Estudio de taquicardia ventricular (TV) bipolar

OBJETIVO DEL ESTUDIO Este estudio examinará el papel de la ablación por radiofrecuencia (RF) bipolar irrigada para el tratamiento de la taquicardia ventricular intramural en pacientes en los que ha fallado la ablación por RF unipolar estándar. La hipótesis es que el aumento de la densidad de corriente y la mejora de las tasas de creación de lesiones transmurales que se observan con la ablación por radiofrecuencia bipolar conducirán a una terminación satisfactoria de la arritmia con un riesgo mínimo o nulo de complicaciones.

INTRODUCCIÓN, FUNDAMENTO La ablación por radiofrecuencia (RF) es el método más comúnmente empleado para el tratamiento con catéter de las arritmias cardíacas. La cicatriz miocárdica sirve como el sustrato más frecuente para la génesis de la arritmia tanto auricular como ventricular. Dicha cicatriz contiene frecuentemente haces de miocitos sobrevivientes intercalados con tejido fibrótico, lo que conduce a una conducción lenta. Las áreas de fibrosis más densa causan bloqueo de conducción. Cuando se organiza adecuadamente, la conducción a través o alrededor de estas cicatrices conduce a la creación de un circuito de "reentrada" a través del cual se genera y mantiene una arritmia. Cada circuito de reentrada contiene en su interior un área llamada istmo, una porción del circuito ubicada en una posición íntimamente relacionada con la zona del borde de la cicatriz. La activación eléctrica viaja lentamente a través del istmo antes de irrumpir en el miocardio normal. La ablación en el sitio de un istmo terminará con una taquicardia de reentrada.

Durante el estudio electrofisiológico (EP) se emplea una variedad de técnicas, que incluyen mapeo y activación electroanatómicos, arrastre y mapeo de sustrato, para identificar áreas de cicatriz miocárdica y posibles sitios de istmo. A continuación, se crean puntos o líneas de ablación que utilizan energía de radiofrecuencia en un intento de interrumpir el circuito de reentrada. Normalmente, la energía de RF unipolar se aplica mediante un electrodo en la punta de un catéter a la superficie endocárdica o epicárdica del corazón y se conecta a tierra mediante una almohadilla de electrodo colocada sobre la piel del paciente. La energía de radiofrecuencia en esta configuración se dispersa por todo el tejido entre la punta del catéter y la almohadilla de conexión a tierra. Los catéteres estándar de 7 French y punta de 4 mm tienen un gran éxito en la ablación de circuitos ubicados a unos pocos milímetros de la punta del catéter. Se produce un área focal de 1 mm de calentamiento resistivo dentro del miocardio inmediatamente en contacto con la punta del catéter; la muerte de las células miocárdicas se produce varios milímetros más profundamente a través del calentamiento conductivo pasivo, que se propaga hacia afuera desde el punto de contacto.

Mientras que el catéter estándar es efectivo en la ablación de arritmias superficiales, ha demostrado ser más problemático cuando se usa para sitios miocárdicos profundos o para crear lesiones transmurales. Se han desarrollado una serie de alternativas en un intento de acceder a estos sitios. Las puntas de los catéteres de 8 mm o 10 mm pueden crear zonas más grandes de calentamiento resistivo, lo que proporciona energía de RF directa a un área más grande del miocardio. Una interfaz más grande entre la punta del catéter y la sangre mejora el enfriamiento y permite administrar más energía sin aumentar la impedancia. Sin embargo, el uso clínico de estos catéteres más grandes puede verse limitado por los rápidos aumentos de temperatura en la interfaz entre el catéter y el tejido, lo que da como resultado la formación de trombos, carbonización y ruptura de la superficie endocárdica. El uso de catéteres de ablación irrigados ha mejorado la capacidad de administrar energía de radiofrecuencia sin un aumento sostenido de la impedancia. Tanto los catéteres irrigados abiertos como los irrigados con asa cerrada hacen circular solución salina a lo largo de la interfaz entre la punta del catéter y el miocardio, lo que permite la administración continua de corriente de RF sin formación de trombos en la superficie endocárdica. La temperatura intramiocárdica aumenta en consecuencia sin un aumento concomitante de la temperatura endocárdica, creando zonas de ablación miocárdica más grandes y profundas. Los catéteres con un electrodo de punta de aguja retráctil con infusión de solución salina intramiocárdica también se han mostrado prometedores como un medio para acceder a los circuitos miocárdicos profundos en la ablación de taquicardia ventricular, pero actualmente no están disponibles en los EE. UU. La ablación transcoronaria con etanol también se ha empleado con un éxito moderado en pacientes con arritmias resistentes a la ablación con catéter endocárdico. Esta tecnología, sin embargo, otorga solo un control limitado sobre el tamaño del infarto resultante y está restringida por la necesidad de perfusión de la zona cicatricial por una arteria coronaria accesible.

Sin embargo, quedan ocasiones en las que una arritmia no puede eliminarse mediante la técnica de ablación unipolar estándar. Esto se ve con mayor frecuencia debido a la taquicardia ventricular intramural profunda, que a veces se encuentra después de un infarto de miocardio. Tanto las estrategias de ablación estándar como las alternativas con frecuencia no están disponibles o son inadecuadas para la terminación de estas arritmias.

Recientemente, varios centros han empleado la ablación bipolar irrigada (BA) para atacar las arritmias que no se pueden tratar con la ablación unipolar. Durante la BA, se conectan dos catéteres a cualquiera de los polos de un generador de RF, lo que permite que cualquiera de los catéteres funcione como el catéter "activo" y el otro como el catéter de "retorno". En lugar de dispersarse entre la punta del catéter y una almohadilla de conexión a tierra distante, BA concentra la energía entre dos puntas de catéter colocadas en lados opuestos de una cicatriz objetivo. Por lo tanto, BA puede mejorar la transmuralidad de la lesión a través del calentamiento sinérgico y simultáneo y una mayor densidad de corriente que conduce a una lesión térmica concentrada.

La experiencia inicial en el uso de la tecnología BA en corazones de mamíferos demostró que podría aplicarse con éxito para crear áreas discretas de necrosis miocárdica con un riesgo mínimo de complicaciones. En comparación con la ablación unipolar, varios estudios sugirieron que la AB podría crear áreas más grandes de necrosis y lesiones transmurales con solo episodios raros de perforación. La experiencia posterior en corazones humanos fue predominantemente quirúrgica: una gran cantidad de estudios observacionales y revisiones demostraron la efectividad y seguridad de AB en pacientes que se sometieron a aislamiento de venas pulmonares y cirugía de Cox-Maze como procedimientos aislados o como complemento del reemplazo de válvula o cirugía de bypass de arteria coronaria. .

A pesar de su amplio uso durante la ablación quirúrgica, la aplicación de AB durante las terapias con catéter es limitada. Recientemente, nuestro grupo demostró la utilidad de AB tanto en un modelo in vitro como en una serie de pacientes con arritmia resistente a la ablación unipolar. En comparación con la ablación por radiofrecuencia unipolar, se encontró que la BA tenía más probabilidades de lograr lesiones transmurales en un modelo de corazón porcino (33 % frente a 82 %, respectivamente, p = 0,001) y podría hacerlo en tejido de hasta 25 mm de espesor. Clínicamente, todos los aleteos auriculares septales, 5 de 6 TV septales y 2 de 4 TV de pared libre terminaron con éxito de forma aguda.

El estudio propuesto examinará más a fondo el papel de BA en pacientes con taquicardia ventricular resistente a las técnicas de ablación estándar.