Eficacia del cribado endoscópico del cáncer de esófago en China (ESECC) (ESECC)

ANTECEDENTES El cáncer de esófago (CE) es uno de los cánceres más comunes en el mundo y es una de las principales causas de muerte por cáncer, con más de 450 000 casos nuevos y 400 000 muertes en 2012. Casi la mitad de los casos nuevos de CE en todo el mundo se encuentran en China, y el carcinoma de células escamosas de esófago (ESCC) es el tipo histológico predominante. Se han propuesto una serie de factores etiológicos para ESCC en estudios previos realizados en regiones de alta prevalencia de China, que incluyen edad, antecedentes familiares de ESCC, estado nutricional deficiente, tabaquismo y bebida, exposición a carcinógenos químicos e infección por el virus del papiloma humano (VPH). Pero los principales factores etiológicos no han sido identificados definitivamente.

Debido a que normalmente no hay síntomas en las primeras etapas de ESCC, la gran mayoría de los casos se diagnostican clínicamente en una etapa avanzada. La supervivencia general a cinco años es de alrededor del 20 % en China, y es aún menor en los países menos desarrollados. Sin embargo, si la enfermedad se encuentra en una etapa temprana, la supervivencia a cinco años puede ser del 80 % o más. Esta profunda mejora en la supervivencia indica claramente que existe una necesidad de estrategias efectivas de detección temprana para permitir un diagnóstico temprano y un tratamiento curativo. La displasia escamosa esofágica (ESD) se considera la lesión precursora premaligna de ESCC y alberga un alto riesgo de progresión a cáncer invasivo. La ESD, así como las lesiones malignas en etapa temprana (carcinoma in situ, CIS) son, por lo tanto, objetivos de detección para ESCC. Se han probado varios métodos de detección, y la endoscopia con tinción de yodo es la técnica estándar de oro para el diagnóstico de ESCC y sus lesiones precursoras. Por lo tanto, el cribado endoscópico ha sido ampliamente aceptado como una estrategia óptima en la prevención secundaria de la ESCC. Sin embargo, teniendo en cuenta el alto costo y la naturaleza invasiva de la endoscopia, la eficacia y la relación costo-efectividad de dicha detección deben evaluarse antes de la introducción de un programa de detección en toda la población. La evidencia con respecto a la eficacia de la detección endoscópica para ESCC se ha basado predominantemente en estudios observacionales en regiones de alto riesgo. Ha habido sólo un ensayo controlado no aleatorio que informó que la endoscopia desempeña un papel positivo en la reducción de la mortalidad. Hasta la fecha no se han informado ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúen el cribado endoscópico. Los estudios observacionales y los ensayos que no son aleatorios están limitados a la hora de determinar los verdaderos beneficios del cribado en la reducción de la mortalidad debido al posible sesgo de tiempo de espera, sesgo de duración y sesgo de confusión. Por lo tanto, se necesitan ECA basados ​​en la población a gran escala de un solo paso para determinar la eficacia de la detección endoscópica para ESCC.

En enero de 2012, iniciamos el ensayo ESOCC (detección endoscópica del cáncer de esófago en China) en el condado rural de Hua de la provincia de Henan, que es una región de alto riesgo en el centro norte de China. Este es el primer ECA basado en la población que tiene como objetivo evaluar la eficacia y la rentabilidad de la detección endoscópica de ESCC en todo el mundo.

DISEÑO DEL ESTUDIO Entorno y participantes Este ensayo ESOCC se llevó a cabo en el condado rural de Hua, que es una región agrícola en la parte norte de la provincia de Henan, República Popular de China, con una población rural de 1,1 millones. La mortalidad por ESCC en esta área se encuentra entre las más altas del mundo.

Los participantes eran elegibles para el estudio si cumplían con los siguientes criterios: 1) residencia permanente en un pueblo objetivo; 2) edad 45-69 (>5 años de esperanza de vida) y sin antecedentes de examen endoscópico dentro de los 5 años anteriores a la entrevista inicial; 3) sin antecedentes de cáncer o trastorno mental; 4) negativo para virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); 5) participación voluntaria y acuerdo para completar todas las fases del examen.

Aleatorización Este ensayo ESOCC se diseñó como un ECA grupal. Hay un total de 968 aldeas en el condado rural de Hua, y 668 aldeas objetivo fueron seleccionadas al azar de las 846 aldeas con tamaños de población que oscilan entre 500 y 3000 habitantes en el condado de Hua. Estos 668 pueblos objetivo se asignaron aleatoriamente al brazo de selección del estudio o al brazo de control en una proporción de 1:1 (334 pueblos en cada brazo), usando un procedimiento de aleatorización por bloques basado en el tamaño total de la población de cada pueblo para equilibrar la tamaños de muestra entre los dos brazos del estudio.

Tamaño de la muestra Según el sistema de registro del Nuevo Esquema Médico Cooperativo Rural (NCMS) del condado de Hua, la tasa de incidencia combinada de cáncer de esófago avanzado y cáncer de cardias gástrico en la población objetivo (edad 45-69) se estimó en 184,07/100 000 en 2011. El cálculo del tamaño de muestra requerido se basó en las siguientes suposiciones: el período promedio de progresión de displasia severa a EC es de 5 años y el tiempo de acumulación es de 5 años; el período de estudio se fijó en 10 años, y el 5% de los participantes se perderían durante el seguimiento por año; El 5% de los participantes en el brazo de control buscaría un examen endoscópico de forma independiente durante el período de estudio. Finalmente, con un total de 32 337 participantes inscritos (1:1 entre brazos, ~20 % de todos los residentes elegibles en las aldeas objetivo), se puede lograr un poder estadístico del 86 % con un nivel de significación unilateral de 0,025, incluso si solo se alcanza el 30 %. de los casos avanzados de CE estaban protegidos por detección. El número de participantes inscritos en cada pueblo objetivo fue determinado por el peso del tamaño de la población del mismo pueblo en la población total de todo el brazo.

Intervención Se obtuvo un consentimiento informado de cada participante del estudio. La información básica, incluido el nombre, el género, la fecha de nacimiento, la dirección y el número de teléfono, se recopiló y gestionó mediante un sistema de base de datos diseñado a medida. Todos los participantes recibieron un examen físico que incluyó la medición de la altura, el peso y la presión arterial. Se recogieron muestras de sangre para detectar el VHB, el VHC y el VIH, y se excluyeron los participantes con cualquiera de estas infecciones. Entrevistadores capacitados realizaron una investigación de cuestionario uno a uno asistida por computadora para todos los participantes para recopilar datos sobre los factores de riesgo potenciales para el cáncer de esófago. EQ-5D-3L, un instrumento genérico estandarizado, se utilizó en este ensayo de ESOCC para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Se proporcionaron explicaciones estandarizadas sobre los elementos del cuestionario si el participante no podía entender las preguntas o responder adecuadamente. .

En el brazo de detección, médicos con experiencia en exámenes endoscópicos realizaron endoscopia gastrointestinal superior estándar (UGE, por sus siglas en inglés) con tinción de yodo. Se examinaron visualmente todo el esófago y el estómago y se tomaron biopsias de todas las lesiones focales. Se tomaron biopsias de sitios estándar en el esófago (28 y 33 centímetros distales a los incisivos en la posición de las 6 en punto) si no se encontraron anomalías identificables visualmente en otros lugares. Las muestras de biopsia se fijaron en formaldehído al 10 %, se incluyeron en parafina, se seccionaron a 5 μm y se tiñeron con hematoxilina y eosina. Los portaobjetos de biopsia fueron revisados ​​por patólogos del Anyang Cancer Hospital sin conocimiento de los hallazgos endoscópicos. Los diagnósticos de ESD (leve, moderado y grave), CIS y carcinoma de células escamosas fueron confirmados de forma independiente por dos patólogos y las discrepancias en sus diagnósticos histológicos fueron adjudicados por consulta. Para reflejar la situación en la detección a nivel de población real tanto como sea posible, a los participantes que fueron diagnosticados con displasia escamosa severa, CIS o carcinoma de células escamosas en el esófago o lesiones malignas en otros sitios solo se les informó del diagnóstico y se les brindó el asesoramiento médico adecuado. , en lugar de organizar directamente su tratamiento clínico posterior.

En el brazo control no se realizó cribado endoscópico y se utilizó una ecografía abdominal que no tuvo asociación con el diagnóstico de cáncer de esófago.

Seguimiento y resultados El criterio principal de valoración del ensayo fue la mortalidad específica de EC, y los criterios de valoración secundarios incluyeron la mortalidad por todas las causas, la incidencia de EC avanzada y el costo por año de vida ajustado por calidad (QALY) ganado. Se utilizaron dos fuentes de datos de seguimiento para identificar eventos de resultado en este estudio, a saber, entrevistas puerta a puerta y datos de registro electrónico. Se seguirá recopilando un registro de eventos vitales, incluida la experiencia de UGE, el inicio del cáncer y la muerte, a través de entrevistas anuales puerta a puerta con todos los miembros de la cohorte. Los datos sobre la aparición y muerte del cáncer también se recopilaron del Nuevo Esquema Médico Cooperativo Rural (NCMS) del condado de Hua, que es un programa de seguro de salud administrado por el gobierno en las zonas rurales de China con una tasa de participación de casi el 100% que ha demostrado ser un ideal fuente de datos sobre la ocurrencia, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer, y del Registro de Defunciones de los Centros Nacionales para el Control y la Prevención de Enfermedades (DR-CCDC), respectivamente.

Declaración de ética Este ensayo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Escuela de Oncología de la Universidad de Pekín, China. Se obtuvo el consentimiento informado de cada participante.