Kaksisuuntainen kammiotakykardia (VT) -tutkimus

TUTKIMUKSEN TAVOITE Tässä tutkimuksessa tutkitaan kastelun kaksisuuntaisen radiotaajuisen (RF) ablaation roolia intramuraalisen kammiotakykardian hoidossa potilailla, joille standardi unipolaarinen RF-ablaatio on epäonnistunut. Oletuksena on, että kaksisuuntaisen RF-ablaation yhteydessä havaittu lisääntynyt virrantiheys ja parantuneet transmuraalisen leesion muodostumisnopeudet johtavat onnistuneeseen rytmihäiriön päättymiseen minimaalisella komplikaatioriskillä tai ei ollenkaan.

JOHDANTO, PERUSTELUT Radiotaajuusablaatio (RF) on yleisimmin käytetty menetelmä sydämen rytmihäiriöiden katetrihoidossa. Sydänlihaksen arpi toimii yleisimpänä substraattina sekä eteis- että kammionarytmioiden syntymiselle. Tällainen arpi sisältää usein säilyviä myosyyttikimppuja fibroottisen kudoksen välissä, mikä johtaa hitaaseen johtumiseen. Tiheämmän fibroosin alueet aiheuttavat johtumiseston. Oikein järjestettynä johtuminen näiden arpien läpi tai ympärillä johtaa "palaamispiirin" luomiseen, jonka kautta rytmihäiriö syntyy ja sitä ylläpidetään. Jokainen paluupiiri sisältää sisällään alueen, jota kutsutaan kannakseksi, joka on osa piiristä, joka sijaitsee läheisessä suhteessa arven rajavyöhykkeeseen. Sähköinen aktivointi kulkee hitaasti kannaksen läpi ennen kuin se puhkeaa normaaliin sydänlihakseen. Ablaatio kannaksessa lopettaa palaavan takykardian.

Sähköfysiologisen (EP) tutkimuksen aikana käytetään useita erilaisia ​​tekniikoita, mukaan lukien elektroanatominen kartoitus ja aktivointi, mukana kulkeutuminen ja substraattikartoitus, jotta voidaan tunnistaa sydänlihaksen arpialueet ja mahdolliset kannaksen kohdat. Sitten luodaan RF-energiaa käyttäviä ablaatiopisteitä tai -linjoja yrittäen katkaista paluupiiri. Tyypillisesti unipolaarista RF-energiaa syötetään katetrin kärkielektrodin kautta sydämen endokardiaaliseen tai epikardiaaliseen pintaan ja maadoitetaan potilaan iholle sijoitetun elektrodityynyn kautta. RF-energia tässä asetuksessa on hajallaan koko kudoksen läpi katetrin kärjen ja maadoitustyynyn välillä. Tavalliset 7-ranskalaiset 4 mm:n kärkikatetrit ovat erittäin onnistuneita poistamaan piirejä, jotka sijaitsevat muutaman millimetrin sisällä katetrin kärjestä. Sydänlihaksen sisällä esiintyy fokaalinen, 1 mm:n resistiivinen kuumennusalue välittömästi kosketuksessa katetrin kärjen kanssa; sydänlihassolukuolema tapahtuu useita millimetrejä syvemmälle passiivisen, johtavan lämmityksen kautta, joka leviää kontaktipisteestä ulospäin.

Vaikka tavallinen katetri on tehokas pinnallisten rytmihäiriöiden poistamisessa, se on osoittautunut ongelmallisemmaksi, kun sitä on käytetty syviin sydänlihaskohtiin tai transmuraalisten leesioiden luomiseen. Näille sivustoille pääsyä varten on kehitetty useita vaihtoehtoja. 8 mm:n tai 10 mm:n katetrin kärjet pystyvät luomaan suurempia resistiivisen lämmityksen vyöhykkeitä ja toimittamaan suoraa RF-energiaa suuremmalle sydänlihaksen alueelle. Suurempi rajapinta katetrin kärjen ja veren välillä parantaa jäähdytystä ja mahdollistaa enemmän tehon toimituksen ilman impedanssin nousua. Näiden suurempien katetrien kliinistä käyttöä voivat kuitenkin rajoittaa nopeat lämpötilan nousut katetrin ja kudosten rajapinnassa, mikä johtaa veritulpan muodostumiseen, hiiltymiseen ja endokardiaalisen pinnan "höyrypomppauksen" repeämiseen. Kastettujen ablaatiokatetrien käyttö on parantanut kykyä toimittaa RF-energiaa ilman jatkuvaa impedanssin nousua. Sekä avoimen huuhtelun että suljetun silmukan huuhtelukatetrit kierrättävät suolaliuosta katetrin kärjen ja sydänlihaksen välistä rajapintaa pitkin, mikä mahdollistaa RF-virran jatkuvan toimituksen ilman veritulpan muodostumista endokardiaalisen pinnalla. Sydänsisäinen lämpötila nousee vastaavasti ilman samanaikaista endokardiaalisen lämpötilan nousua, mikä luo suurempia ja syvempiä sydänlihaksen ablaatiovyöhykkeitä. Katetrit, joissa on sisäänvedettävä neulakärkinen elektrodi ja intramyokardiaalinen suolaliuos, ovat myös osoittautuneet lupaaviksi keinona päästä syviin sydänlihaspiireihin kammiotakykardiaablaatiossa, mutta niitä ei tällä hetkellä ole saatavana Yhdysvalloissa. Transkoronaarista etanoliablaatiota on käytetty myös kohtuullisella menestyksellä potilailla, joilla on sydämen endokardiaalisen katetriablaatiolle vastustuskykyisiä rytmihäiriöitä. Tämä tekniikka antaa kuitenkin vain rajoitetun hallinnan tuloksena olevan infarktin kokoon, ja sitä rajoittaa tarve perfusoida arpvyöhyke helposti saavutettavalla sepelvaltimolla.

Siitä huolimatta on edelleen tilanteita, joissa rytmihäiriötä ei voida poistaa tavanomaisella unipolaarisella ablaatiotekniikalla. Tämä ilmenee useimmiten syvästä intramuraalisesta kammiotakykardiasta, jota joskus kohdataan sydäninfarktin jälkeen. Sekä vakio- että vaihtoehtoiset ablaatiostrategiat ovat usein joko poissa tai riittämättömiä näiden rytmihäiriöiden lopettamiseksi.

Viime aikoina useat keskukset ovat käyttäneet kasteltua bipolaarista ablaatiota (BA) sellaisten rytmihäiriöiden kohdistamiseen, joita ei voida soveltaa unipolaariseen ablaatioon. BA:n aikana kaksi katetria on kytketty RF-generaattorin kumpaankin napaan, jolloin jompikumpi katetri voi toimia "aktiivisena" katetrina ja toinen "palautuskatetrina". Sen sijaan, että se jakautuisi katetrin kärjen ja etäisen maadoitustyynyn väliin, BA keskittää energian kahden katetrin kärjen väliin, jotka on sijoitettu kohdearven vastakkaisille puolille. BA voi siten parantaa leesion transmuraalisuutta synergistisen, samanaikaisen kuumennuksen ja lisääntyneen virrantiheyden avulla, mikä johtaa keskittyneeseen lämpövaurioon.

Alustavat kokemukset BA-tekniikan käytöstä nisäkkäiden sydämissä osoittivat, että sitä voidaan menestyksekkäästi käyttää luomaan erillisiä sydänlihaksen nekroosialueita minimaalisella komplikaatioriskillä. Verrattuna unipolaariseen ablaatioon useat tutkimukset viittaavat siihen, että BA voisi luoda suurempia nekroosialueita ja transmuraalisia leesioita, joissa esiintyy vain harvinaisia ​​perforaatiojaksoja. Myöhemmät kokemukset ihmissydämisistä olivat pääasiassa kirurgisia: useat havainnointitutkimukset ja -katsaukset osoittivat BA:n tehokkuuden ja turvallisuuden potilailla, joille tehdään keuhkolaskimoeristys ja Cox-Maze-leikkaus joko yksittäisinä toimenpiteinä tai lisänä venttiilin korvaamiseen tai sepelvaltimon ohitusleikkaukseen. .

Huolimatta sen laajasta käytöstä kirurgisen ablaation aikana, BA: n käyttö katetripohjaisten hoitojen aikana on rajoitettua. Äskettäin ryhmämme osoitti BA:n käyttökelpoisuuden sekä in vitro -mallissa että joukossa potilaita, joilla oli unipolaariselle ablaatiolle vastustuskykyinen rytmihäiriö. Verrattuna unipolaariseen RF-ablaatioon, BA:n havaittiin todennäköisemmin saavuttavan transmuraalisia vaurioita sian sydänmallissa (33 % vs. 82 %, vastaavasti, p = 0,001) ja saattoi tehdä niin jopa 25 mm:n paksuisessa kudoksessa. Kliinisesti kaikki väliseinän eteislepatukset, 5 kuudesta väliseinän VT:stä ja 2 neljästä vapaan seinämän VT:stä lopetettiin onnistuneesti akuutisti.

Ehdotetussa tutkimuksessa tarkastellaan edelleen BA:n roolia potilailla, joilla on kammiotakykardia, joka on resistentti tavanomaisille ablaatiotekniikoille.