Profilaktikus efedrin és kombinált gerincvelői epidurál vajúdáshoz (CEASE)

A racionális háttere és magyarázata:

Az epidurális fájdalomcsillapítást (EA) több mint 30 éve alkalmazzák a szülési fájdalom enyhítésére. A technikát az elmúlt 20 évben finomították annak érdekében, hogy a vajúdó nők jobb minőségű fájdalomcsillapítást, kevesebb lábgyengeséget és nagyobb kontrollt biztosítsanak a fájdalomcsillapítás beadása felett. Az 1990-es évek eleje óta a kombinált spinális-epidurális (CSE) technika egyre népszerűbb, mert gyorsabban csillapítja a fájdalmat (1). A vezető kutató egy nagy, randomizált, vak vizsgálatot végzett a Sharp Mary Birch Nők és Újszülöttek Kórházában, hogy összehasonlítsa a CSE hatékonyságát egy standard epidurális technikával, és leírja az ezekhez kapcsolódó gyakori mellékhatások előfordulását. Ezek közé tartozott a viszketés, az átmeneti hipotenzió, a motoros blokk és az átmeneti magzati szívfrekvencia (FHR) rendellenességek. Azt találták, hogy a mélyreható FHR lassulás gyakorisága nőtt a CSE-csoportban: 8,5% vs 4,5% a standard epidurális csoportban, bár egyik csoportban sem tapasztaltak rossz újszülöttkori eredményeket. Felmerült a kérdés, hogy a profilaktikus efedrin CSE-beillesztéssel egyidejűleg adott esetben csökkenti-e az FHR-lassulás előfordulását, csökkentve ezzel az egyébként jobb fájdalomcsillapítási móddal összefüggő jelentős mellékhatásokat a vajúdó betegeknél. Bizonytalan, hogy mi okozza a magzati bradycardiát CSE után, de gyakrabban figyelhető meg nagy dózisú intraspinális opioidok alkalmazásakor (2). További lehetséges okok közé tartozik a gyorsan kezdődő szimpatektómiával összefüggő anyai hipotenzió, a keringő anyai katekolaminok hirtelen csökkenésével összefüggő méh tetaniás összehúzódások, valamint a kismedencei ellazulással járó jelenlévő rész gyors csökkenése. Ez a tanulmány nem a konkrét ok-okozati mechanizmus meghatározására szolgál. Az efedrin továbbra is az egyik legszélesebb körben vizsgált vazopresszor, amelyet a szülészeti populációban a hipotenzió kezelésére használnak (3-5). Közvetlen és közvetett hatásmechanizmusa is van, az alfa- és béta-receptorokat egyaránt stimulálja a perctérfogat, a pulzusszám, valamint a szisztolés és diasztolés vérnyomás növelése érdekében. A múltban mind az állati, mind a laboratóriumi adatok azt mutatták, hogy az efedrin sokkal jobban megőrzi a méh artériák véráramlását és a magzat pH-ját, mint más nyomást okozó szerek. Manapság azonban ellentmondásos, hogy a neozinefrin jobb megoldás-e a császármetszéssel járó spinális érzéstelenítéssel összefüggő hipotenzió kezelésére (6). Ennek ellenére az efedrint évtizedek óta használják az epidurális fájdalomcsillapítással összefüggő anyai hipotenzió és magzati bradycardia kezelésére vajúdó nőknél.

Sok aneszteziológus profilaktikusan alkalmaz 10 mg efedrint intravénásan, hogy megelőzze az anyai vérnyomás várható csökkenését. Ennek következtében csökken a hipotenzióhoz kapcsolódó hányinger és hányás kockázata. Anyai szívbetegség vagy magas vérnyomás hiányában biztonságos.

A 10 mg-os efedrint intravénásan rutinszerűen alkalmazzák a vajúdó osztályon, és az RN-nek állandó utasítása van, hogy legfeljebb 30 mg-ig használja, ha az anya szisztolés vérnyomása < 90 Hgmm. Alkalmanként 10 mg efedrint intravénásan alkalmaznak a magzati bradycardia kezelésére anyai hipotenzió hiányában.

Kreiser et al. 145 szülést vizsgáltak, ahol epidurális fájdalomcsillapítást alkalmaztak (7). A betegeket véletlenszerűen epidurális fájdalomcsillapítás beadása előtt 10 mg efedrin intravénás infúzióban, epidurális indukció után, majd 60 perces folyamatos 20 mg efedrin infúzióban (vizsgálati csoport) vagy efedrin nélkül (kontrollcsoport) osztották be. Az FHR nyomkövetését 20 perccel az epidurális fájdalomcsillapítás megkezdése előtt és 40 perccel azután értékeltük. A demográfiai adatokat, valamint a klinikai és a szülés kimenetelét értékelték és összehasonlították a két csoport között.

Azt találták, hogy az efedrin injekció szignifikánsan csökkentette az epidurális fájdalomcsillapítás kiváltása után 15-25 perccel megjelenő fő FHR-változások arányát a vizsgált csoportban a kontrollcsoporthoz képest (2/72, illetve 11/73; P = 0,009). . A kedvezőtlen FHR-változások 1 esetének elkerülése érdekében 6,8 nőt kell efedrinnel kezelni. Az anyai és magzati jellemzők, valamint a szülés kimenetele és módja hasonló volt a 2 csoportban. Az átlagos artériás nyomás szignifikánsan magasabb volt a vizsgált csoportban a fájdalomcsillapítás indukciójától kezdve és az azt követő 25 percben. Az anyai pulzusszám átmenetileg csak a vizsgálati csoportban csökkent.

Cleary-Goldman et al. hasonló körülmények között értékelték a 25 mg profilaktikus intramuszkuláris (IM) efedrint a placebóval szemben (8). Azt találták, hogy az IM efedrin csökkentette az anyai hipotenzió és a késői magzati szívritmus-lassulás gyakoriságát a beadás után egy órával, de növelte a magzati tachycardia előfordulását. Az FHR reaktivitása azonban javult.

Klinikailag a központban a vizsgálók nem figyelték meg, hogy a profilaktikus efedrin 10 mg intravénásan szignifikánsan befolyásolná a magzat szívfrekvenciáját. Bár a kutatók hosszú évek óta használják profilaktikusan a gyógyszert, és úgy érzik, hogy hasznos a magzati bradycardia megelőzésében, egy placebo-kontrollos vizsgálatra van szükség annak bizonyítására, hogy e tekintetben előnyös.

Konkrét célok:

A kutatók azt javasolják, hogy tanulmányozzák a profilaktikus intravénás efedrin hatását a CSE-fájdalomcsillapítást követő korai mély magzati bradycardia előfordulására egészséges szülőknél.

A kutatók azt tervezik, hogy randomizált, placebo-kontrollos vak vizsgálatot végeznek, amelyben összehasonlítják a 10 mg intravénás efedrin hatékonyságát a CSE behelyezése után közvetlenül beadott, azonos térfogatú normál sóoldattal.

Egy korábbi kórházi vizsgálat kimutatta, hogy a magzati bradycardia előfordulása a CSE után 30 percen belül 8,5%. A mélyreható korai magzati bradycardia a magzati szívfrekvencia csökkenése a CSE kiváltásától számított 30 percen belül < 90 bpm-re > 60 másodpercre. A kutatók azt jósolják, hogy az efedrin 8,5%-ról 4%-ra vagy kevesebbre csökkenti a magzati bradycardia előfordulását a CSE után 30 percen belül.

Mód:

Próbatervezés Ez egy leendő RCT lesz, placebo kontrollal. A tanulmányozandó alanyok számát a tanulmány előtti teljesítményelemzés elvégzése után határozzák meg. Valamennyi beteg vajúdó lesz, egészségügyi problémák vagy szülészeti szövődmények nélkül

Résztvevők Részvételi kritériumok: Képesség beszélni és megérteni angolul; term (37-42 hetes terhesség); feji bemutatás; egyszeri terhesség; ASA 3 vagy kevesebb; nincs terhesség által kiváltott magas vérnyomás; nincs krónikus magas vérnyomás; BMI <40; nincs bizonyíték az epidurális magzati szívritmus-rendellenességre; nincs IUGR vagy alacsony AFI. ASA 1-3 nő, akik epidurális fájdalomcsillapítást kérnek Tájékozott beleegyező nyilatkozat aláírva az L&D-be való felvételkor Kizárási kritériumok: ASA 4 nő, BMI > 39, epidurális fájdalomcsillapítás ellenjavallata, ikerterhesség, koraszülés, súlyos preeclampsia, döntés az epidurális behelyezés előtti CS elvégzéséről, Nem tud angolul olvasni vagy beszélni, nem tudja vagy nem akarja aláírni az IFC-t

Beavatkozások Ez a vizsgálat a Sharp Mary Birch kórházban történik. Ez egy hármasvak, prospektív, randomizált vizsgálat lesz egészséges nők körében, akik epidurális fájdalomcsillapítást kérnek. A nőket ápolónő vagy vizsgáló keresi fel osztályozásban, illetve a vajúdás és szülés után a vizsgálat leírásával. A két vizsgálati csoport valamelyikébe történő véletlen besorolás előtt aláírnak egy tájékozott beleegyező nyilatkozatot. Megmagyarázzák, hogy a vizsgálat egyik ága sem kísérleti jellegű, de mindkét technikát rutinszerűen alkalmazzák a Sharp Mary Birch Kórházban, a kezelő aneszteziológus döntése alapján. A tanulmány egyetlen kísérleti eleme a véletlenszerű besorolás a két csoport valamelyikéhez, valamint a statisztikai elemzésekhez szükséges adatgyűjtés. A felhasznált gyógyszerek egyike sem kísérleti jellegű, és a vizsgálat során a normál klinikai gyakorlatban alkalmazottakon kívül nincs szükség más tesztekre.

Miután a nő aláírta az IFC-t, véletlenszerűen beosztják, hogy 10 mg intravénás efedrint kapjon, szemben a kombinált spinális epidurális (CSE) behelyezése után azonnal beadott, azonos mennyiségű normál sóoldattal. A CSE-t ülő helyzetben indukálják az L3-4 vagy L2-3 interspace-ben, szigorú aszepszis mellett. Minden beteg 500 ml intravénás előtöltésben kap Ringers laktát oldatot.

CSE: az epidurális tér megtalálása után a CSF-et egy 26 g-os GM tűvel és 3,125 mg bupivakain plusz 5 mcg fentanil injekcióval (2,5 ml össztérfogat) kapják meg. Mindkét csoportban a szokásos kórházi gyakorlatnak megfelelően azonnal megkezdik a 0,125%-os epidurális bupivakain és 2 mcg/ml fentanillal beteg által irányított infúzióját.

A rutin hemodinamikai monitorozás és FHR monitorozás a szokásos kórházi protokollok szerint történik. Az FHR csíkokat a csíkok értelmezésében képzett, vak ápolónők elemzik. Összehasonlítják az FHR alapvonalát 10 perccel a CSE előtt és 30 perccel a CSE után. A CSE után legfeljebb 30 percig dokumentálják az EPFB és más FHR rendellenességek előfordulását. Az FHR-rendellenességek nemzeti szabványdefinícióit fogják használni.

Eredmények Az összegyűjtött adatok magukban foglalják a mélyreható korai magzati bradycardia előfordulását a korábban meghatározottak szerint; legalacsonyabb és legmagasabb vérnyomás az első 30 percben; maximális FHR az első 30 percben; tetanikus méhösszehúzódás előfordulása; a vajúdás során felhasznált efedrin teljes dózisa; nitroglicerin vagy terbutalin alkalmazása tetanikus méhösszehúzódások kezelésére.

A kutatási célból gyűjtött demográfiai adatok a következők: beteg életkora, magassága, súlya, graviditása, paritása, terhességi kora, méhnyak tágulása az epidurális kérés időpontjában; indukált vagy spontán szülés, oxitocin augmentáció alkalmazása, szülés típusa (spontán hüvelyi, vákuum, csipesz, császármetszés) és a sürgősségi császármetszés gyakorisága, az újszülött súlya és az Apgar-pontszám 1 és 5 percnél.

Ennek a vizsgálatnak az elsődleges eredménye a profilaktikus intravénás efedrin hatása a magzati bradycardia előfordulására a CSE után 30 percen belül. A tanulmány másodlagos eredményei a következők: Sürgős császármetszés szükségessége a CSE után 30 percen belül, a tetaniás méhösszehúzódás (tachysystole) előfordulása, valamint a paritás és az indukció hatása a magzati bradycardia előfordulására CSE után.

Toborzás A betegek felvétele 2011. december 1. és 2013. április 15. között történik

Randomizálás A véletlenszerűsítést egy statisztikus hozza létre, és a következő sorozatokat eltitkolják a nyomozók elől, különösen azok, akik részt vesznek a toborzásban, lezárt, átlátszatlan borítékok használatával. A véletlenszerűsítés 20 fős csoportokban történik, és a paritás és a szülés indukciója alapján rétegezve történik.

Kiosztás elrejtő mechanizmusa Lezárt, átlátszatlan borítékokat használnak a véletlenszerű kiosztási sorrend végrehajtásához. Megvalósítás A résztvevőket egy L&D nővér vagy kezelő aneszteziológus írja be. A véletlenszerű kiosztási sorozatot egy statisztikus állítja elő. A résztvevők véletlenszerűen kerülnek besorolásra a sorrend következő kiosztásába.

Vakítás A nyomozó, a résztvevő, a kezelő ápolónő, a szülész és a statisztikus mind vakok lesznek az elosztásra. A gyógyszerész megőrzi a véletlen besorolási táblázatot és a kulcsot.

A PHI ennek a kutatásnak a szükséges eleme, és a kutatók egyike gyűjti össze vagy a vizsgálat időpontjában, vagy a klinikai számítógépes programból vagy a betegek diagramjaiból vett betegrekordokból. Minden összegyűjtött adatot privát és biztonságos helyen tárolunk. A betegeket csak vizsgálati számuk és kezdőbetűik alapján lehet azonosítani

Lehetséges kockázatok A kombinált spinális-epidurális fájdalomcsillapítás és profilaktikus efedrin beadás lehetséges vagy ismert kockázatait minden betegnek elmagyarázzák a fájdalomcsillapítás beindítása előtt. Leírják a vajúdás alatti fájdalomcsillapítás alternatív módjait. A kockázatokat az érzéstelenítő beleegyezési űrlapja és egy videó tartalmazza, amelyet a nő a szülés előtti órán vagy közvetlenül a spinális-epidurális indukció előtt néz. A kockázatok közé tartozik a hipotenzió, viszketés, átmeneti magzati szívfrekvencia-változások, lábgyengeség, posztdurális punkciós fejfájás, sikertelen epidurális, fertőzés az epidurális behelyezés helyén, központi idegrendszeri fertőzés (ritka), magas epidurális blokk, amely légzési károsodást okozhat ( ritka), görcsrohamok és szívmegállás helyi érzéstelenítő toxicitás miatt (ritka), átmeneti enyhe neurológiai károsodás az alsó végtagokban és nagyon ritkán állandó bénulás és halál

Kockázatkezelés/Titkosság Bármelyik kezelés káros hatásait a szokásos klinikai gyakorlat szerint kell kezelni. A bizalmas kezeléssel, valamint a védett egészségügyi információk felhasználásával vagy nyilvánosságra hozatalával kapcsolatos kockázatok elleni védekezési eljárások magukban foglalják az információk biztonságos helyen történő tárolását, és az alanyok csak a vizsgálati szám és kezdőbetűk alapján történő azonosítását.

Lehetséges előnyök Az egyéni alanynak nincs konkrét előnye, de előfordulhatnak olyan előnyök, amelyek általánosságban a társadalom számára jelentkeznek, ha a vizsgálat jelentős előnyt mutat a két kezelés valamelyikével szemben.