Effekt af supplerende misoprostolbehandling på blodtab ved vaginal levering

Nogle moderens blodtab forekommer normalt på tidspunktet for vaginal fødsel. De bedste skøn indikerer, at et tab på ca. 500 ml er gennemsnitligt, med et interval på ca. 250-700 ml.[1,2] Noget af denne blødning opstår som følge af flænger i fødselskanalen eller kirurgiske snit (dvs. episiotomi), men de fleste stammer fra de kar, der er blotlagt i livmodervæggen på placentastedet, når placenta er adskilt.

Under normale omstændigheder opstår der kort efter placenta-separation intense myometriske sammentrækninger. Disse hæver trykket inden i myometrievæggen over blodtrykket i de kar, der krydser det, kar, der åbner sig ind i det intervillous rum. Flow i disse kar dæmpes således mekanisk af myometriel kontraktion, hvilket muliggør dannelsen af ​​intravaskulære tromber.

Denne mekanisme til at kontrollere postpartum livmoderblodtab fungerer godt det meste af tiden. Hvis livmoderen imidlertid forbliver hypotonisk eller atonisk efter fødslen, kan der opstå for stort blodtab. I de værste tilfælde opstår der en alvorlig livmoderblødning. Postpartum blødning er faktisk den førende årsag til mødredødelighed i verden og tegner sig for mindst 100.000 dødsfald årligt.[3] Selv i fravær af åbenlys blødning kan postpartum blodtab resultere i maternel anæmi. Genopretning af jernlagre for at komme sig efter dette blodtab tager tid og forekommer muligvis ikke, især i lavt socioøkonomiske områder, hvor kostens jernforbrug ofte er mangelfuldt, og graviditeter har en tendens til at forekomme i tæt rækkefølge.

Postpartum anæmi er en væsentlig bidragyder til kort- og langsigtet sygelighed.[5-7] Det øger risikoen for infektion og dårlig sårheling. Den associerede træthed kan også forstyrre moderens evne til at administrere børnepasning og til at knytte passende bånd til sit spædbarn. Anæmiske mødre har tendens til at have sværere ved at amme og kan producere mælk, der mangler jern. Der er således et stærkt rationale for at minimere blodtab efter fødslen.

På de fleste amerikanske hospitaler får fødende en høj dosis af intravenøs eller intramuskulært oxytocin umiddelbart efter fødslen. Denne tilgang har vist sig i adskillige undersøgelser at reducere risikoen for postpartum blødning, [8-11] og praktiseres rutinemæssigt på Queens Hospital Center. Efterforskerne vil anvende en intravenøs infusion af oxytocin (Pitocin®) med en hastighed på omkring 50-100 mU/minut. På trods af denne tilgang er der stadig betydeligt blodtab ved levering, baseret på investigatorens foreløbige observationer vist nedenfor. Dette giver begrundelsen for at afgøre, om brugen af ​​et supplerende lægemiddel, nemlig misoprostol 600 µg rektalt, administreret efter fødslen, kan reducere blodtabet yderligere end oxytocin alene gør, og dermed mindske risikoen for morbiditet relateret til postpartum anæmi.

Foreløbige data Efterforskerne undersøgte hæmogrammerne af en tilfældigt udvalgt konsekutiv prøve på 53 spontane vaginale fødsler udført på Queens Hospital Center.

Blandt disse patienter var indlæggelseshæmoglobinkoncentrationen 11,9±1,2 g/dL og den første postpartum dag var 10,9±1,3. Det gennemsnitlige fald var 1,02 (95 % CI 0,74, 1,29), et statistisk signifikant fald (P<0,0001). Hæmatokritniveauerne faldt parallelt med et gennemsnit på 7,8 % af værdien før levering. Det gennemsnitlige fald i hæmoglobin- og hæmatokritniveauer efter fødslen (1,02 g/dL og 2,81 %) stemmer overens med et gennemsnitligt blodtab på omkring 500 ml. Konsistensen af ​​disse ændringer og den lille associerede varians indikerer, at ændringen i hæmoglobin- og hæmatokritniveauer er en meningsfuld proxy for vurderingen af ​​blodtabt under vaginal fødsel.

Prøvestørrelse og analyse

Ud af de forventede 800 forsøgspersoner i dette parallelle designstudie med to behandlinger er sandsynligheden 90 % for, at studiet vil opdage en behandlingsforskel på et tosidet signifikansniveau på 0,05, hvis forskellen i hæmoglobinkoncentrationen mellem behandlingerne er 0,3 g/dL. Denne analyse antager, at standardafvigelsen af ​​postpartum og intrapartum hæmoglobinkoncentrationer ikke er større end 1,3 g/dL.

Sammenligning af intrapartum og postpartum hæmoglobin og hæmatokritniveauer vil blive udført ved hjælp af en parret t-test. Et sandsynlighedsniveau på 0,05 vil blive brugt som tærskel for signifikans.

Inklusions- og eksklusionskriterier Denne undersøgelse vil omfatte voksne gravide kvinder uanset alder. Gravide mindreårige under 18 år vil ikke være berettigede.

Patienter, der opfylder inklusionskriterierne for undersøgelsen, vil blive identificeret under deres prænatale kliniske besøg, i tidlig latent fødsel eller før induktion af veer eller aktiv fødsel. Informeret samtykke vil blive indhentet af en af ​​efterforskerne. Samtykke vil blive indhentet før aktiv fødsel. Den informerede samtykkeproces vil ikke blive indledt blandt patienter i aktiv fødsel. Det vil blive afgjort af investigator, om patienten vil få oxytocin alene eller oxytocin og misoprostol. Begge lægemidler er på formular og vil være tilgængelige på Labor and Delivery Unit til øjeblikkelig brug.

Randomisering En computergenereret tabel med tilfældige tal vil blive brugt til at tildele det rekrutterede emne til en gruppe. Patienten vil blive tildelt interventionsgruppen og vil modtage oxytocin og misoprostol, eller patienten vil blive tildelt gruppen "kun oxytocin".

Karakteristika for medicin Misoprostols art Misoprostol er en syntetisk prostaglandin E1-analog. Det markedsføres primært som et lægemiddel til at forhindre udvikling af mavesår i forbindelse med brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og er en del af Queens Hospital Center-formularen. Oprindeligt markedsført som Cytotec®, er misoprostol tilgængelig i generisk form, da tabletter, der indeholder enten 100 µg eller 200 µg. Misoprostol beskytter maveslimhinden gennem flere mekanismer. Det har også den egenskab, at det stimulerer myometrisk glatmuskelkontraktion.[12] Denne effekt har resulteret i lægemidlets almindelige anvendelse i obstetrik til afbrydelse af graviditet, modning af livmoderhalsen før induktion af fødsel og i store doser til forebyggelse og behandling af postpartum blødning fra livmoderatoni. [13-19]

Misoprostol kan indgives oralt, sublingualt, vaginalt eller rektalt. Det absorberes godt med alle disse administrationsmåder, men detaljerede farmakokinetiske data findes primært vedrørende dets orale administration. Det absorberes hurtigt og gennemgår omgående de-esterificering til dens frie syre, som er ansvarlig for dens kliniske aktivitet. Maksimal plasmaniveauer efter oral administration forekommer efter 10-15 min. Halveringstiden er 20-40 minutter. Alfa-sidekæden gennemgår beta-oxidation, og beta-sidekæden gennemgår omega-oxidation efterfulgt af reduktion af ketonen for at give prostaglandin F-analoger. Udskillelse sker primært i urinen.

Meget lidt misoprostol forekommer i modermælk. [20,21] Efter en enkelt 600 µg oral dosis misoprostol til ammende mødre blev misoprostolsyre udskilt i modermælk. En time efter dosering var mælkekoncentrationen ca. 67 % af moderens serumniveau; efter fem timer faldt misoprostolkoncentrationerne i modermælk til < 1 pg/ml. Selvom der ikke eksisterer specifikke data for misoprostolkoncentrationer i råmælk, kan neonatal eksponering for lægemidlet i investigatorens undersøgelse forventes at være minimal, givet det meget lille indtaget volumen i løbet af de første par timer af livet. Der er ingen offentliggjorte rapporter om bivirkninger af misoprostol hos ammende spædbørn af mødre, der tager misoprostol

Misoprostol er klassificeret af FDA som et graviditetskategori X-lægemiddel. Denne etiket er relateret til dens mulige forbindelse med medfødte anomalier, når den bruges i første trimester, såvel som dens abortfremkaldende egenskaber. I investigators undersøgelse vil patienterne ikke længere være gravide, når deltageren modtager lægemidlet.

Det er ukendt, om misoprostol og/eller oytocin udskilles i modermælk. Der er en ubekræftet sammenhæng med misoprostol og/eller oytocin, der forårsager fordøjelsesproblemer, såsom diarré og mavekramper hos nyfødte, der ammes. Deltagerne vil blive rådgivet til at kassere bryst mild i de første 24 timer for muligvis at undgå forekomst.

Undersøgelsesprocedure: Alle forsøgspersoner vil modtage standarddosis af intravenøs oxytocin, påbegyndt inden for et minut efter levering. Forsøgspersoner i undersøgelsesgruppen, som ikke har pådraget sig nogen af ​​post-hoc eksklusionskriterierne (episiotomi, større flænger osv.), vil modtage en dosis på 600 µg misoprostol ud over deres oxytocin. Dette vil blive indgivet i form af seks 100 µg tabletter indsat ca. 2 cm i anorektalkanalen af ​​den fødselslæge eller jordemoder, der har udført fødslen. Den almindelige metode til administration af Misoprostol til postpartum blødning er rektal til lokal absorption. Da denne undersøgelse er rettet mod forebyggelse i stedet for behandling, er doseringen på 600 mg en lavere dosis i forhold til de 1000 mg, der administreres, som standardpraksis, til behandling af blødning efter fødslen på mere end 500 cc estimeret blodtab. Patientens vitale tegn vil blive registreret efter fødslen i henhold til standardprotokollerne for den obstetriske tjeneste. Dataindsamlingsformularerne vil blive udfyldt efter leveringen af ​​en af ​​efterforskerne. Målingen af ​​postpartum hæmoglobin og hæmatokrit (H & H) bestilles automatisk kl. 06:00 for alle patienter, der har født dagen før, hvilket udgør denne måling på "Postpartum Day 1", som er minimum 6 timer efter fødslen og er tid nok til at H & H-niveauerne stabiliseres.

Inden for 36 timer efter fødslen vil der blive indsamlet yderligere oplysninger fra patientens journal, herunder postpartum-hæmogrammet og oplysninger om eventuelle symptomer eller tegn relateret til misoprostolen.

Misoprostol er klassificeret af FDA som et graviditetskategori X-lægemiddel. Denne etiket er relateret til dens mulige forbindelse med medfødte anomalier, når den bruges i første trimester, såvel som dens abortfremkaldende egenskaber. I investigators undersøgelse vil patienterne ikke længere være gravide, når deltageren modtager lægemidlet.

Dataindsamlingselementer:

Alder, etnicitet/race, svangerskabsalder (i uger), antal tidligere fødsler, antal foster, kropsmasseindeks (BMI), fostervandsindeks (AFI), kefalisk præsentation, føtal hjertefrekvens (FHR), rapporteret føtal anomali , Præeklampsi, Forsøg med fødslen efter kejsersnit (TOLAC) efter fødslen, kejsersnit (under fødslen), Epidural, Oxytocin under fødslen (hvis ja, antal timer før fødslen, Anden medicin brugt under fødslen, Episiotomi, Varighed af stadie 1, 2 , og 3, Grad og sted for flænge, ​​estimeret blodtab (EBL), transfusion, placentaabruption, fødselsvægtresultater - inkluderer opfølgningsdata, hæmoglobin og hæmatokrit (H&H) ved indlæggelse og på post-partum dag #1, Rapporteret Bivirkning af patient, Post partum temperatur, Rapporter om kuldegysninger, Diagnose af chorioamnionitis.

Post-partum dag #1- dataindsamling Post-partum dag 1 er afgrænset som den første 12:01 fra tidspunktet for levering. Post-partum-målinger, såsom postpartum hæmoglobin og hæmatokrit (H & H), tages automatisk kl. 06:00 for alle fødsler, der fandt sted før midnat (mindst 6 timer før).