Účinnost endoskopického screeningu na rakovinu jícnu v Číně (ESECC) (ESECC)

STAV TECHNIKY Rakovina jícnu (EC) je jednou z nejčastějších rakovin na světě a je hlavní příčinou úmrtí na rakovinu, s více než 450 000 novými případy a 400 000 úmrtími v roce 2012. Téměř polovina nových případů EC na celém světě se vyskytuje v Čína a spinocelulární karcinom jícnu (ESCC) je převládajícím histologickým typem. V předchozích studiích provedených v oblastech Číny s vysokou prevalencí byla navržena řada etiologických faktorů pro ESCC, včetně věku, rodinné anamnézy ESCC, špatného nutričního stavu, kouření a pití, expozice chemickým karcinogenům a infekce lidským papilomavirem (HPV). Ale hlavní etiologické faktory nebyly definitivně identifikovány.

Vzhledem k tomu, že v časných stádiích ESCC obvykle nejsou žádné příznaky, je velká většina případů klinicky diagnostikována v pokročilé fázi. Celkové pětileté přežití je v Číně asi 20 %, v méně rozvinutých zemích je ještě nižší. Pokud je však onemocnění zjištěno v raném stadiu, může být pětileté přežití 80 % i více. Toto výrazné zlepšení přežití jasně ukazuje, že je zde potřeba účinných strategií včasné detekce, které umožní včasnější diagnostiku a kurativní léčbu. Skvamózní dysplazie jícnu (ESD) je považována za premaligní prekurzorovou lézi ESCC a nese vysoké riziko progrese do invazivní rakoviny. ESD stejně jako rané stadium maligních lézí (karcinom in situ, CIS) jsou proto screeningovými cíli ESCC. Byly testovány různé screeningové metody a endoskopie s barvením jódem je zlatým standardem pro diagnostiku ESCC a jeho prekurzorových lézí. Endoskopický screening je proto široce akceptován jako optimální strategie v sekundární prevenci ESCC. Nicméně, vezmeme-li v úvahu vysokou cenu a invazivní povahu endoskopie, musí být před zavedením celopopulačního screeningového programu vyhodnocena účinnost a nákladová efektivita takového screeningu. Důkazy týkající se účinnosti endoskopického screeningu ESCC byly založeny převážně na observačních studiích ve vysoce rizikových oblastech. Existuje pouze jedna nerandomizovaná kontrolovaná studie, která uvádí, že endoskopie hraje pozitivní roli při snižování mortality. Dosud nebyly hlášeny žádné randomizované kontrolované studie (RCT) hodnotící endoskopický screening. Observační studie a studie, které nejsou randomizovány, jsou při určování skutečných přínosů screeningu na snížení úmrtnosti omezené v důsledku potenciálního zkreslení v průběhu času, zkreslení v délce času a matoucího zkreslení. K určení účinnosti endoskopického screeningu ESCC je tedy zapotřebí jednokroková rozsáhlá populační RCT.

V lednu 2012 jsme zahájili studii ESECC (Endoscopic Screening for Esophageal Cancer in China) ve venkovském okrese Hua v provincii Henan, což je vysoce riziková oblast v severní centrální Číně. Jedná se o první populační RCT, jehož cílem je celosvětově vyhodnotit účinnost a nákladovou efektivitu endoskopického screeningu ESCC.

NÁVRH STUDIE Prostředí a účastníci Tato studie ESECC byla provedena ve venkovském okrese Hua, což je zemědělská oblast v severní části provincie Henan, Čínská lidová republika s venkovskou populací 1,1 milionu. Úmrtnost na ESCC v této oblasti patří k nejvyšším na světě.

Účastníci byli způsobilí pro studii, pokud splnili následující kritéria: 1) trvalé bydliště v cílové vesnici; 2) věk 45-69 let (>5 let očekávané délky života) a žádná anamnéza endoskopického vyšetření během 5 let před vstupním pohovorem; 3) žádná anamnéza rakoviny nebo duševní poruchy; 4) negativní na virus hepatitidy B (HBV), virus hepatitidy C (HCV) a virus lidské imunodeficience (HIV); 5) dobrovolná účast a souhlas s dokončením všech fází zkoušky.

Randomizace Tato studie ESECC byla navržena jako clusterová RCT. Ve venkovském okrese Hua je celkem 968 vesnic a 668 cílových vesnic bylo náhodně vybráno z 846 vesnic s velikostí populace v rozmezí od 500 do 3 000 v okrese Hua. Těchto 668 cílových vesnic bylo náhodně rozděleno do screeningové větve studie nebo kontrolní větve v poměru 1:1 (334 vesnic v každé větvi), za použití blokovaného randomizačního postupu založeného na celkové velikosti populace každé vesnice pro vyvážení velikosti vzorků mezi dvěma rameny studie.

Velikost vzorku Podle registračního systému New Rural Cooperative Medical Scheme (NCMS) okresu Hua se kombinovaná míra výskytu pokročilého karcinomu jícnu a karcinomu kardie žaludku v cílové populaci (věk 45–69) odhaduje na 184,07/100 000 v roce 2011. Výpočet požadované velikosti vzorku byl založen na následujících předpokladech: průměrná doba progrese od těžké dysplazie k EC je 5 let a akruální doba je 5 let; doba studia byla stanovena na 10 let a 5 % účastníků by bylo ztraceno kvůli sledování ročně; 5 % účastníků v kontrolní větvi by během doby studie nezávisle vyhledávalo endoskopické vyšetření. Konečně, s celkovým počtem 32 337 zapsaných účastníků (1:1 mezi zbraněmi, ~20 % všech způsobilých obyvatel v cílových vesnicích), lze dosáhnout statistické síly 86 % na jednostranné hladině významnosti 0,025, i když jen 30 %. pokročilých případů ES bylo chráněno screeningem. Počet účastníků zapsaných v každé cílové vesnici byl určen váhou velikosti populace samotné vesnice na celkové populaci celého ramene.

Intervence Od každého účastníka studie byl získán informovaný souhlas. Základní informace včetně jména, pohlaví, data narození, adresy a telefonního čísla byly poté shromážděny a spravovány pomocí databázového systému navrženého na míru. Všichni účastníci absolvovali fyzické vyšetření, které zahrnovalo měření výšky, hmotnosti a krevního tlaku. Byly odebrány vzorky krve pro screening na HBV, HCV a HIV a účastníci s některou z těchto infekcí byli vyloučeni. Vyškolení tazatelé provedli u všech účastníků počítačově podporované dotazníkové šetření jeden na jednoho, aby shromáždili údaje o potenciálních rizikových faktorech rakoviny jícnu. EQ-5D-3L, standardizovaný generický nástroj, byl v této studii ESCC použit k hodnocení kvality života související se zdravím (HRQOL). Pokud účastník nebyl schopen porozumět otázkám nebo vhodně reagovat, byla poskytnuta standardní vysvětlení týkající se položek v dotazníku. .

Ve screeningové větvi byla provedena standardní endoskopie horního gastrointestinálního traktu (UGE) s barvením jódem lékaři se zkušenostmi s endoskopickým vyšetřením. Vizuálně byl vyšetřen celý jícen a žaludek a byly odebrány biopsie ze všech ložiskových lézí. Standardní místa v jícnu (28 a 33 centimetrů distálně od řezáků v poloze 6 hodin) byla provedena biopsií, pokud jinde nebyly nalezeny žádné vizuálně identifikovatelné abnormality. Bioptické vzorky byly fixovány v 10% formaldehydu, zality v parafínu, nařezány na 5 μm a obarveny hematoxylinem a eosinem. Sklíčka biopsie byla přezkoumána patology v nemocnici Anyang Cancer Hospital bez znalosti endoskopických nálezů. Diagnózy ESD (mírné, střední a těžké), CIS a spinocelulárního karcinomu byly nezávisle potvrzeny dvěma patology a nesrovnalosti v jejich histologických diagnózách byly posouzeny konzultací. Aby se situace co nejvíce odrážela v reálném screeningu na úrovni populace, byli účastníci, u kterých byla diagnostikována těžká dlaždicová dysplazie, CIS nebo spinocelulární karcinom v jícnu nebo maligní léze v jiných lokalitách, pouze informováni o diagnóze a byla jim poskytnuta vhodná lékařská pomoc , spíše než přímo zajišťovat jejich další klinickou léčbu.

V kontrolní větvi nebyl proveden žádný endoskopický screening a bylo použito ultrazvukové vyšetření břicha, které nemělo souvislost s diagnózou karcinomu jícnu.

Sledování a výsledky Primárním koncovým bodem studie byla mortalita specifická pro EC a sekundární koncové body zahrnovaly mortalitu ze všech příčin, incidenci pokročilé EC a získané náklady na rok života s úpravou kvality (QALY). K identifikaci výsledných událostí v této studii byly použity dva zdroje následných dat, jmenovitě rozhovory od dveří ke dveřím a data z elektronického registru. Záznamy o životně důležitých událostech, včetně zkušeností s UGE, propuknutí rakoviny a úmrtí, budou nadále shromažďovány prostřednictvím každoročních rozhovorů od domu ke dveřím se všemi členy kohorty. Údaje týkající se výskytu rakoviny a úmrtí byly také shromážděny z New Rural Cooperative Medical Scheme (NCMS) v okrese Hua, což je vládní program zdravotního pojištění na venkově Číny s téměř 100% mírou účasti, což se ukázalo jako ideální. zdroj údajů o výskytu, diagnóze a léčbě rakoviny a z registru úmrtí Národních center pro kontrolu a prevenci nemocí (DR-CCDC).

Etické prohlášení Tato studie byla schválena Institutional Review Board of Peking University School of Oncology, Čína. Od každého účastníka byl získán informovaný souhlas.