Studio sulla tachicardia ventricolare bipolare (VT).

OBIETTIVO DELLO STUDIO Questo studio esaminerà il ruolo dell'ablazione bipolare a radiofrequenza (RF) irrigata per il trattamento della tachicardia ventricolare intramurale in pazienti che hanno fallito l'ablazione RF unipolare standard. L'ipotesi è che l'aumento della densità di corrente e il miglioramento dei tassi di creazione di lesioni transmurali osservati con l'ablazione RF bipolare porteranno a una risoluzione dell'aritmia riuscita con un rischio di complicanze minimo o nullo.

INTRODUZIONE, RAZIONALE L'ablazione con radiofrequenza (RF) è il metodo più comunemente impiegato per il trattamento con catetere delle aritmie cardiache. La cicatrice miocardica funge da substrato più frequente per la genesi dell'aritmia sia atriale che ventricolare. Tale cicatrice contiene spesso fasci di miociti sopravvissuti intervallati da tessuto fibrotico, che porta a una conduzione lenta. Aree di fibrosi più dense causano blocco di conduzione. Se opportunamente predisposta, la conduzione attraverso o intorno a queste cicatrici porta alla creazione di un circuito di "rientro" attraverso il quale viene generata e mantenuta un'aritmia. Ogni circuito di rientro contiene al suo interno un'area chiamata istmo, una porzione del circuito situata in posizione intimamente correlata alla zona di confine della cicatrice. L'attivazione elettrica viaggia lentamente attraverso l'istmo prima di irrompere nel miocardio normale. L'ablazione nel sito di un istmo terminerà una tachicardia da rientro.

Durante lo studio elettrofisiologico (EP) vengono impiegate una varietà di tecniche, tra cui la mappatura elettroanatomica e l'attivazione, il trascinamento e la mappatura del substrato, per identificare le aree della cicatrice miocardica e i potenziali siti dell'istmo. Vengono quindi creati punti o linee di ablazione che utilizzano energia RF nel tentativo di interrompere il circuito di rientro. Tipicamente, l'energia RF unipolare viene applicata tramite un elettrodo a punta di catetere alla superficie endocardica o epicardica del cuore e messa a terra tramite un elettrodo posizionato sulla pelle del paziente. L'energia RF in questa impostazione viene dispersa attraverso l'intero tessuto tra la punta del catetere e il cuscinetto di messa a terra. I cateteri standard 7-French con punta da 4 mm sono molto efficaci nell'ablazione di circuiti situati entro pochi millimetri dalla punta del catetere. Un'area focale di 1 mm di riscaldamento resistivo si verifica all'interno del miocardio immediatamente a contatto con la punta del catetere; la morte delle cellule miocardiche avviene diversi millimetri più in profondità attraverso il riscaldamento passivo e conduttivo, che si diffonde verso l'esterno dal punto di contatto.

Sebbene il catetere standard sia efficace nell'ablazione di aritmie superficiali, si è rivelato più problematico se utilizzato per siti miocardici profondi o per creare lesioni transmurali. Sono state sviluppate numerose alternative nel tentativo di accedere a questi siti. Le punte dei cateteri da 8 mm o 10 mm sono in grado di creare zone più ampie di riscaldamento resistivo, fornendo energia RF diretta a un'area più ampia del miocardio. Un'interfaccia più ampia tra la punta del catetere e il sangue migliora il raffreddamento e consente l'erogazione di maggiore potenza senza un aumento dell'impedenza. L'uso clinico di questi cateteri più grandi può, tuttavia, essere limitato dal rapido aumento della temperatura all'interfaccia catetere-tessuto, con conseguente formazione di trombi, carbonizzazione e rottura "steam pop" della superficie endocardica. L'uso di cateteri per ablazione irrigati ha migliorato la capacità di fornire energia RF senza un aumento sostenuto dell'impedenza. Sia i cateteri irrigati ad anello aperto che quelli ad anello chiuso fanno circolare la soluzione fisiologica lungo l'interfaccia punta-miocardio del catetere, consentendo l'erogazione continua di corrente RF senza formazione di trombi sulla superficie endocardica. La temperatura intramiocardica aumenta di conseguenza senza un concomitante aumento della temperatura endocardica, creando zone di ablazione miocardica più ampie e profonde. Anche i cateteri dotati di un elettrodo con punta ad ago retrattile con infusione di soluzione salina intramiocardica si sono dimostrati promettenti come mezzo per accedere ai circuiti miocardici profondi nell'ablazione della tachicardia ventricolare, ma non sono attualmente disponibili negli Stati Uniti. Anche l'ablazione transcoronarica con etanolo è stata impiegata con moderato successo in pazienti con aritmie resistenti all'ablazione transcatetere endocardica. Questa tecnologia, tuttavia, garantisce solo un controllo limitato sulla dimensione dell'infarto risultante ed è limitata dalla necessità di perfusione della zona cicatriziale da parte di un'arteria coronaria accessibile.

Tuttavia, permangono occasioni in cui un'aritmia non può essere eliminata con la tecnica di ablazione unipolare standard. Questo è visto più frequentemente a causa della tachicardia ventricolare intramurale profonda, a volte riscontrata in seguito a infarto del miocardio. Entrambe le strategie di ablazione standard e alternative sono spesso non disponibili o inadeguate per la cessazione di queste aritmie.

Recentemente, diversi centri hanno impiegato l'ablazione bipolare irrigata (BA) per colpire le aritmie non suscettibili di ablazione unipolare. Durante la BA, due cateteri sono collegati a entrambi i poli di un generatore RF, consentendo a entrambi i cateteri di funzionare come catetere "attivo" e l'altro come catetere di "ritorno". Invece di essere disperso tra la punta del catetere e un cuscinetto di messa a terra distante, BA concentra l'energia tra due punte del catetere posizionate sui lati opposti di una cicatrice bersaglio. BA può quindi migliorare la transmuralità della lesione attraverso il riscaldamento sinergico e simultaneo e l'aumento della densità di corrente che porta a lesioni termiche concentrate.

L'esperienza iniziale nell'uso della tecnologia BA nei cuori dei mammiferi ha dimostrato che potrebbe essere applicata con successo per creare aree discrete di necrosi miocardica con un rischio minimo di complicanze. Rispetto all'ablazione unipolare, diversi studi hanno suggerito che la BA potrebbe creare aree più ampie di necrosi e lesioni transmurali con solo rari episodi di perforazione. L'esperienza successiva nei cuori umani è stata prevalentemente chirurgica: un gran numero di studi e revisioni osservazionali ha dimostrato l'efficacia e la sicurezza della BA nei pazienti sottoposti a isolamento delle vene polmonari e chirurgia di Cox-Maze come procedure isolate o in aggiunta alla sostituzione della valvola o alla chirurgia di bypass coronarico .

Nonostante il suo ampio utilizzo durante l'ablazione chirurgica, l'applicazione della BA durante le terapie basate su catetere è limitata. Recentemente, il nostro gruppo ha dimostrato l'utilità della BA sia in un modello in vitro che in una serie di pazienti con aritmie resistenti all'ablazione unipolare. Rispetto all'ablazione RF unipolare, è stato riscontrato che BA ha maggiori probabilità di ottenere lesioni transmurali in un modello di cuore suino (rispettivamente 33% vs 82%, p = 0,001) e potrebbe farlo in tessuti fino a 25 mm di spessore. Clinicamente, tutti i flutter atriali settali, 5 TV settali su 6 e 2 TV su 4 a parete libera sono stati terminati con successo in modo acuto.

Lo studio proposto esaminerà ulteriormente il ruolo della BA nei pazienti con tachicardia ventricolare resistente alle tecniche di ablazione standard.