Исследование биполярной желудочковой тахикардии (ЖТ)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ В этом исследовании будет изучена роль ирригационной биполярной радиочастотной (РЧ) аблации для лечения интрамуральной желудочковой тахикардии у пациентов, у которых стандартная униполярная радиочастотная аблация оказалась неудачной. Гипотеза состоит в том, что повышенная плотность тока и повышенная скорость образования трансмуральных поражений, наблюдаемые при биполярной радиочастотной аблации, приведут к успешному купированию аритмии с минимальным или нулевым риском осложнений.

ВВЕДЕНИЕ, ОБОСНОВАНИЕ Радиочастотная (РЧ) абляция является наиболее часто используемым методом катетерного лечения сердечных аритмий. Рубец миокарда служит наиболее частым субстратом генеза как предсердной, так и желудочковой аритмии. Такой рубец часто содержит сохранившиеся пучки миоцитов с вкраплениями фиброзной ткани, что приводит к замедлению проводимости. Области более плотного фиброза вызывают блокаду проводимости. При правильном расположении проводимость через эти рубцы или вокруг них приводит к созданию контура «возвратного входа», посредством которого генерируется и поддерживается аритмия. Каждая цепь повторного входа содержит в себе область, называемую перешейком, часть цепи, расположенную в положении, тесно связанном с пограничной зоной рубца. Электрическая активация медленно проходит через перешеек, прежде чем проникнуть в нормальный миокард. Абляция в месте перешейка прекращает реципрокную тахикардию.

Различные методы, включая электроанатомическое картирование и активацию, захват и картирование субстрата, используются во время электрофизиологического (ЭФ) исследования для выявления областей рубца миокарда и потенциальных участков перешейка. Затем создаются точки или линии абляции с использованием радиочастотной энергии в попытке прервать цепь повторного входа. Как правило, монополярная радиочастотная энергия подается через электрод на конце катетера на эндокардиальную или эпикардиальную поверхность сердца и заземляется через электродную подушку, помещенную на кожу пациента. РЧ-энергия в этом случае рассеивается по всей ткани между кончиком катетера и заземляющей пластиной. Стандартные катетеры 7-French с наконечником 4 мм очень эффективны при абляции контуров, расположенных в пределах нескольких миллиметров от кончика катетера. Фокальная область резистивного нагрева площадью 1 мм возникает в миокарде, непосредственно контактирующем с кончиком катетера; гибель клеток миокарда происходит на несколько миллиметров глубже за счет пассивного кондуктивного нагревания, которое распространяется наружу от места контакта.

В то время как стандартный катетер эффективен при аблации поверхностных аритмий, он оказался более проблематичным при использовании в глубоких участках миокарда или для создания трансмуральных поражений. В попытке получить доступ к этим сайтам был разработан ряд альтернатив. Наконечники катетеров диаметром 8 или 10 мм способны создавать более крупные зоны резистивного нагрева, направляя прямую радиочастотную энергию на большую площадь миокарда. Увеличенный интерфейс между кончиком катетера и кровью улучшает охлаждение и позволяет подавать больше энергии без увеличения импеданса. Однако клиническое использование этих больших катетеров может быть ограничено быстрым повышением температуры на границе катетер-ткань, что приводит к образованию тромба, обугливанию и разрыву поверхности эндокарда по типу «парового хлопка». Использование ирригационных абляционных катетеров улучшило способность доставлять радиочастотную энергию без устойчивого повышения импеданса. Как открытые ирригационные катетеры, так и катетеры с замкнутой петлей обеспечивают циркуляцию физиологического раствора вдоль поверхности контакта кончика катетера с миокардом, обеспечивая непрерывную доставку РЧ-тока без образования тромбов на поверхности эндокарда. Интрамиокардиальная температура соответственно повышается без сопутствующего скачка эндокардиальной температуры, создавая более крупные и глубокие зоны абляции миокарда. Катетеры с убирающимся электродом с игольчатым наконечником и внутримиокардиальной инфузией физиологического раствора также продемонстрировали перспективность в качестве средства доступа к глубоким контурам миокарда при аблации желудочковой тахикардии, но в настоящее время они недоступны в США. Транскоронарная абляция этанолом также применялась с умеренным успехом у пациентов с аритмиями, резистентными к катетерной аблации эндокарда. Эта технология, однако, дает лишь ограниченный контроль над размером образовавшегося инфаркта и ограничена необходимостью перфузии зоны рубца доступной коронарной артерией.

Тем не менее, остаются случаи, когда аритмия не может быть устранена стандартным методом монополярной аблации. Чаще всего это наблюдается из-за глубокой интрамуральной желудочковой тахикардии, иногда возникающей после инфаркта миокарда. Как стандартные, так и альтернативные стратегии аблации часто либо недоступны, либо неадекватны для купирования этих аритмий.

В последнее время несколько центров использовали ирригационную биполярную аблацию (БА) для лечения аритмий, не поддающихся монополярной аблации. Во время БА два катетера подключаются к любому полюсу РЧ-генератора, что позволяет одному катетеру функционировать как «активный» катетер, а другому — как «возвратный» катетер. Вместо того, чтобы распределяться между кончиком катетера и удаленной заземляющей пластиной, БА концентрирует энергию между двумя кончиками катетера, расположенными на противоположных сторонах целевого рубца. Таким образом, БА может улучшить трансмуральность поражения за счет синергизма, одновременного нагревания и увеличения плотности тока, что приводит к концентрированному термическому поражению.

Первоначальный опыт использования технологии БА в сердце млекопитающих показал, что ее можно успешно применять для создания дискретных участков некроза миокарда с минимальным риском осложнений. По сравнению с монополярной аблацией, несколько исследований показали, что БА может создавать более крупные области некроза и трансмуральных поражений с редкими эпизодами перфорации. Последующий опыт работы с человеческим сердцем был преимущественно хирургическим: большое количество обсервационных исследований и обзоров продемонстрировали эффективность и безопасность БА у пациентов, перенесших изоляцию легочных вен и операцию «Лабиринт Кокса», либо в качестве изолированных процедур, либо в качестве дополнения к замене клапана или операции аортокоронарного шунтирования. .

Несмотря на широкое применение БА при хирургической аблации, применение БА при катетерной терапии ограничено. Недавно наша группа продемонстрировала полезность БА как на модели in vitro, так и на серии пациентов с аритмиями, резистентными к монополярной аблации. Было обнаружено, что по сравнению с монополярной радиочастотной абляцией БА с большей вероятностью приводит к трансмуральным поражениям в модели сердца свиньи (33% против 82% соответственно, p = 0,001) и может делать это в тканях толщиной до 25 мм. Клинически все перегородочные трепетания предсердий, 5 из 6 перегородочных ЖТ и 2 из 4 ЖТ со свободной стенкой были успешно купированы.

В предлагаемом исследовании будет дополнительно изучена роль БА у пациентов с желудочковой тахикардией, резистентной к стандартным методам аблации.