Estudo de Taquicardia Ventricular (TV) Bipolar

OBJETIVO DO ESTUDO Este estudo examinará o papel da ablação por radiofrequência (RF) bipolar irrigada para o tratamento de taquicardia ventricular intramural em pacientes que falharam na ablação por RF unipolar padrão. A hipótese é que o aumento da densidade de corrente e as taxas aprimoradas de criação de lesões transmurais observadas com a ablação por RF bipolar levarão ao término bem-sucedido da arritmia com risco mínimo ou nenhum aumento de complicação.

INTRODUÇÃO, RACIONAL A ablação por radiofrequência (RF) é o método mais comumente empregado para o tratamento por cateter de arritmias cardíacas. A cicatriz miocárdica serve como substrato mais frequente para a gênese de arritmias atriais e ventriculares. Essa cicatriz frequentemente contém feixes de miócitos sobreviventes entremeados por tecido fibrótico, o que leva a uma condução lenta. Áreas de fibrose mais densa causam bloqueio de condução. Quando adequadamente organizada, a condução através ou ao redor dessas cicatrizes leva à criação de um circuito de "reentrada" através do qual uma arritmia é gerada e mantida. Cada circuito de reentrada contém em seu interior uma área denominada istmo, uma porção do circuito localizada em posição intimamente relacionada à zona de borda da cicatriz. A ativação elétrica viaja lentamente através do istmo antes de irromper no miocárdio normal. A ablação no local de um istmo terminará uma taquicardia reentrante.

Uma variedade de técnicas, incluindo mapeamento eletroanatômico e ativação, arrastamento e mapeamento de substrato, são empregadas durante o estudo eletrofisiológico (EP) para identificar áreas de cicatriz miocárdica e potenciais locais de istmo. Pontos ou linhas de ablação usando energia de RF são então criados na tentativa de interromper o circuito de reentrada. Normalmente, a energia de RF unipolar é aplicada por meio de um eletrodo de ponta de cateter na superfície endocárdica ou epicárdica do coração e aterrada por meio de uma almofada de eletrodo colocada na pele do paciente. A energia de RF nesta configuração é dispersa por todo o tecido entre a ponta do cateter e a almofada de aterramento. Os cateteres padrão 7-French com ponta de 4 mm são muito bem-sucedidos na ablação de circuitos localizados a poucos milímetros da ponta do cateter. Uma área focal de 1 mm de aquecimento resistivo ocorre dentro do miocárdio imediatamente em contato com a ponta do cateter; a morte das células miocárdicas ocorre vários milímetros mais profundamente por meio de aquecimento condutivo passivo, que se espalha para fora do ponto de contato.

Embora o cateter padrão seja eficaz na ablação de arritmias superficiais, ele se mostrou mais problemático quando usado em locais profundos do miocárdio ou para criar lesões transmurais. Várias alternativas foram desenvolvidas na tentativa de acessar esses sites. Pontas de cateter de 8 mm ou 10 mm são capazes de criar zonas maiores de aquecimento resistivo, fornecendo energia de RF direta a uma área maior do miocárdio. Uma interface maior entre a ponta do cateter e o sangue melhora o resfriamento e permite a aplicação de mais potência sem aumentar a impedância. O uso clínico desses cateteres maiores pode, no entanto, ser limitado por aumentos rápidos de temperatura na interface cateter-tecido, resultando na formação de trombos, carbonização e ruptura "estouro de vapor" da superfície endocárdica. O uso de cateteres de ablação irrigados melhorou a capacidade de fornecer energia de RF sem um aumento sustentado da impedância. Ambos os cateteres irrigados abertos e de circuito fechado circulam solução salina ao longo da interface ponta do cateter-miocárdio, permitindo o fornecimento contínuo de corrente de RF sem formação de trombos na superfície endocárdica. A temperatura intramiocárdica aumenta de acordo sem um aumento concomitante da temperatura endocárdica, criando zonas de ablação miocárdica maiores e mais profundas. Cateteres com eletrodo retrátil com ponta de agulha com infusão salina intramiocárdica também se mostraram promissores como meio de acessar circuitos profundos do miocárdio na ablação de taquicardia ventricular, mas atualmente não estão disponíveis nos EUA. A ablação transcoronária com etanol também tem sido empregada com sucesso moderado em pacientes com arritmias resistentes à ablação por cateter endocárdico. Essa tecnologia, no entanto, concede apenas controle limitado sobre o tamanho do infarto resultante e é restrita pela necessidade de perfusão da zona cicatricial por uma artéria coronária acessível.

No entanto, ainda existem ocasiões em que uma arritmia não pode ser eliminada pela técnica de ablação unipolar padrão. Isso é visto com mais frequência devido à taquicardia ventricular intramural profunda, às vezes encontrada após infarto do miocárdio. As estratégias de ablação padrão e alternativa frequentemente não estão disponíveis ou são inadequadas para o término dessas arritmias.

Recentemente, vários centros empregaram a ablação bipolar (AB) irrigada para tratar arritmias não passíveis de ablação unipolar. Durante a BA, dois cateteres são conectados a cada polo de um gerador de RF, permitindo que um deles funcione como o cateter "ativo" e o outro como o cateter de "retorno". Em vez de ser disperso entre a ponta do cateter e uma almofada de aterramento distante, o BA concentra a energia entre duas pontas de cateter posicionadas em lados opostos de uma cicatriz alvo. A BA pode, assim, melhorar a transmuralidade da lesão por meio de aquecimento sinérgico e simultâneo e aumento da densidade de corrente, levando a lesões térmicas concentradas.

A experiência inicial no uso da tecnologia BA em corações de mamíferos demonstrou que ela pode ser aplicada com sucesso para criar áreas discretas de necrose miocárdica com risco mínimo de complicação. Quando comparada à ablação unipolar, vários estudos sugeriram que a AB poderia criar áreas maiores de necrose e lesões transmurais com apenas raros episódios de perfuração. A experiência subsequente em corações humanos foi predominantemente cirúrgica: um grande número de estudos observacionais e revisões demonstraram a eficácia e segurança da AB em pacientes submetidos ao isolamento da veia pulmonar e à cirurgia de Cox-Maze como procedimentos isolados ou como adjuvantes à substituição da válvula ou cirurgia de revascularização do miocárdio .

Apesar de seu amplo uso durante a ablação cirúrgica, a aplicação de BA durante terapias baseadas em cateteres é limitada. Recentemente, nosso grupo demonstrou a utilidade da AB tanto em modelo in vitro quanto em uma série de pacientes com arritmias resistentes à ablação unipolar. Quando comparado à ablação unipolar por RF, o BA mostrou-se mais propenso a atingir lesões transmurais em um modelo de coração suíno (33% vs 82%, respectivamente, p = 0,001) e pode fazê-lo em tecidos de até 25 mm de espessura. Clinicamente, todos os flutters atriais septais, 5 de 6 TVs septais e 2 de 4 TVs de parede livre foram encerrados de forma aguda com sucesso.

O estudo proposto examinará ainda mais o papel da AB em pacientes com taquicardia ventricular resistente às técnicas de ablação padrão.