Влияние дополнительного лечения мизопростолом на кровопотерю при вагинальных родах

Некоторая материнская кровопотеря обычно происходит во время вагинальных родов. Наилучшие оценки показывают, что средняя потеря составляет около 500 мл с диапазоном примерно 250–700 мл [1,2]. Некоторые из этих кровотечений возникают из-за разрывов родовых путей или хирургических разрезов (т.

В норме вскоре после отделения плаценты происходят интенсивные сокращения миометрия. Они повышают давление в стенке миометрия выше давления крови в сосудах, которые ее пересекают, сосудах, открывающихся в межворсинчатое пространство. Таким образом, кровоток в этих сосудах механически ослабляется сокращением миометрия, что способствует образованию внутрисосудистых тромбов.

Этот механизм контроля послеродовой маточной кровопотери хорошо работает в большинстве случаев. Однако, если после родов матка остается гипотонической или атоничной, может возникнуть чрезмерная кровопотеря. В худших случаях возникает сильное маточное кровотечение. Послеродовое кровотечение фактически является ведущей причиной материнской смертности в мире, ежегодно унося не менее 100 000 смертей.[3] Даже при отсутствии явного кровотечения послеродовая кровопотеря может привести к анемии у матери. Восстановление запасов железа для восстановления после этой кровопотери требует времени и может не произойти, особенно в районах с низким социально-экономическим положением, где потребление железа с пищей часто бывает дефицитным, а беременности, как правило, происходят в тесной последовательности.

Послеродовая анемия вносит значительный вклад в краткосрочную и долгосрочную заболеваемость [5–7]. Это увеличивает риск инфекции и плохого заживления ран. Кроме того, связанная с этим усталость может мешать способности матери заботиться о ребенке и должным образом связываться со своим младенцем. У матерей с анемией, как правило, больше проблем с кормлением грудью, и у них может вырабатываться молоко с дефицитом железа. Таким образом, существует веская причина минимизировать послеродовую кровопотерю.

В большинстве больниц США роженицы получают высокую дозу окситоцина внутривенно или внутримышечно сразу после родов. В нескольких исследованиях было показано, что этот подход снижает риск послеродового кровотечения [8-11] и обычно практикуется в госпитальном центре Квинс. Исследователи будут использовать внутривенное вливание окситоцина (Pitocin®) со скоростью около 50-100 мЕД/минуту. Несмотря на этот подход, при родах все еще происходит значительная кровопотеря, основываясь на предварительных наблюдениях исследователя, показанных ниже. Это дает обоснование для определения того, может ли использование дополнительного препарата, а именно мизопростола 600 мкг ректально, вводимого после родов, уменьшить кровопотерю больше, чем только окситоцин, тем самым снижая риск заболеваемости, связанной с послеродовой анемией.

Предварительные данные Исследователи изучили гемограммы случайно выбранной последовательной выборки 53 спонтанных вагинальных родов, проведенных в госпитальном центре Квинс.

Среди этих больных исходная концентрация гемоглобина составила 11,9±1,2. г/дл, а в первые послеродовые сутки – 10,9±1,3. Среднее падение составило 1,02 (95% ДИ 0,74, 1,29), статистически значимое снижение (P<0,0001). Уровни гематокрита снизились параллельно, в среднем на 7,8% от значения до родов. Среднее падение уровня гемоглобина и гематокрита после родов (1,02 г/дл и 2,81%) согласуется со средней кровопотерей около 500 мл. Постоянство этих изменений и небольшая связанная с ними дисперсия указывают на то, что изменение уровней гемоглобина и гематокрита является значимым прокси для оценки кровопотери во время вагинальных родов.

Размер выборки и анализ

Из ожидаемых 800 субъектов в этом исследовании с параллельным дизайном с двумя видами лечения вероятность того, что исследование обнаружит разницу в лечении на двустороннем уровне значимости 0,05, составляет 90%, если разница в концентрации гемоглобина между видами лечения составляет 0,3 г/дл. Этот анализ предполагает, что стандартное отклонение послеродовой и интранатальной концентраций гемоглобина не превышает 1,3 г/дл.

Сравнение уровней интранатального и послеродового гемоглобина и гематокрита будет проводиться с использованием парного t-критерия. Уровень вероятности 0,05 будет использоваться в качестве порога значимости.

Критерии включения и исключения В это исследование будут включены взрослые беременные женщины независимо от возраста. Несовершеннолетние беременные в возрасте до 18 лет не имеют права.

Пациентки, отвечающие критериям включения в исследование, будут выявлены во время их пренатальных клинических посещений, в начале латентных родов или до индукции родов или активных родов. Информированное согласие будет получено одним из исследователей. Согласие будет получено до начала активных родов. Процесс информированного согласия не будет инициирован среди пациенток в активных родах. Исследователь определит, будет ли пациент получать только окситоцин или окситоцин и мизопростол. Оба препарата находятся в фармакологическом справочнике и будут доступны для немедленного использования в отделении родовспоможения.

Рандомизация Созданная компьютером таблица случайных чисел будет использоваться для распределения завербованных субъектов в группы. Пациент будет отнесен к группе вмешательства и будет получать окситоцин и мизопростол, или пациент будет отнесен к группе «только окситоцин».

Характеристики лекарства Природа мизопростола Мизопростол является синтетическим аналогом простагландина Е1. Он продается в первую очередь как лекарство для предотвращения развития язвы желудка, связанной с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, и входит в фармакологический справочник Queens Hospital Center. Первоначально продаваемый как Cytotec®, мизопростол доступен в форме дженерика в виде таблеток, содержащих либо 100 мкг, либо 200 мкг. Мизопростол защищает слизистую оболочку желудка с помощью нескольких механизмов. Он также обладает свойством стимулировать сокращение гладкой мускулатуры миометрия.[12] Этот эффект привел к широкому использованию препарата в акушерстве для прерывания беременности, созревания шейки матки перед индукцией родов и в больших дозах для профилактики и лечения послеродовых кровотечений из-за атонии матки. [13-19]

Мизопростол можно вводить перорально, сублингвально, вагинально или ректально. Он хорошо всасывается при всех этих способах введения, но существуют подробные фармакокинетические данные, в основном относящиеся к его пероральному введению. Он быстро всасывается и подвергается быстрой деэстерификации до свободной кислоты, которая отвечает за его клиническую активность. Пиковые уровни в плазме после перорального приема достигаются через 10-15 мин. Период полувыведения составляет 20-40 минут. Альфа-боковая цепь подвергается бета-окислению, а бета-боковая цепь подвергается омега-окислению с последующим восстановлением кетона с образованием аналогов простагландина F. Экскреция преимущественно с мочой.

Очень мало мизопростола попадает в грудное молоко. [20,21] После однократного перорального приема 600 мкг мизопростола кормящими матерями мизопростоловая кислота выделялась с грудным молоком. Через час после введения концентрация в молоке составляла около 67% от уровня материнской сыворотки; к пяти часам концентрация мизопростола в грудном молоке снизилась до < 1 пг/мл. Хотя конкретных данных о концентрациях мизопростола в молозиве не существует, учитывая очень небольшой объем, поступающий внутрь в течение первых нескольких часов жизни, можно ожидать, что неонатальное воздействие препарата в исследовании исследователя будет минимальным. Нет опубликованных сообщений о побочных эффектах мизопростола у младенцев, находящихся на грудном вскармливании от матерей, принимающих мизопростол.

Мизопростол классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов как препарат категории X для беременных. Этот ярлык связан с его возможной ассоциацией с врожденными аномалиями при использовании в первом триместре, а также с его абортивными свойствами. В исследовании исследователя пациенты перестают быть беременными, когда участник получает препарат.

Неизвестно, выделяются ли мизопростол и/или ойтоцин с грудным молоком. Существует неподтвержденная связь с мизопростолом и/или ойтоцином, вызывающими проблемы с пищеварением, такие как диарея и спазмы в животе у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Участникам будет рекомендовано отказаться от грудного молока в течение первых 24 часов, чтобы, возможно, избежать возникновения.

Процедура исследования: Все субъекты получат стандартную дозу внутривенного окситоцина, начатую в течение одной минуты после доставки. Субъекты в исследуемой группе, у которых не возникло ни одного из критериев исключения post-hoc (эпизиотомия, большой разрыв раны и т. д.), получат дозу 600 мкг мизопростола в дополнение к окситоцину. Он будет вводиться в виде шести таблеток по 100 мкг, которые вводятся примерно на 2 см в аноректальный канал акушером или акушеркой, проводившей роды. Распространенным методом введения мизопростола при послеродовом кровотечении является ректальное введение для местного всасывания. Поскольку это исследование направлено на профилактику, а не на лечение, доза 600 мг является более низкой дозой по сравнению с дозой 1000 мг, вводимой в стандартной практике для лечения послеродового кровотечения с расчетной кровопотерей более 500 мл. Жизненно важные показатели пациентки будут зарегистрированы после родов в соответствии со стандартными протоколами службы родовспоможения. Формы сбора данных будут заполнены после доставки одним из исследователей. Измерение послеродового гемоглобина и гематокрита (H & H) автоматически заказывается в 06:00 для всех пациенток, родивших накануне, что составляет это измерение в «Послеродовой день 1», то есть как минимум через 6 часов после родов и достаточно времени, чтобы уровни H & H стабилизировались.

В течение 36 часов после родов из истории болезни пациентки будет собрана дополнительная информация, включая послеродовую гемограмму и информацию о любых симптомах или признаках, связанных с приемом мизопростола.

Мизопростол классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов как препарат категории X для беременных. Этот ярлык связан с его возможной ассоциацией с врожденными аномалиями при использовании в первом триместре, а также с его абортивными свойствами. В исследовании исследователя пациенты перестают быть беременными, когда участник получает препарат.

Элементы сбора данных:

Возраст, этническая принадлежность/раса, гестационный возраст (в неделях), количество предыдущих родов, количество плодов, индекс массы тела (ИМТ), индекс амниотической жидкости (ИАЖ), головное предлежание, частота сердечных сокращений плода (ЧСС), зарегистрированная аномалия плода , Преэклампсия, Пробные роды после кесарева сечения (ТОЛАК) После родов, Кесарево сечение (во время родов), Эпидуральная анестезия, Окситоцин в родах (если да, то количество часов до родов, Другие лекарства, используемые в родах, Эпизиотомия, Продолжительность стадии 1, 2 , и 3, Степень и место разрыва, предполагаемая кровопотеря (EBL), переливание, отслойка плаценты, масса тела при рождении. Сообщенный пациентом побочный эффект, Послеродовая температура, Сообщения о ознобе, Диагноз хориоамнионита.

Послеродовой день № 1 – сбор данных Послеродовой день 1 определяется как первое 00:01 часов с момента родов. Послеродовые измерения, такие как послеродовой гемоглобин и гематокрит (H и H), выполняются автоматически в 06:00 для всех родов, произошедших до полуночи (не менее чем за 6 часов до родов).