Bipolar ventrikulær takykardi (VT) undersøgelse

UNDERSØGELSESFORMÅL Denne undersøgelse vil undersøge rollen af ​​irrigeret bipolær radiofrekvens (RF) ablation til behandling af intramural ventrikulær takykardi hos patienter, som har fejlet standard unipolær RF ablation. Hypotesen er, at den øgede strømtæthed og forbedrede hastigheder for frembringelse af transmurale læsioner set med bipolar RF-ablation vil føre til vellykket arytmiterminering med minimal eller ingen øget risiko for komplikationer.

INTRODUKTION, RATIONALE Radiofrekvens (RF) ablation er den mest almindeligt anvendte metode til kateterbehandling af hjertearytmier. Myokardiear tjener som det hyppigste substrat for tilblivelsen af ​​både atriel og ventrikulær arytmi. Et sådant ar indeholder ofte overlevende myocytbundter spækket med fibrotisk væv, hvilket fører til langsom ledning. Områder med tættere fibrose forårsager ledningsblokering. Når det er passende arrangeret, fører ledning gennem eller omkring disse ar til skabelsen af ​​et "genindgangs"-kredsløb, hvorigennem en arytmi genereres og vedligeholdes. Hvert reentry-kredsløb indeholder inden i det et område kaldet landtangen, en del af kredsløbet placeret i en position, der er tæt forbundet med argrænsezonen. Elektrisk aktivering bevæger sig langsomt gennem landtangen, før den bryder ud i normalt myokardium. Ablation på stedet for en landtange vil afslutte en reentrant takykardi.

En række forskellige teknikker, herunder elektroanatomisk kortlægning og aktivering, entrainment og substratkortlægning, anvendes under elektrofysiologisk (EP) undersøgelse for at identificere områder med myokardiear og potentielle isthmus-steder. Punkter eller ablationslinjer ved hjælp af RF-energi skabes derefter i et forsøg på at afbryde genindgangskredsløbet. Typisk påføres unipolær RF-energi via en kateterspidselektrode til hjertets endokardie- eller epikardieoverflade og jordes via en elektrodepude placeret på patientens hud. RF-energi i denne indstilling spredes gennem hele vævet mellem kateterspidsen og jordingspuden. De 7-franske standardkatetre med 4 mm spids er meget vellykkede til at ablation af kredsløb placeret inden for få millimeter fra kateterspidsen. Et fokalt område på 1 mm med resistiv opvarmning forekommer i myokardiet umiddelbart i kontakt med kateterspidsen; myokardiecelledød sker flere millimeter dybere gennem passiv, ledende opvarmning, som spredes udad fra kontaktpunktet.

Selvom standardkateteret er effektivt til ablation af overfladiske arytmier, har det vist sig mere problematisk, når det bruges til dybe myokardiesteder eller til at skabe transmurale læsioner. En række alternativer er blevet udviklet i et forsøg på at få adgang til disse websteder. 8 mm eller 10 mm kateterspidser er i stand til at skabe større zoner med resistiv opvarmning, der leverer direkte RF-energi til et større område af myokardiet. En større grænseflade mellem kateterspidsen og blodet forbedrer afkølingen og giver mulighed for levering af mere strøm uden en stigning i impedens. Den kliniske anvendelse af disse større katetre kan imidlertid begrænses af hurtige temperaturstigninger ved kateter-væv-grænsefladen, hvilket resulterer i trombedannelse, forkulning og "damppop"-ruptur af den endokardieoverflade. Brugen af ​​irrigerede ablationskatetre har forbedret evnen til at levere RF-energi uden en vedvarende stigning i impedans. Både åbne irrigerede og lukkede kredsløb irrigerede katetre cirkulerer saltvand langs kateterspids-myokardiegrænsefladen, hvilket muliggør fortsat levering af RF-strøm uden trombedannelse ved den endokardieoverflade. Intramyokardietemperaturen stiger tilsvarende uden en samtidig endokardietemperaturstigning, hvilket skaber større og dybere myokardieablationszoner. Katetre med en tilbagetrækkelig nålespids elektrode med intramyokardiet saltvandsinfusion har også vist sig lovende som et middel til at få adgang til dybe myokardiekredsløb i ventrikulær takykardi-ablation, men er i øjeblikket ikke tilgængelige i USA. Transkoronar ethanolablation er også blevet anvendt med moderat succes hos patienter med arytmier, der er resistente over for endokardiekateterablation. Denne teknologi giver dog kun begrænset kontrol over størrelsen af ​​det resulterende infarkt og er begrænset af behovet for perfusion af arzonen af ​​en tilgængelig koronararterie.

Ikke desto mindre er der stadig tilfælde, hvor en arytmi ikke kan elimineres ved standard unipolær ablationsteknik. Dette ses oftest på grund af dyb intramural ventrikulær takykardi, nogle gange opstået efter myokardieinfarkt. Både standard og alternative ablationsstrategier er ofte enten utilgængelige eller utilstrækkelige til at afslutte disse arytmier.

For nylig har flere centre anvendt irrigeret bipolær ablation (BA) til at målrette arytmier, der ikke er modtagelige for unipolar ablation. Under BA er to katetre forbundet til hver pol af en RF-generator, hvilket gør det muligt for begge kateter at fungere som det "aktive" kateter og det andet "retur" kateter. I stedet for at blive spredt mellem kateterspidsen og en fjern jordingspude koncentrerer BA energi mellem to kateterspidser placeret på modsatte sider af et målar. BA kan således forbedre læsionstransmuralitet gennem synergistisk, samtidig opvarmning og øget strømtæthed, hvilket fører til koncentreret termisk skade.

Indledende erfaringer med brugen af ​​BA-teknologi i pattedyrs hjerter viste, at den med succes kunne anvendes til at skabe diskrete områder med myokardienekrose med minimal risiko for komplikationer. Sammenlignet med unipolær ablation antydede flere undersøgelser, at BA kunne skabe større områder med nekrose og transmurale læsioner med kun sjældne episoder med perforering. Efterfølgende erfaring med menneskelige hjerter var overvejende kirurgiske: et stort antal observationsstudier og anmeldelser viste effektiviteten og sikkerheden af ​​BA hos patienter, der gennemgår pulmonal veneisolering og Cox-Maze-kirurgi som enten isolerede procedurer eller som supplement til ventiludskiftning eller koronar bypass-operation .

På trods af dens brede anvendelse under kirurgisk ablation er anvendelsen af ​​BA under kateterbaserede terapier begrænset. For nylig demonstrerede vores gruppe brugen af ​​BA i både en in vitro-model og i en række patienter med arytmi resistente over for unipolær ablation. Sammenlignet med unipolær RF-ablation viste BA sig at være mere tilbøjelige til at opnå transmurale læsioner i en svinehjertemodel (henholdsvis 33 % vs. 82 %, p = 0,001) og kunne gøre det i væv op til 25 mm tykkelse. Klinisk blev alle septale atrieflimrer, 5 ud af 6 septale VT'er og 2 af 4 frivæggede VT'er med succes afsluttet akut.

Den foreslåede undersøgelse vil yderligere undersøge BAs rolle hos patienter med ventrikulær takykardi, der er resistente over for standardablationsteknikker.