés hatékonyságának és költséghatékonyságának értékelése világszerte.

A TANULMÁNY TERVEZÉSE Helyszín és résztvevők Ezt az ESECC-próbát Hua vidéki megyében végezték, amely a Kínai Népköztársaság Henan tartományának északi részén található mezőgazdasági régió 1,1 milliós vidéki lakossággal. Az ESCC halálozási aránya ezen a területen a legmagasabbak közé tartozik a világon.

A résztvevők akkor vehettek részt a vizsgálatban, ha megfeleltek a következő kritériumoknak: 1) állandó lakóhely a célfaluban; 2) 45-69 éves kor (>5 év a várható élettartam), és az első interjút megelőző 5 éven belül nem végeztek endoszkópos vizsgálatot; 3) nincs kórtörténetében rák vagy mentális rendellenesség; 4) negatív hepatitis B vírus (HBV), hepatitis C vírus (HCV) és humán immunhiány vírus (HIV) tekintetében; 5) önkéntes részvétel és beleegyezés a vizsga valamennyi szakaszának elvégzésére.

Randomizálás Ezt az ESECC-próbát cluster RCT-ként tervezték. A vidéki Hua megyében összesen 968 falu található, és 668 célfalut véletlenszerűen választottak ki a Hua megyei 846, 500 és 3000 közötti lakosságszámú falu közül. Ezt a 668 célfalut véletlenszerűen 1:1 arányban osztották be a vizsgálat szűrési ágába vagy a kontroll karba (334 falu mindkét ágban), az egyes falvak teljes népességszámán alapuló blokkolt randomizációs eljárást alkalmazva, hogy kiegyensúlyozzák a helyzetet. mintanagyság a két vizsgálati kar között.

Mintanagyság Hua megye New Rural Cooperative Medical Scheme (NCMS) regisztrációs rendszere szerint az előrehaladott nyelőcsőrák és a gyomor-kardiarák együttes előfordulási aránya a megcélzott populációban (45-69 év között) 184,07/100 000 2011-ben. A szükséges mintanagyság kiszámítása a következő feltételezéseken alapult: a súlyos diszpláziától az EK-ig való progresszió átlagos időtartama 5 év, a halmozódási idő 5 év; a vizsgálati időszakot 10 évben határozták meg, és a résztvevők 5%-a elveszik az éves nyomon követés miatt; A kontroll kar résztvevőinek 5%-a önállóan keresne endoszkópos vizsgálatot a vizsgálati időszak alatt. Végül összesen 32 337 résztvevővel (1:1 a karok között, a célfalvak összes jogosult lakosának ~20%-a) 86%-os statisztikai erő érhető el egyoldalú 0,025 szignifikancia szinten, még akkor is, ha csak 30%. előrehaladott EK-esetek közül szűréssel védettek. Az egyes célfalvakban beiratkozott résztvevők számát az adott falu népességszámának a teljes ág összlakosságához viszonyított súlya határozta meg.

Beavatkozás Minden vizsgálati résztvevőtől tájékozott beleegyezést kaptunk. Az alapvető információkat, köztük a nevet, nemet, születési dátumot, címet és telefonszámot ezután összegyűjtötték és kezelték egy egyedi tervezésű adatbázisrendszer segítségével. Minden résztvevő fizikális vizsgálaton esett át, amely magában foglalta a magasság, a súly és a vérnyomás mérését. Vérmintákat vettek a HBV, HCV és HIV szűrése céljából, és kizárták azokat a résztvevőket, akik ezen fertőzések bármelyikében szenvedtek. Számítógéppel segített egy-egy kérdőíves vizsgálatot végeztek minden résztvevő számára képzett kérdezőbiztosok, hogy adatokat gyűjtsenek a nyelőcsőrák lehetséges kockázati tényezőiről. Ebben az ESECC-vizsgálatban az EQ-5D-3L szabványos általános eszközt használtuk az egészséggel kapcsolatos életminőség (HRQOL) felmérésére. A kérdőív elemeire vonatkozóan szabványos magyarázatot adtak, ha a résztvevő nem tudta megérteni a kérdéseket, vagy nem tudta megfelelően válaszolni. .

A szűrőkarban a standard felső gastrointestinalis endoszkópiát (UGE) jódfestéssel végezték az endoszkópos vizsgálatokban jártas orvosok. A teljes nyelőcsövet és a gyomrot vizuálisan megvizsgáltuk, és biopsziát vettünk az összes gócos elváltozásból. A nyelőcsőben lévő standard helyekről (28 és 33 centiméter távolságra a metszőfogaktól 6 órai helyzetben) biopsziát vettünk, ha máshol nem találtak vizuálisan azonosítható rendellenességet. A biopsziás mintákat 10%-os formaldehidben fixáltuk, paraffinba ágyaztuk, 5 μm-es metszeteket vágtunk, majd hematoxilinnel és eozinnal festettük. A biopsziás tárgylemezeket az Anyang Cancer Hospital patológusai ellenőrizték az endoszkópos leletek ismerete nélkül. Az ESD (enyhe, közepes és súlyos), a CIS és a laphámsejtes karcinóma diagnózisát két patológus egymástól függetlenül erősítette meg, és a szövettani diagnózisuk eltéréseit konzultációval bírálták el. Annak érdekében, hogy a valós populációs szintű szűrésben a lehető legjobban tükrözzék a helyzetet, azokat a résztvevőket, akiknél súlyos laphámsejtes diszpláziát, CIS-t vagy laphámsejtes karcinómát diagnosztizáltak a nyelőcsőben vagy rosszindulatú elváltozásokat más helyeken, csak tájékoztatták a diagnózisról, és megfelelő orvosi tanácsot kaptak. , ahelyett, hogy közvetlenül intézkednének a további klinikai kezelésükről.

A kontroll karban nem végeztek endoszkópos szűrést, és hasi ultrahangos vizsgálatot alkalmaztak, amelynek nem volt összefüggése a nyelőcsőrák diagnózisával.

Nyomon követés és eredmények A vizsgálat elsődleges végpontja az EK-specifikus mortalitás volt, a másodlagos végpontok pedig a minden okból eredő mortalitást, az előrehaladott EC előfordulását és a minőséggel korrigált életévre jutó költséget (QALY) foglalták magukban. Ebben a tanulmányban két nyomon követési adatforrást használtak a kimeneti események azonosítására, nevezetesen a háztól házig végzett interjúkat és az elektronikus nyilvántartási adatokat. A létfontosságú eseményekről, köztük az UGE tapasztalatairól, a rák kialakulásáról és a halálozásról szóló feljegyzéseket továbbra is gyűjtik a kohorsz minden tagjával folytatott éves háztól-házig interjúk során. A rák előfordulására és a halálozásra vonatkozó adatokat a Hua megyei New Rural Cooperative Medical Scheme (NCMS) nevű szervezetből is gyűjtöttük, amely egy kormány által működtetett egészségbiztosítási program Kínában, közel 100%-os részvételi arány mellett, ami ideálisnak bizonyult. adatforrás a rák előfordulásával, diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatban, illetve a Nemzeti Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok Halálozási Nyilvántartásából (DR-CCDC).

Etikai nyilatkozat Ezt a vizsgálatot a kínai Pekingi Egyetem Onkológiai Iskola intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá. Minden résztvevőtől tájékozott beleegyezést kaptak.