Studie bipolární ventrikulární tachykardie (VT).

CÍL STUDIE Tato studie bude zkoumat roli irigované bipolární radiofrekvenční (RF) ablace pro léčbu intramurální ventrikulární tachykardie u pacientů, u kterých selhala standardní unipolární RF ablace. Hypotézou je, že zvýšená proudová hustota a zlepšená rychlost tvorby transmurálních lézí pozorovaná u bipolární RF ablace povedou k úspěšnému ukončení arytmie s minimálním nebo žádným zvýšeným rizikem komplikací.

ÚVOD, ODŮVODNĚNÍ Radiofrekvenční (RF) ablace je nejběžněji používanou metodou pro katetrizační léčbu srdečních arytmií. Jizva myokardu slouží jako nejčastější substrát pro vznik síňových i komorových arytmií. Taková jizva často obsahuje přežívající svazky myocytů rozptýlené fibrotickou tkání, což vede k pomalému vedení. Oblasti s hustší fibrózou způsobují blokádu vedení. Při vhodném uspořádání vede vedení těmito jizvami nebo kolem nich k vytvoření okruhu „reentry“, kterým je generována a udržována arytmie. Každý reentry okruh obsahuje v sobě oblast zvanou isthmus, část okruhu umístěnou v poloze úzce související s hraniční zónou jizvy. Elektrická aktivace postupuje pomalu přes istmus, než pronikne do normálního myokardu. Ablace v místě isthmu ukončí reentrantní tachykardii.

Různé techniky, včetně elektroanatomického mapování a aktivace, strhávání a mapování substrátu, se používají během elektrofyziologické (EP) studie k identifikaci oblastí jizvy myokardu a potenciálních míst isthmu. Body nebo linie ablace pomocí RF energie jsou pak vytvořeny ve snaze přerušit reentry obvod. Unipolární RF energie je typicky aplikována prostřednictvím elektrody na hrotu katétru na endokardiální nebo epikardiální povrch srdce a uzemněna pomocí elektrodové podložky umístěné na kůži pacienta. RF energie je v tomto nastavení rozptýlena po celé tkáni mezi špičkou katétru a uzemňovací podložkou. Standardní 7-francouzské katetry se 4 mm špičkou jsou velmi úspěšné při ablačních okruzích umístěných v okruhu několika milimetrů od špičky katetru. Ohnisková, 1mm oblast odporového ohřevu se vyskytuje v myokardu bezprostředně v kontaktu s hrotem katétru; k smrti buněk myokardu dochází o několik milimetrů hlouběji pasivním, vodivým ohřevem, který se šíří směrem ven z kontaktního bodu.

Zatímco standardní katétr je účinný při ablaci povrchových arytmií, ukázal se jako problematičtější při použití v hlubokých místech myokardu nebo při vytváření transmurálních lézí. Ve snaze získat přístup k těmto stránkám byla vyvinuta řada alternativ. Špičky katétru o průměru 8 mm nebo 10 mm jsou schopny vytvořit větší zóny odporového ohřevu a dodávají přímou RF energii do větší oblasti myokardu. Větší rozhraní mezi špičkou katétru a krví zlepšuje chlazení a umožňuje dodání většího výkonu bez nárůstu impedance. Klinické použití těchto větších katétrů však může být omezeno rychlým nárůstem teploty na rozhraní katétr-tkáň, což má za následek tvorbu trombu, zuhelnatění a prasknutí endokardiálního povrchu „steam pop“. Použití irigovaných ablačních katétrů zlepšilo schopnost dodávat RF energii bez trvalého nárůstu impedance. Jak otevřené irigované katétry, tak irigované katétry s uzavřenou smyčkou cirkulují fyziologický roztok podél rozhraní hrot katétru a myokardu, což umožňuje nepřetržitou dodávku RF proudu bez tvorby trombu na endokardiálním povrchu. Intramyokardiální teplota se odpovídajícím způsobem zvyšuje bez současného nárůstu endokardiální teploty, což vytváří větší a hlubší ablační zóny myokardu. Katetry se zatahovací jehlou zakončenou elektrodou s intramyokardiální infuzí fyziologického roztoku se také ukázaly jako slibné jako prostředek pro zpřístupnění hlubokých myokardiálních okruhů při ablaci komorové tachykardie, ale v současné době nejsou v USA dostupné. Transkoronární etanolová ablace byla také s mírným úspěchem použita u pacientů s arytmiemi rezistentními na endokardiální katetrizační ablaci. Tato technologie však poskytuje pouze omezenou kontrolu nad velikostí výsledného infarktu a je omezena potřebou perfuze zóny jizvy přístupnou koronární tepnou.

Přesto přetrvávají případy, kdy nelze arytmii eliminovat standardní unipolární ablační technikou. To je pozorováno nejčastěji v důsledku hluboké intramurální ventrikulární tachykardie, která se někdy vyskytuje po infarktu myokardu. Standardní i alternativní ablační strategie jsou často buď nedostupné, nebo nedostatečné pro ukončení těchto arytmií.

Nedávno několik center použilo irigovanou bipolární ablaci (BA) k cílení arytmií, které nelze unipolární ablaci ovlivnit. Během BA jsou dva katétry připojeny k jakémukoli pólu RF generátoru, což umožňuje, aby jeden katétr fungoval jako „aktivní“ katétr a druhý jako „zpětný“ katétr. Spíše než rozptýlení mezi špičkou katétru a vzdálenou uzemňovací podložkou, BA koncentruje energii mezi dvě špičky katétru umístěné na protilehlých stranách cílové jizvy. BA tak může zlepšit transmuralitu lézí prostřednictvím synergického, současného zahřívání a zvýšené proudové hustoty vedoucí ke koncentrovanému tepelnému poškození.

Počáteční zkušenosti s použitím technologie BA v srdcích savců ukázaly, že ji lze úspěšně použít k vytvoření diskrétních oblastí nekrózy myokardu s minimálním rizikem komplikací. Ve srovnání s unipolární ablací několik studií naznačilo, že BA by mohla vytvořit větší oblasti nekrózy a transmurálních lézí s pouze vzácnými epizodami perforace. Následné zkušenosti u lidských srdcí byly převážně chirurgické: velké množství observačních studií a přehledů prokázalo účinnost a bezpečnost BA u pacientů podstupujících izolaci plicních žil a operaci Cox-Maze buď jako izolované procedury, nebo jako doplněk k náhradě chlopně nebo bypassu koronární tepny .

Navzdory širokému využití při chirurgické ablaci je aplikace BA při katetrizačních terapiích omezená. Nedávno naše skupina prokázala užitečnost BA jak na modelu in vitro, tak na sérii pacientů s arytmií rezistentní k unipolární ablaci. Ve srovnání s unipolární RF ablací bylo zjištěno, že BA s větší pravděpodobností dosáhne transmurálních lézí v modelu prasečího srdce (33 % vs. 82 %, v tomto pořadí, p = 0,001) a může tak učinit ve tkáni do tloušťky 25 mm. Klinicky byly úspěšně akutně ukončeny všechny fluttery síní septa, 5 ze 6 septálních VT a 2 ze 4 volnostěnných VT.

Navrhovaná studie bude dále zkoumat roli BA u pacientů s komorovou tachykardií rezistentní na standardní ablační techniky.