Bipolare ventrikuläre Tachykardie (VT)-Studie

STUDIENZIEL In dieser Studie wird die Rolle der bewässerten bipolaren Hochfrequenz (RF)-Ablation für die Behandlung von intramuralen ventrikulären Tachykardien bei Patienten untersucht, bei denen die standardmäßige unipolare HF-Ablation fehlgeschlagen ist. Die Hypothese ist, dass die erhöhte Stromdichte und die verbesserten Raten der transmuralen Läsionsbildung, die bei der bipolaren HF-Ablation beobachtet werden, zu einer erfolgreichen Arrhythmie-Beendigung mit minimalem oder keinem erhöhten Komplikationsrisiko führen.

EINFÜHRUNG, BEGRÜNDUNG Die Radiofrequenz (RF)-Ablation ist die am häufigsten verwendete Methode zur Katheterbehandlung von Herzrhythmusstörungen. Myokardnarben dienen als häufigstes Substrat für die Entstehung sowohl atrialer als auch ventrikulärer Arrhythmien. Eine solche Narbe enthält häufig überlebende Myozytenbündel, die mit fibrotischem Gewebe durchsetzt sind, was zu einer langsamen Leitung führt. Bereiche mit dichterer Fibrose verursachen einen Leitungsblock. Bei geeigneter Anordnung führt die Leitung durch oder um diese Narben herum zur Schaffung eines "Wiedereintritts"-Kreislaufs, durch den eine Arrhythmie erzeugt und aufrechterhalten wird. Jeder Wiedereintrittskreislauf enthält in sich einen als Isthmus bezeichneten Bereich, einen Teil des Kreislaufs, der sich an einer Position befindet, die eng mit der Narbengrenzzone verbunden ist. Die elektrische Aktivierung wandert langsam durch den Isthmus, bevor sie in das normale Myokard ausbricht. Die Ablation an der Stelle eines Isthmus beendet eine Reentry-Tachykardie.

Eine Vielzahl von Techniken, einschließlich elektroanatomischer Kartierung und Aktivierung, Entrainment und Substratkartierung, werden während der elektrophysiologischen (EP) Untersuchung eingesetzt, um Bereiche mit myokardialer Narbe und potenzielle Isthmusstellen zu identifizieren. Dann werden Ablationspunkte oder -linien unter Verwendung von HF-Energie erzeugt, um zu versuchen, den Wiedereintrittskreis zu unterbrechen. Typischerweise wird unipolare HF-Energie über eine Katheterspitzenelektrode an die endokardiale oder epikardiale Oberfläche des Herzens angelegt und über ein auf der Haut des Patienten platziertes Elektrodenpad geerdet. Bei dieser Einstellung wird die HF-Energie durch das gesamte Gewebe zwischen der Katheterspitze und dem Erdungspad verteilt. Die standardmäßigen 7-French-Katheter mit 4-mm-Spitze sind äußerst erfolgreich bei der Ablation von Kreisläufen, die sich innerhalb weniger Millimeter von der Katheterspitze befinden. Unmittelbar in Kontakt mit der Katheterspitze tritt innerhalb des Myokards ein fokaler, 1 mm großer Bereich mit Widerstandserwärmung auf; Der myokardiale Zelltod tritt mehrere Millimeter tiefer durch passive, konduktive Erwärmung ein, die sich von der Kontaktstelle nach außen ausbreitet.

Während der Standardkatheter bei der Ablation oberflächlicher Arrhythmien wirksam ist, hat er sich als problematischer erwiesen, wenn er für tiefe myokardiale Stellen oder zum Erzeugen von transmuralen Läsionen verwendet wird. Bei dem Versuch, auf diese Sites zuzugreifen, wurde eine Reihe von Alternativen entwickelt. 8-mm- oder 10-mm-Katheterspitzen können größere Zonen mit Widerstandserwärmung erzeugen und direkte HF-Energie an einen größeren Bereich des Myokards abgeben. Eine größere Grenzfläche zwischen Katheterspitze und Blut verbessert die Kühlung und ermöglicht die Abgabe von mehr Leistung ohne Erhöhung der Impedanz. Die klinische Verwendung dieser größeren Katheter kann jedoch durch schnelle Temperaturanstiege an der Katheter-Gewebe-Grenzfläche eingeschränkt werden, was zu Thrombusbildung, Verkohlung und "Dampfknall"-Ruptur der Endokardoberfläche führt. Die Verwendung von gespülten Ablationskathetern hat die Fähigkeit verbessert, HF-Energie ohne einen anhaltenden Anstieg der Impedanz zu liefern. Sowohl offene gespülte als auch geschlossene gespülte Katheter zirkulieren Kochsalzlösung entlang der Schnittstelle zwischen Katheterspitze und Myokard, was eine kontinuierliche Abgabe von HF-Strom ohne Thrombusbildung an der endokardialen Oberfläche ermöglicht. Die intramyokardiale Temperatur steigt entsprechend ohne einen gleichzeitigen endokardialen Temperaturanstieg, wodurch größere und tiefere myokardiale Ablationszonen entstehen. Katheter mit einer einziehbaren Elektrode mit Nadelspitze und intramyokardialer Kochsalzinfusion haben sich ebenfalls als vielversprechendes Mittel für den Zugang zu tiefen myokardialen Kreisläufen bei der ventrikulären Tachykardie-Ablation erwiesen, sind jedoch derzeit in den USA nicht erhältlich. Die transkoronare Ethanolablation wurde auch mit mäßigem Erfolg bei Patienten mit Arrhythmien eingesetzt, die gegen eine Endokardkatheterablation resistent waren. Diese Technologie gewährt jedoch nur eine begrenzte Kontrolle über die Größe des resultierenden Infarkts und ist durch die Notwendigkeit einer Perfusion der Narbenzone durch eine zugängliche Koronararterie eingeschränkt.

Dennoch bleiben Fälle, in denen eine Arrhythmie nicht durch eine unipolare Standardablationstechnik beseitigt werden kann. Dies tritt am häufigsten aufgrund einer tiefen intramuralen ventrikulären Tachykardie auf, die manchmal nach einem Myokardinfarkt auftritt. Sowohl Standard- als auch alternative Ablationsstrategien sind häufig entweder nicht verfügbar oder unangemessen, um diese Arrhythmien zu beenden.

In letzter Zeit haben mehrere Zentren die bewässerte bipolare Ablation (BA) eingesetzt, um auf Arrhythmien abzuzielen, die einer unipolaren Ablation nicht zugänglich sind. Während der BA werden zwei Katheter mit jedem Pol eines HF-Generators verbunden, wodurch einer der Katheter als "aktiver" Katheter und der andere als "Rücklauf"-Katheter fungieren kann. Anstatt zwischen der Katheterspitze und einem entfernten Erdungspad verteilt zu werden, konzentriert BA die Energie zwischen zwei Katheterspitzen, die auf gegenüberliegenden Seiten einer Zielnarbe positioniert sind. BA kann somit die Transmuralität der Läsion durch synergistische, gleichzeitige Erwärmung und erhöhte Stromdichte verbessern, was zu einer konzentrierten thermischen Verletzung führt.

Erste Erfahrungen mit der Anwendung der BA-Technologie in Säugetierherzen zeigten, dass sie erfolgreich angewendet werden kann, um einzelne Myokardnekrosebereiche mit minimalem Komplikationsrisiko zu erzeugen. Im Vergleich zur unipolaren Ablation deuteten mehrere Studien darauf hin, dass BA größere Nekrosebereiche und transmurale Läsionen mit nur seltenen Perforationsepisoden erzeugen könnte. Nachfolgende Erfahrungen mit menschlichen Herzen waren überwiegend chirurgisch: Eine große Anzahl von Beobachtungsstudien und Übersichtsarbeiten demonstrierte die Wirksamkeit und Sicherheit von BA bei Patienten, die sich einer Pulmonalvenenisolierung und einer Cox-Maze-Operation entweder als isolierte Verfahren oder als Ergänzung zu einem Klappenersatz oder einer Koronararterien-Bypass-Operation unterzogen .

Trotz seiner breiten Anwendung während der chirurgischen Ablation ist die Anwendung von BA während katheterbasierter Therapien begrenzt. Kürzlich demonstrierte unsere Gruppe den Nutzen von BA sowohl in einem In-vitro-Modell als auch bei einer Reihe von Patienten mit Arrhythmie, die gegen unipolare Ablation resistent war. Im Vergleich zur unipolaren HF-Ablation wurde festgestellt, dass BA in einem Schweineherzmodell mit größerer Wahrscheinlichkeit transmurale Läsionen erzielt (33 % vs. 82 %, p = 0,001) und dies in Gewebe mit einer Dicke von bis zu 25 mm erreichen konnte. Klinisch wurden alle septalen Vorhofflattern, 5 von 6 septalen VTs und 2 von 4 Freiwand-VTs erfolgreich akut beendet.

Die vorgeschlagene Studie wird die Rolle von BA bei Patienten mit ventrikulärer Tachykardie, die gegenüber Standardablationstechniken resistent ist, weiter untersuchen.