A kiegészítő misoprostol-kezelés hatása a hüvelyi szülés során bekövetkező vérveszteségre

Az anyai vérveszteség általában a hüvelyi szülés idején következik be. A legjobb becslések szerint a körülbelül 500 ml-es veszteség átlagos, a tartomány körülbelül 250-700 ml.[1,2] A vérzés egy része a születési csatorna sérüléseiből vagy műtéti bemetszéseiből (azaz epiziotómiából) ered, de a legtöbb a méhfalon a méhlepény helyén lévő erekből származik, miután a méhlepény elvált.

Normál körülmények között röviddel a placenta elválasztása után intenzív myometrium-összehúzódások lépnek fel. Ezek a myometrium falán belüli nyomást az azt áthaladó erek vérnyomása fölé emelik, amelyek az intervillus térbe nyílnak. Az áramlás ezekben az erekben így mechanikusan gyengül a myometrium összehúzódásával, lehetővé téve az intravaszkuláris trombusok kialakulását.

Ez a szülés utáni méhvérveszteség szabályozására szolgáló mechanizmus az idő nagy részében jól működik. Ha azonban a méh hipotóniás vagy atóniás marad a szülés után, túlzott vérveszteség léphet fel. A legrosszabb esetekben súlyos méhvérzés következik be. A szülés utáni vérzés valójában az anyai halálozás vezető oka a világon, évente legalább 100 000 halálesetért [3]. A szülés utáni vérveszteség még nyílt vérzés hiányában is anyai vérszegénységhez vezethet. A vasraktárak helyreállítása a vérveszteségből időbe telik, és előfordulhat, hogy nem következik be, különösen az alacsony társadalmi-gazdasági helyzetű területeken, ahol az étrendi vasfogyasztás gyakran hiányos, és a terhességek általában egymás után következnek be.

A szülés utáni vérszegénység jelentős mértékben hozzájárul a rövid és hosszú távú morbiditáshoz.[5-7] Növeli a fertőzés kockázatát és a sebek rossz gyógyulását. Ezenkívül az ezzel járó fáradtság megzavarhatja az anyát a gyermekgondozásban és a csecsemővel való megfelelő kötődésben. A vérszegény anyák általában nehezebben szoptatnak, és vashiányos tejet termelhetnek. Erős indok van tehát a szülés utáni vérveszteség minimalizálására.

A legtöbb amerikai kórházban a szülõk nagy adag intravénás vagy intramuszkuláris oxitocint kapnak közvetlenül a szülés után. Ez a megközelítés több tanulmányban kimutatta, hogy csökkenti a szülés utáni vérzés kockázatát [8-11], és a Queens Hospital Centerben rutinszerűen alkalmazzák. A vizsgálók intravénás oxitocin infúziót (Pitocin®) alkalmaznak, körülbelül 50-100 mU/perc sebességgel. E megközelítés ellenére még mindig jelentős vérveszteség tapasztalható a szüléskor, a vizsgáló alább bemutatott előzetes megfigyelései alapján. Ez indokolja annak megállapítását, hogy egy kiegészítő gyógyszer, nevezetesen a 600 µg misoprostol rektális szülés után történő alkalmazása tovább csökkentheti-e a vérveszteséget, mint az oxitocin önmagában, csökkentve ezzel a szülés utáni vérszegénységhez kapcsolódó morbiditás kockázatát.

Előzetes adatok A kutatók a Queens Hospital Centerben 53 spontán hüvelyi szülés véletlenszerűen kiválasztott egymást követő mintájának hemogramjait vizsgálták meg.

Ezeknél a betegeknél a felvételi hemoglobin koncentráció 11,9±1,2 volt g/dl és ez a szülés utáni első napon 10,9±1,3 volt. Az átlagos esés 1,02 (95% CI 0,74, 1,29), statisztikailag szignifikáns csökkenés (P<0,0001). A hematokrit szint ezzel párhuzamosan csökkent, átlagosan a szülés előtti érték 7,8%-ával. A hemoglobin- és hematokritszintek átlagos csökkenése a szülés után (1,02 g/dl és 2,81%) körülbelül 500 ml-es átlagos vérveszteségnek felel meg. Ezeknek a változásoknak a konzisztenciája és a kapcsolódó kis eltérés azt jelzi, hogy a hemoglobin- és hematokrit-szintek változása a hüvelyi szülés során elvesztett vér jelentős mutatója.

Mintanagyság és elemzés

Ebben a két kezelésből álló párhuzamos tervezési vizsgálatban a várható 800 alany közül 90% a valószínűsége annak, hogy a vizsgálat kétoldali 0,05 szignifikanciaszinten észleli a kezelési különbséget, ha a hemoglobin koncentráció különbsége a kezelések között 0,3 g/dl. Ez az elemzés azt feltételezi, hogy a szülés utáni és intrapartum hemoglobinkoncentráció standard eltérése nem haladja meg az 1,3 g/dl-t.

Az intrapartum és a szülés utáni hemoglobin- és hematokrit-szintek összehasonlítása páros t-teszttel történik. A 0,05-ös valószínűségi szint lesz a szignifikancia küszöbértéke.

Bevételi és kizárási kritériumok Ebben a vizsgálatban felnőtt terhes nőket vonnak be életkortól függetlenül. 18 éven aluli terhes kiskorúak nem vehetnek részt.

Azokat a betegeket, akik megfelelnek a vizsgálatba való bevonási kritériumoknak, a prenatális klinikai vizitek során, korai látens vajúdásban, illetve a szülés megindítása vagy az aktív szülés előtt azonosítják. Tájékozott beleegyezést szerez az egyik nyomozó. A beleegyezés az aktív vajúdás megkezdése előtt megtörténik. A tájékoztatáson alapuló beleegyezési eljárás nem indul aktív vajúdó betegek körében. A vizsgáló határozza meg, hogy a beteg önmagában oxitocint vagy oxitocint és misoprosztolt kap-e. Mindkét gyógyszer vényköteles, és azonnali felhasználásra elérhető lesz a Munkaügyi és Szállítási Osztályon.

Véletlenszerűsítés Egy számítógép által generált véletlenszám-táblázatot használunk a felvett alany csoporthoz való hozzárendeléséhez. A páciens az intervenciós csoportba kerül besorolásra, és oxitocint és misoprosztolt kap, vagy a beteget a „csak oxitocin” csoportba sorolják.

A gyógyszeres kezelés jellemzői A misoprostol természete A misoprostol egy szintetikus prosztaglandin E1 analóg. Elsősorban gyógyszerként forgalmazzák a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek használatával összefüggő gyomorfekélyek kialakulásának megelőzésére, és a Queens Hospital Center formulájának része. Az eredetileg Cytotec® néven forgalmazott misoprostol általános formában kapható, 100 µg vagy 200 µg tablettákkal. A misoprostol számos mechanizmuson keresztül védi a gyomor nyálkahártyáját. Az a tulajdonsága is, hogy serkenti a myometrium simaizom összehúzódását.[12] Ez a hatás azt eredményezte, hogy a gyógyszert általánosan használják a szülészetben a terhesség megszakítására, a szülés megindítása előtti méhnyak érésére, valamint nagy dózisokban a méh atóniájából származó szülés utáni vérzés megelőzésére és kezelésére. [13-19]

A misoprostol beadható orálisan, szublingválisan, vaginálisan vagy rektálisan. Mindezen beadási módok mellett jól felszívódik, de részletes farmakokinetikai adatok elsősorban orális adagolására vonatkoznak. Gyorsan felszívódik, és azonnali deészterezésen megy keresztül szabad savvá, amely felelős klinikai aktivitásáért. A plazma csúcskoncentrációja orális adagolás után 10-15 perc után következik be. A felezési idő 20-40 perc. Az alfa-oldallánc béta-oxidáción, a béta-oldallánc pedig omega-oxidáción megy keresztül, amelyet a keton redukciója követ prosztaglandin F analógokká. A kiválasztás elsősorban a vizelettel történik.

Nagyon kevés misoprostol jelenik meg az anyatejben. [20,21] Szoptató anyáknak egyszeri 600 µg-os orális misoprostol adagot követően a mizoprosztolsav kiválasztódott az anyatejbe. Egy órával az adagolás után a tej koncentrációja az anyai szérumszint körülbelül 67%-a volt; öt órára a misoprostol koncentrációja az anyatejben 1 pg/ml alá csökkent. Bár nem állnak rendelkezésre specifikus adatok a kolosztrumban lévő misoprostol-koncentrációra vonatkozóan, tekintettel az élet első néhány órájában tapasztalható nagyon kis mennyiségre, az újszülöttek gyógyszerexpozíciója a vizsgáló vizsgálatában várhatóan minimális lesz. Nincsenek publikált jelentések a misoprostol nemkívánatos hatásairól a szoptató anyák szoptatós csecsemőinél.

Az FDA a misoprostolt X terhességi kategóriájú gyógyszernek minősítette. Ez a címke az első trimeszterben történő használat során a veleszületett rendellenességekkel való lehetséges összefüggésre, valamint az abortuszt okozó tulajdonságaira vonatkozik. A vizsgáló vizsgálatában a betegek már nem lesznek terhesek, amikor a résztvevő megkapja a gyógyszert.

Nem ismert, hogy a misoprostol és/vagy az Oytocin kiválasztódik-e az anyatejbe. Nem megerősített kapcsolat áll fenn a Misoprostol és/vagy Oytocin között, amelyek emésztési problémákat, például hasmenést és hasi görcsöket okoznak szoptatott újszülötteknél. A résztvevőknek azt tanácsolják, hogy az első 24 órában dobják el az enyhe mellet, hogy elkerüljék az előfordulást.

Vizsgálati eljárás: Minden alany standard dózisú intravénás oxitocint kap, amelyet a szülés után egy percen belül kezdenek el. A vizsgálati csoportba tartozó alanyok, akiknél nem merült fel a post-hoc kizárási kritériumok egyike sem (epiziotómia, súlyos repedés stb.), 600 µg misoprostol adagot kapnak az oxitocin mellett. Ezt hat darab 100 µg-os tabletta formájában adja be a szülést végző szülész vagy szülésznő körülbelül 2 cm-re az anorektális csatornába. A Misoprostol szülés utáni vérzéses beadásának általános módja a rektális helyi felszívódás. Mivel ez a vizsgálat a kezelés helyett a megelőzésre irányul, a 600 mg-os adag alacsonyabb a beadott 1000 mg-hoz képest, mint a szokásos gyakorlat, a több mint 500 cm3 becsült vérveszteséggel járó szülés utáni vérzés kezelésére. A szülést követően a beteg életjeleit a szülészeti szolgálat standard protokollja szerint rögzítik. Az Adatfelvételi űrlapokat a kézbesítést követően az egyik nyomozó tölti ki. A szülés utáni hemoglobin és hematokrit (H&H) mérését automatikusan 06:00-kor rendelik meg minden olyan beteg számára, akik előző napon szültek, és ez a mérés a "Szülés utáni 1. napon", azaz a szülés után legalább 6 órával történik. elegendő idő a H és H szintek stabilizálódásához.

A szüléstől számított 36 órán belül további információkat gyűjtenek a beteg nyilvántartásából, beleértve a szülés utáni hemogramot és a misoprostollal kapcsolatos tünetekről vagy jelekről szóló információkat.

Az FDA a misoprostolt X terhességi kategóriájú gyógyszernek minősítette. Ez a címke az első trimeszterben történő használat során a veleszületett rendellenességekkel való lehetséges összefüggésre, valamint az abortuszt okozó tulajdonságaira vonatkozik. A vizsgáló vizsgálatában a betegek már nem lesznek terhesek, amikor a résztvevő megkapja a gyógyszert.

Adatgyűjtési elemek:

Életkor, etnikai hovatartozás/faj, terhességi kor (hetekben), korábbi szülések száma, magzatok száma, testtömeg-index (BMI), magzatvíz-index (AFI), fejfájás, magzati szívfrekvencia (FHR), jelentett magzati anomália , Preeclampsia, szülési próba császármetszés után (TOLAC) szülés után, császármetszés (szülés közben), epidurális, oxitocin a szülés előtt (ha igen, a szülés előtti órák száma, egyéb vajúdáskor alkalmazott gyógyszerek, epiziotómia, 1., 2. szakasz időtartama) , és 3, A sebzés mértéke és helye, becsült vérveszteség (EBL), transzfúzió, méhlepény-leszakadás, születési súly eredmények – tartalmazza a nyomon követési adatokat, a hemoglobint és a hematokrit (H&H) a felvételkor és a szülés utáni 1. napon, Beteg által jelentett mellékhatás, szülés utáni hőmérséklet, hidegrázásról szóló jelentések, chorioamnionitis diagnózisa.

Szülés utáni nap #1 – adatgyűjtés A szülés utáni 1. nap a szülés időpontjától számított első 12:01 óra. A szülés utáni mérések, mint például a szülés utáni hemoglobin és hematokrit (H&H), automatikusan 06:00-kor történik minden éjfél előtti szülésnél (legalább 6 órával korábban).