Badanie dwubiegunowego częstoskurczu komorowego (VT).

CEL BADANIA W tym badaniu zbadana zostanie rola irygowanej dwubiegunowej ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RF) w leczeniu śródściennego częstoskurczu komorowego u pacjentów, u których nie powiodła się standardowa jednobiegunowa ablacja RF. Hipoteza jest taka, że ​​zwiększona gęstość prądu i lepsze tempo powstawania zmian przezściennych obserwowane w przypadku dwubiegunowej ablacji RF doprowadzą do pomyślnego zakończenia arytmii przy minimalnym lub zerowym ryzyku powikłań.

WPROWADZENIE, UZASADNIENIE Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RF) jest najczęściej stosowaną metodą cewnikowego leczenia zaburzeń rytmu serca. Blizna mięśnia sercowego jest najczęstszym podłożem genezy zarówno przedsionkowych, jak i komorowych zaburzeń rytmu. Taka blizna często zawiera ocalałe wiązki miocytów przeplatane tkanką włóknistą, co prowadzi do powolnego przewodzenia. Obszary gęstszego zwłóknienia powodują blok przewodzenia. Przy odpowiednim ułożeniu przewodzenie przez te blizny lub wokół nich prowadzi do utworzenia obwodu „powrotnego wejścia”, przez który generowana i utrzymywana jest arytmia. Każdy obwód ponownego wejścia zawiera w sobie obszar zwany przesmykiem, część obwodu znajdującą się w miejscu blisko związanym ze strefą graniczną blizny. Aktywacja elektryczna przemieszcza się powoli przez przesmyk przed przedostaniem się do normalnego mięśnia sercowego. Ablacja w miejscu cieśni kończy częstoskurcz nawrotny.

Podczas badania elektrofizjologicznego (EP) stosuje się różnorodne techniki, w tym mapowanie elektroanatomiczne i aktywację, porywanie i mapowanie substratu w celu identyfikacji obszarów blizny mięśnia sercowego i potencjalnych miejsc cieśni. Następnie tworzone są punkty lub linie ablacji za pomocą energii RF w celu przerwania obwodu ponownego wejścia. Zazwyczaj jednobiegunowa energia RF jest podawana za pomocą elektrody końcówki cewnika na powierzchnię wsierdziową lub nasierdziową serca i uziemiana za pomocą elektrody umieszczonej na skórze pacjenta. Energia RF w tym ustawieniu jest rozpraszana w całej tkance między końcówką cewnika a podkładką uziemiającą. Standardowe cewniki 7-francuskie z końcówką 4 mm są bardzo skuteczne w ablacji obwodów znajdujących się w odległości kilku milimetrów od końcówki cewnika. Ogniskowy, 1 mm obszar ogrzewania rezystancyjnego pojawia się w mięśniu sercowym bezpośrednio w kontakcie z końcówką cewnika; śmierć komórek mięśnia sercowego następuje kilka milimetrów głębiej w wyniku biernego, przewodzącego ogrzewania, które rozprzestrzenia się na zewnątrz od punktu styku.

Chociaż standardowy cewnik jest skuteczny w ablacji powierzchownych zaburzeń rytmu serca, okazał się bardziej problematyczny, gdy jest stosowany do głębokich obszarów mięśnia sercowego lub do tworzenia zmian przezściennych. Aby uzyskać dostęp do tych witryn, opracowano wiele alternatyw. Końcówki cewnika o średnicy 8 mm lub 10 mm są w stanie wytworzyć większe strefy ogrzewania rezystancyjnego, dostarczając energię o częstotliwości radiowej bezpośrednio do większego obszaru mięśnia sercowego. Większy interfejs między końcówką cewnika a krwią poprawia chłodzenie i umożliwia dostarczanie większej mocy bez wzrostu impedancji. Kliniczne zastosowanie tych większych cewników może być jednak ograniczone przez szybki wzrost temperatury na styku cewnik-tkanka, co powoduje powstawanie skrzepliny, zwęglenie i pęknięcie powierzchni wsierdzia. Stosowanie irygowanych cewników ablacyjnych poprawiło zdolność dostarczania energii RF bez trwałego wzrostu impedancji. Zarówno cewniki irygowane z otwartą pętlą, jak i cewniki z irygacją w pętli zamkniętej powodują cyrkulację soli fizjologicznej wzdłuż powierzchni styku końcówki cewnika z mięśniem sercowym, umożliwiając ciągłe dostarczanie prądu o częstotliwości radiowej bez tworzenia się skrzepliny na powierzchni wsierdzia. Temperatura wewnątrz mięśnia sercowego wzrasta odpowiednio bez jednoczesnego wzrostu temperatury wsierdzia, tworząc większe i głębsze strefy ablacji mięśnia sercowego. Cewniki wyposażone w wysuwaną elektrodę zakończoną igłą z domięśniowym wlewem soli również okazały się obiecujące jako sposób dostępu do głębokich obwodów mięśnia sercowego w ablacji częstoskurczu komorowego, ale nie są obecnie dostępne w USA. Przezwieńcową ablację etanolem stosowano również z umiarkowanym powodzeniem u pacjentów z zaburzeniami rytmu opornymi na ablację przezcewnikową wsierdzia. Ta technologia zapewnia jednak tylko ograniczoną kontrolę nad rozmiarem powstałego zawału i jest ograniczona koniecznością perfuzji strefy blizny przez dostępną tętnicę wieńcową.

Niemniej jednak istnieją przypadki, w których arytmii nie można wyeliminować za pomocą standardowej techniki ablacji jednobiegunowej. Obserwowano to najczęściej z powodu częstoskurczu komorowego głębokiego, czasami spotykanego po zawale mięśnia sercowego. Zarówno standardowe, jak i alternatywne strategie ablacji są często niedostępne lub niewystarczające do przerwania tych zaburzeń rytmu.

Ostatnio kilka ośrodków zastosowało irygowaną ablację dwubiegunową (BA) w celu zwalczania zaburzeń rytmu serca niepodlegających ablacji jednobiegunowej. Podczas BA dwa cewniki są podłączone do dowolnego bieguna generatora RF, dzięki czemu jeden cewnik działa jako cewnik „aktywny”, a drugi jako cewnik „powrotny”. Zamiast rozpraszać się między końcówką cewnika a odległą podkładką uziemiającą, BA koncentruje energię między dwiema końcówkami cewnika umieszczonymi po przeciwnych stronach docelowej blizny. BA może zatem poprawić transmuralność uszkodzenia poprzez synergiczne, jednoczesne ogrzewanie i zwiększoną gęstość prądu, co prowadzi do skoncentrowanego uszkodzenia termicznego.

Wstępne doświadczenia w stosowaniu technologii BA w sercach ssaków wykazały, że można ją z powodzeniem stosować do tworzenia odrębnych obszarów martwicy mięśnia sercowego przy minimalnym ryzyku powikłań. W porównaniu z ablacją jednobiegunową kilka badań sugerowało, że BA może tworzyć większe obszary martwicy i zmian przezściennych z rzadkimi epizodami perforacji. Późniejsze doświadczenia z ludzkimi sercami były głównie chirurgiczne: duża liczba badań obserwacyjnych i przeglądów wykazała skuteczność i bezpieczeństwo BA u pacjentów poddawanych izolacji żył płucnych i operacji Coxa-Maze'a jako pojedynczej procedury lub jako dodatek do wymiany zastawki lub operacji pomostowania aortalno-wieńcowego .

Pomimo szerokiego zastosowania podczas ablacji chirurgicznej, zastosowanie BA w terapiach cewnikowych jest ograniczone. Niedawno nasza grupa wykazała przydatność BA zarówno w modelu in vitro, jak iw serii pacjentów z arytmią oporną na ablację jednobiegunową. W porównaniu z jednobiegunową ablacją RF stwierdzono, że BA ma większe prawdopodobieństwo uzyskania zmian przezściennych w modelu serca świni (odpowiednio 33% vs 82%, p = 0,001) i może to zrobić w tkance o grubości do 25 mm. Klinicznie wszystkie trzepotania przedsionków w przegrodzie, 5 z 6 VT przegrody i 2 z 4 VT wolnej ściany zostały pomyślnie zakończone.

Proponowane badanie będzie dalej badać rolę BA u pacjentów z częstoskurczem komorowym opornym na standardowe techniki ablacji.