Misoprostol 보조 치료가 질식 분만 시 실혈에 미치는 영향

일부 산모의 혈액 손실은 일반적으로 자연 분만 시 발생합니다. 가장 좋은 추정치는 약 500mL의 손실이 평균이며 약 250-700mL의 범위임을 나타냅니다.[1,2] 이러한 출혈 중 일부는 산도 열상 또는 외과적 절개(즉, 회음 절개)에서 발생하지만 대부분은 태반이 분리된 후 태반 부위의 자궁벽에 노출된 혈관에서 발생합니다.

정상적인 상황에서는 태반 분리 직후에 강렬한 자궁근막 수축이 발생합니다. 이들은 자궁근층을 통과하는 혈관, 즉 융모간 공간으로 열린 혈관의 혈압보다 자궁근층의 압력을 높입니다. 따라서 이러한 혈관의 흐름은 자궁근막 수축에 의해 기계적으로 약화되어 혈관 내 혈전이 형성될 수 있습니다.

산후 자궁 실혈을 조절하는 이 메커니즘은 대부분 잘 작동합니다. 그러나 자궁이 분만 후 저긴장성 또는 무긴장성으로 남아 있으면 과도한 실혈이 발생할 수 있습니다. 최악의 경우 심각한 자궁 출혈이 발생합니다. 사실 산후 출혈은 세계 산모 사망의 주요 원인이며 매년 최소 100,000명이 사망합니다.[3] 명백한 출혈이 없더라도 산후 실혈은 산모의 빈혈을 유발할 수 있습니다. 이러한 혈액 손실로부터 회복하기 위한 철 저장량의 회복은 시간이 걸리며, 특히 식이 철 소비가 종종 부족하고 임신이 연속적으로 발생하는 경향이 있는 낮은 사회 경제적 지역에서는 발생하지 않을 수 있습니다.

산후 빈혈은 단기 및 장기 이환율의 중요한 원인입니다.[5-7] 감염 위험과 상처 치유 불량을 증가시킵니다. 또한 관련된 피로는 엄마가 육아를 관리하고 아기와 적절하게 유대감을 형성하는 능력을 방해할 수 있습니다. 빈혈 산모는 모유 수유에 더 어려움을 겪는 경향이 있으며 철분 결핍 모유를 생산할 수 있습니다. 따라서 산후 실혈을 최소화해야 하는 강력한 근거가 있습니다.

대부분의 미국 병원에서 산모는 분만 직후 고용량의 정맥 또는 근육내 옥시토신을 투여받습니다. 이 접근법은 여러 연구에서 산후 출혈의 위험을 줄이는 것으로 나타났으며[8-11], Queens 병원 센터에서 일상적으로 실행됩니다. 조사자는 약 50-100mU/분의 속도로 옥시토신(Pitocin®)을 정맥 주사할 것입니다. 이러한 접근법에도 불구하고, 아래에 제시된 조사자의 예비 관찰에 근거하여 분만 시 상당한 혈액 손실이 여전히 존재합니다. 이것은 출산 후 투여되는 보조 약물, 즉 직장 내 미소프로스톨 600µg의 사용이 옥시토신 단독보다 혈액 손실을 더 감소시켜 산후 빈혈과 관련된 이환율의 위험을 감소시킬 수 있는지 여부를 결정하는 이론적 근거를 제공합니다.

예비 데이터 조사관은 Queens 병원 센터에서 수행된 53건의 자연 분만에서 무작위로 선택한 연속 샘플의 혈구도를 조사했습니다.

이들 환자 중 입원 헤모글로빈 농도는 11.9±1.2였다. g/dL, 산후 첫 날은 10.9±1.3이었다. 평균 하락은 1.02(95% CI 0.74, 1.29)로 통계적으로 유의미한 감소(P<0.0001)였습니다. 헤마토크리트 수치는 분만 전 값의 평균 7.8%까지 동시에 떨어졌습니다. 분만 후 헤모글로빈 및 헤마토크리트 수치의 평균 감소(1.02g/dL 및 2.81%)는 약 500mL의 평균 혈액 손실과 일치합니다. 이러한 변화의 일관성 및 작은 관련 분산은 헤모글로빈 및 헤마토크릿 수준의 변화가 질식 분만 중 손실된 혈액의 평가를 위한 의미 있는 프록시임을 나타냅니다.

샘플 크기 및 분석

이 2개 치료 병렬 설계 연구에서 예상되는 800명의 피험자 중에서 치료 간 헤모글로빈 농도 차이가 0.3g/dL인 경우 연구에서 양측 0.05 유의 수준에서 치료 차이를 탐지할 확률은 90%입니다. 이 분석은 산후 및 분만 중 헤모글로빈 농도의 표준 편차가 1.3g/dL보다 크지 않다고 가정합니다.

분만 중 및 산후 헤모글로빈 및 헤마토크리트 수치의 비교는 대응 t-테스트를 ​​사용하여 수행됩니다. 0.05의 확률 수준이 유의성의 임계값으로 사용됩니다.

포함 및 제외 기준 이 연구에는 연령에 관계없이 성인 임산부가 포함됩니다. 18세 미만의 임신한 미성년자는 자격이 없습니다.

연구에 대한 포함 기준을 충족하는 환자는 산전 임상 방문 동안, 조기 잠복 진통 중에 또는 진통 유도 또는 활성 진통 전에 식별될 것입니다. 조사관 중 한 명이 정보에 입각한 동의를 얻습니다. 적극적인 진통 전에 동의를 얻습니다. 정보에 입각한 동의 과정은 진통 중인 환자들 사이에서 시작되지 않습니다. 환자가 옥시토신을 단독으로 받을 것인지 아니면 옥시토신과 미소프로스톨을 받을 것인지는 조사관이 결정할 것입니다. 두 약물 모두 처방집에 있으며 진통 및 분만실에서 즉시 사용할 수 있습니다.

무작위화 모집된 대상을 그룹에 할당하기 위해 컴퓨터에서 생성된 난수표가 사용됩니다. 환자는 개입 그룹에 배정되고 옥시토신과 미소프로스톨을 받거나 환자는 "옥시토신만" 그룹에 배정됩니다.

약물 특성 미소프로스톨의 특성 미소프로스톨은 합성 프로스타글란딘 E1 유사체입니다. 이것은 주로 비스테로이드성 항염증제 사용과 관련된 위궤양 발생을 예방하는 약물로 시판되며 Queens Hospital Center 처방집의 일부입니다. 원래 Cytotec®으로 판매된 misoprostol은 100µg 또는 200µg을 포함하는 정제로 일반 형태로 제공됩니다. Misoprostol은 여러 메커니즘을 통해 위 점막을 보호합니다. 그것은 또한 자궁근막 평활근 수축을 자극하는 특성을 가지고 있습니다.[12] 그 효과로 인해 산부인과에서 임신 중절, 분만 유도 전 자궁 경부 숙성, 그리고 다량으로 자궁 무력증으로 인한 산후 출혈의 예방 및 치료를 위해 약물이 일반적으로 사용되었습니다. [13-19]

미소프로스톨은 경구, 설하, 질 또는 직장 경로로 투여할 수 있습니다. 이러한 모든 투여 방식으로 잘 흡수되지만, 주로 경구 투여와 관련된 상세한 약동학 데이터가 존재합니다. 그것은 빠르게 흡수되고 임상 활성을 담당하는 유리산으로 즉각적인 탈에스테르화를 겪습니다. 경구 투여 후 최고 혈장 농도는 10-15분 후에 발생합니다. 반감기는 20~40분이다. 알파 측쇄는 베타 산화를 겪고 베타 측쇄는 오메가 산화를 거쳐 케톤이 환원되어 프로스타글란딘 F 유사체를 생성합니다. 배설은 주로 소변으로 이루어집니다.

미소프로스톨은 모유에 거의 나타나지 않습니다. [20,21] 수유모에게 600 µg의 미소프로스톨을 단회 경구 투여한 후, 미소프로스톨 산이 모유로 배설되었습니다. 투약 1시간 후, 우유 농도는 모체 혈청 수준의 약 67%였습니다. 5시간까지 모유의 미소프로스톨 농도는 < 1 pg/mL로 감소했습니다. 초유의 미소프로스톨 농도에 대한 구체적인 데이터는 없지만 생후 처음 몇 시간 동안 섭취한 양이 매우 적다는 점을 감안할 때 연구자의 연구에서 약물에 대한 신생아 노출은 최소화될 것으로 예상할 수 있습니다. 미소프로스톨을 복용하는 어머니의 모유 수유 영아에서 미소프로스톨의 부작용에 대한 발표된 보고는 없습니다.

Misoprostol은 FDA에 의해 임신 카테고리 X 약물로 분류됩니다. 이 라벨은 임신 초기에 사용될 때 선천적 이상과의 연관성 및 낙태 속성과 관련이 있습니다. 연구자의 연구에서 참가자가 약물을 받을 때 환자는 더 이상 임신하지 않습니다.

Misoprostol 및/또는 Oytocin이 모유로 분비되는지 여부는 알려져 있지 않습니다. Misoprostol 및/또는 Oytocin은 모유 수유 신생아의 설사 및 복통과 같은 소화 문제를 일으키는 확인되지 않은 관계가 있습니다. 참가자는 가능한 한 발생을 피하기 위해 처음 24시간 동안은 모유를 버리는 것이 좋습니다.

연구 절차: 모든 피험자는 분만 후 1분 이내에 시작되는 표준 용량의 정맥 옥시토신을 받게 됩니다. 사후 배제 기준(외음 절개, 주요 열상 등)을 발생시키지 않은 연구 그룹의 피험자는 옥시토신과 함께 600µg의 미소프로스톨을 투여받게 됩니다. 이것은 출산을 수행한 산부인과 의사 또는 조산사가 항문직장관으로 약 2cm 삽입하는 6개의 100μg 정제 형태로 투여됩니다. 산후 출혈에 Misoprostol을 투여하는 일반적인 방법은 국소 흡수를 위해 직장으로 투여하는 것입니다. 이 연구는 치료가 아닌 예방을 목적으로 하므로 추정 실혈량이 500cc 이상인 산후 출혈을 치료하기 위해 600mg의 용량은 표준 관행으로 투여되는 1000mg보다 낮은 용량입니다. 분만 후 산과 서비스의 표준 프로토콜에 따라 환자의 활력 징후가 기록됩니다. 데이터 수집 양식은 조사관 중 한 명이 전달한 후 작성됩니다. 산후 헤모글로빈 및 헤마토크릿(H & H) 측정은 전날 분만한 모든 환자에 대해 오전 6시에 자동으로 지시되며, 이 측정은 분만 후 최소 6시간인 "산후 1일"에 구성되며 H & H 수준이 안정화되기에 충분한 시간입니다.

분만 후 36시간 이내에 산후 헤모그램 및 미소프로스톨과 관련된 증상 또는 징후에 대한 정보를 포함하여 환자 기록에서 추가 정보가 수집됩니다.

Misoprostol은 FDA에 의해 임신 카테고리 X 약물로 분류됩니다. 이 라벨은 임신 초기에 사용될 때 선천적 이상과의 연관성 및 낙태 속성과 관련이 있습니다. 연구자의 연구에서 참가자가 약물을 받을 때 환자는 더 이상 임신하지 않습니다.

데이터 수집 요소:

연령, 민족/인종, 임신 주수(주), 이전 분만 수, 태아 수, 체질량 지수(BMI), 양수 지수(AFI), 두부 상태, 태아 심박수(FHR), 보고된 태아 이상 , 자간전증, 제왕절개 후 분만 시험(TOLAC) 분만 후, 제왕절개(분만 중), 경막 외 분만, 분만 중 옥시토신(예인 경우 분만 전 시간, 분만에 사용되는 기타 약물, 회음절개술, 1, 2단계 기간 , 및 3, 열상의 정도 및 부위, 추정 실혈(EBL), 수혈, 태반 박리, 출생 체중 결과 - 입원 및 산후 1일째 추적 데이터, 헤모글로빈 및 헤마토크리트(H&H) 포함, 보고된 환자별 부작용, 산후 체온, 떨림 보고, 융모양막염 진단.

산후 1일 - 데이터 수집 산후 1일은 분만 시간으로부터 첫 번째 오전 12:01 시계 시간으로 기술됩니다. 산후 헤모글로빈 및 헤마토크리트(H & H)와 같은 산후 측정은 자정 이전(적어도 6시간 전)에 발생한 모든 분만에 대해 오전 6시에 자동으로 수행됩니다.