Bipoláris kamrai tachycardia (VT) vizsgálat

A VIZSGÁLAT CÉLJA Ez a tanulmány megvizsgálja az irrigált bipoláris rádiófrekvenciás (RF) abláció szerepét az intramurális kamrai tachycardia kezelésében olyan betegeknél, akiknél a standard unipoláris RF abláció sikertelen volt. A hipotézis az, hogy a megnövekedett áramsűrűség és a transzmurális léziók kialakulásának sebessége a bipoláris rádiófrekvenciás abláció során az aritmia sikeres befejezéséhez vezet, minimális vagy fokozott szövődménykockázat nélkül.

BEVEZETÉS, INDOKOLÁS A rádiófrekvenciás (RF) abláció a szívritmuszavarok katéteres kezelésének leggyakrabban alkalmazott módszere. A szívizom heg a pitvari és kamrai aritmia kialakulásának leggyakoribb szubsztrátja. Az ilyen heg gyakran túlélő myocyta kötegeket tartalmaz fibrotikus szövettel, ami lassú vezetéshez vezet. A sűrűbb fibrózisú területek vezetési blokkot okoznak. Megfelelő elrendezés esetén ezeken a hegeken keresztül vagy azok körüli vezetés egy "visszatérő" áramkör létrehozásához vezet, amelyen keresztül aritmia keletkezik és fennmarad. Minden visszatérő áramkör tartalmaz egy olyan területet, amelyet földszorítónak neveznek, az áramkörnek egy olyan részét, amely szorosan kapcsolódik a heghatárzónához. Az elektromos aktiválás lassan halad át az isthmuson, mielőtt kitörne a normál szívizomba. Az isthmus helyén végzett abláció megszünteti a visszatérő tachycardiát.

Az elektrofiziológiai (EP) vizsgálatok során számos technikát alkalmaznak, beleértve az elektroanatómiai feltérképezést és aktiválást, az elragadást és a szubsztrát térképezést, hogy azonosítsák a szívizom hegterületeit és a lehetséges isthmus helyeket. Ezután RF energiát használó ablációs pontok vagy vonalak jönnek létre, hogy megkíséreljék megszakítani a visszatérő áramkört. Az unipoláris rádiófrekvenciás energiát általában egy katétervégelektródán keresztül juttatják a szív endokardiális vagy epikardiális felületére, és a páciens bőrére helyezett elektródapárnán keresztül földelik. A rádiófrekvenciás energia ebben a beállításban a katétercsúcs és a földelőbetét közötti szövetben szétoszlik. A szabványos 7-francia, 4 mm-es hegyes katéterek nagyon sikeresek a katétercsúcstól néhány milliméteren belül elhelyezkedő áramkörök eltávolításában. Fokális, 1 mm-es rezisztív melegítési terület lép fel a szívizomban, közvetlenül érintkezve a katéter hegyével; A szívizom sejtpusztulása több milliméterrel mélyebben megy végbe passzív, vezetőképes melegítés révén, amely az érintkezési ponttól kifelé terjed.

Míg a standard katéter hatékony a felületes aritmiák eltávolításában, problémásabbnak bizonyult, ha mély szívizom helyeken vagy transzmurális elváltozások létrehozására használják. Számos alternatívát fejlesztettek ki, hogy megpróbálják elérni ezeket az oldalakat. A 8 mm-es vagy 10 mm-es katéterhegyek nagyobb rezisztív fűtési zónákat képesek létrehozni, közvetlen rádiófrekvenciás energiát juttatva a szívizom nagyobb területére. A katéter hegye és a vér közötti nagyobb interfész javítja a hűtést, és nagyobb teljesítmény leadását teszi lehetővé az impedencia növekedése nélkül. Ezeknek a nagyobb katétereknek a klinikai alkalmazását azonban korlátozhatja a katéter-szövet határfelületén tapasztalható gyors hőmérséklet-emelkedés, ami trombusképződést, szenesedést és az endokardiális felület "gőzpattanásos" szakadását eredményezi. Az irrigált ablációs katéterek használata javította a rádiófrekvenciás energia szállításának képességét az impedancia tartós növekedése nélkül. Mind a nyitott, mind a zárt hurkú öntözött katéterek sóoldatot keringetnek a katéter csúcsa és a szívizom határfelülete mentén, lehetővé téve az RF áram folyamatos szállítását trombusképződés nélkül az endokardiális felületen. Az intramyocardialis hőmérséklet ennek megfelelően megemelkedik anélkül, hogy egyidejű endokardiális hőemelkedést okozna, nagyobb és mélyebb szívizom ablációs zónákat hozva létre. Az intramyocardialis sóoldattal ellátott, behúzható tűhegyű elektródát tartalmazó katéterek szintén ígéretesnek bizonyultak a mély szívizom körökhöz való hozzáférésben a kamrai tachycardia ablációjában, de jelenleg nem állnak rendelkezésre az Egyesült Államokban. A transzkoronáris etanolos ablációt mérsékelt sikerrel alkalmazták az endokardiális katéteres ablációval szemben rezisztens aritmiában szenvedő betegeknél is. Ez a technológia azonban csak korlátozott mértékben teszi lehetővé a kialakuló infarktus méretének szabályozását, és korlátozza a hegzóna perfúziójának szükségessége egy hozzáférhető koszorúérrel.

Mindazonáltal vannak olyan esetek, amikor az aritmia nem szüntethető meg standard unipoláris ablációs technikával. Ez leggyakrabban a mély intramurális kamrai tachycardia miatt fordul elő, amely néha szívinfarktus után fordul elő. Mind a standard, mind az alternatív ablációs stratégiák gyakran vagy nem állnak rendelkezésre, vagy nem megfelelőek ezen aritmiák megszüntetésére.

A közelmúltban több központ irrigált bipoláris ablációt (BA) alkalmaz az unipoláris ablációra nem alkalmas aritmiák megcélzására. A BA alatt két katétert csatlakoztatnak az RF generátor bármelyik pólusához, lehetővé téve, hogy bármelyik katéter „aktív” katéterként, a másik pedig „visszatérő” katéterként működjön. Ahelyett, hogy a katéter hegye és egy távoli földelő alátét között szétszóródna, a BA két katéterhegy között koncentrálja az energiát, amelyek a célheg ellentétes oldalán helyezkednek el. A BA így javíthatja a lézió transzmuralitását a szinergikus, egyidejű melegítés és a fokozott áramsűrűség révén, ami koncentrált hősérüléshez vezet.

A BA-technológia emlősszívekben történő alkalmazásának kezdeti tapasztalatai azt mutatták, hogy sikeresen alkalmazható szívizom nekrózis diszkrét területeinek létrehozására a szövődmények minimális kockázatával. Az unipoláris ablációval összehasonlítva számos tanulmány azt sugallta, hogy a BA nagyobb nekrózist és transzmurális elváltozásokat hozhat létre, csak ritka perforációs epizódokkal. Az emberi szívekkel kapcsolatos későbbi tapasztalatok túlnyomórészt sebészeti jellegűek voltak: számos megfigyeléses vizsgálat és áttekintés igazolta a BA hatékonyságát és biztonságosságát olyan betegeknél, akik tüdővéna-izoláción és Cox-Maze műtéten estek át, akár izolált eljárásként, akár billentyűcsere vagy koszorúér bypass műtét kiegészítőjeként. .

A sebészeti abláció során alkalmazott széleskörű alkalmazása ellenére a BA alkalmazása a katéteres terápiák során korlátozott. Nemrég csoportunk kimutatta a BA hasznosságát mind in vitro modellben, mind pedig unipoláris ablációra rezisztens aritmiában szenvedő betegek sorozatában. Az unipoláris rádiófrekvenciás ablációval összehasonlítva a BA nagyobb valószínűséggel okoz transzmurális elváltozásokat sertésszívmodellben (33% vs 82%, p = 0,001), és ezt 25 mm vastag szövetben is képes volt elérni. Klinikailag az összes septalis pitvari lebegést, a 6 septalis VT-ből 5-öt és a 4 szabadfalú VT-ből 2-t sikeresen akutan megszüntették.

A javasolt tanulmány tovább vizsgálja a BA szerepét a standard ablációs technikákkal szemben ellenálló kamrai tachycardiában szenvedő betegeknél.