経腟分娩時の失血に対する補助的なミソプロストール治療の効果

通常、経腟分娩時に母体の失血がいくらか発生します。 最良の見積もりでは、約 500 mL の損失が平均であり、範囲は約 250 ～ 700 mL であることが示されています。 [1,2] この出血の一部は、産道の裂傷または外科的切開 (すなわち、会陰切開) から生じますが、大部分は、胎盤が分離した後に胎盤部位の子宮壁に露出した血管に由来します。

通常の状況下では、胎盤分離の直後に激しい子宮筋収縮が起こります。 これらは、子宮筋層壁内の圧力を、それを横切る血管、絨毛間腔に開いた血管の血圧よりも高くします。 したがって、これらの血管の流れは、子宮筋層の収縮によって機械的に減衰し、血管内血栓の形成を可能にします。

分娩後の子宮出血を制御するこのメカニズムは、ほとんどの場合うまく機能します。 しかし、分娩後も子宮が低張性または弛緩性のままである場合、過度の失血が起こる可能性があります。 最悪の場合、重度の子宮出血が起こります。 実際、産後出血は世界の妊産婦死亡の主な原因であり、毎年少なくとも 100,000 人が死亡しています [3]。 明らかな出血がない場合でも、分娩後の失血により母体の貧血が生じることがあります。 この失血から回復するための鉄貯蔵の回復には時間がかかり、特に食事による鉄の消費が不足していることが多く、妊娠が連続して発生する傾向がある低社会経済地域では発生しない可能性があります.

分娩後の貧血は、短期および長期の罹患率の大きな原因です。 [5-7] 感染のリスクが高くなり、創傷治癒が不十分になります。 また、それに伴う疲労は、育児を管理し、乳児と適切に結びつく母親の能力を妨げる可能性があります。 貧血の母親は、授乳がより困難になる傾向があり、鉄欠乏の牛乳を生産する可能性があります. したがって、産後の失血を最小限に抑えることには強力な根拠があります。

米国のほとんどの病院では、産婦は分娩直後に高用量のオキシトシンを静脈内または筋肉内に投与されます。 このアプローチは、分娩後出血のリスクを軽減することがいくつかの研究で示されており [8-11]、Queens Hospital Center で日常的に実践されています。 治験責任医師は、約50～100mU/分の速度でオキシトシン(ピトシン(登録商標))の静脈内注入を採用する。 このアプローチにもかかわらず、以下に示す研究者の予備的観察に基づくと、分娩時に依然としてかなりの失血が見られます。 これは、分娩後に補助薬、すなわちミソプロストール 600 µg の直腸投与を使用すると、オキシトシン単独よりも出血量が減少し、産後貧血に関連する罹患リスクが減少するかどうかを判断する根拠となります。

予備データ 研究者は、クイーンズ ホスピタル センターで行われた 53 件の自然経膣分娩から無作為に選択された連続サンプルのヘモグラムを調べました。

これらの患者のうち、入院時ヘモグロビン濃度は 11.9±1.2 でした。 g/dL、産後1日目は10.9±1.3でした。 平均低下は 1.02 (95% CI 0.74, 1.29) で、統計的に有意な低下でした (P<0.0001)。 ヘマトクリットレベルは、出産前の値の平均 7.8% まで、並行して低下しました。 分娩後のヘモグロビンおよびヘマトクリット値の平均低下 (1.02 g/dL および 2.81%) は、約 500 mL の平均失血と一致しています。 これらの変化の一貫性と関連する分散が小さいことは、ヘモグロビンとヘマトクリットのレベルの変化が、経膣分娩中に失われた血液の評価の意味のある代理であることを示しています。

サンプルサイズと分析

この 2 治療並行計画研究で予想される 800 人の被験者のうち、治療間のヘモグロビン濃度の差が 0.3 g/dL である場合、研究が両側 0.05 有意水準で治療の差を検出する確率は 90% です。 この分析では、分娩後および分娩中のヘモグロビン濃度の標準偏差が 1.3 g/dL を超えないことを前提としています。

分娩中および分娩後のヘモグロビンおよびヘマトクリットレベルの比較は、対応のあるt検定を使用して行われます。 0.05 の確率レベルが有意性のしきい値として使用されます。

包含および除外基準 この研究には、年齢に関係なく成人の妊婦が含まれます。 18歳未満の妊娠中の方は対象外となります。

研究の選択基準を満たす患者は、出生前の臨床訪問中、初期の潜伏分娩中、または分娩または活動分娩の誘発前に特定されます。 インフォームド コンセントは、研究者の 1 人によって取得されます。 同意は、積極的な労働の前に得られます。 インフォームドコンセントプロセスは、アクティブな分娩中の患者の間では開始されません。 患者がオキシトシンのみを投与されるか、オキシトシンとミソプロストールを投与されるかは、研究者によって決定されます。 両方の薬はフォーミュラリーに掲載されており、すぐに使用できるように分娩室で入手できます。

ランダム化 コンピューターで生成された乱数の表を使用して、募集された被験者をグループに割り当てます。 患者は介入グループに割り当てられ、オキシトシンとミソプロストールを投与されるか、患者は「オキシトシンのみ」のグループに割り当てられます。

薬の特徴 ミソプロストールの性質 ミソプロストールは合成プロスタグランジン E1 類似体です。 主に、非ステロイド性抗炎症薬の使用に伴う胃潰瘍の発症を予防する薬として販売されており、クイーンズ病院センターのフォーミュラリーの一部となっています。 もともと Cytotec® として販売されていたミソプロストールは、100 µg または 200 µg を含む錠剤として一般的な形で入手できます。 ミソプロストールは、いくつかのメカニズムを通じて胃粘膜を保護します。 また、子宮筋平滑筋の収縮を刺激する特性もあります。 [12] その効果により、妊娠の終了、分娩誘発前の子宮頸部の成熟、および子宮アトニーによる分娩後の出血の予防と治療のための大量投与のための産科での薬物の一般的な使用がもたらされました. [13-19]

ミソプロストールは、経口、舌下、膣または直腸から投与できます。 これらすべての投与方法でよく吸収されますが、主に経口投与に関する詳細な薬物動態データが存在します。 それは急速に吸収され、その遊離酸への迅速な脱エステル化を受け、その臨床活性を担っています. 経口投与後のピーク血漿レベルは、10〜15分後に発生します。 半減期は 20 ～ 40 分です。 アルファ側鎖はベータ酸化を受け、ベータ側鎖はオメガ酸化を受け、続いてケトンが還元されてプロスタグランジン F 類似体が生成されます。 排泄は主に尿中です。

母乳中にミソプロストールが現れることはほとんどありません。 [20,21] 授乳中の母親に 600 µg のミソプロストールを 1 回経口投与した後、ミソプロストール酸は母乳中に排泄されました。 投与の 1 時間後、母乳濃度は母体の血清レベルの約 67% でした。 5 時間までに、母乳中のミソプロストール濃度は 1 pg/mL 未満に低下しました。 初乳中のミソプロストール濃度に関する特定のデータは存在しませんが、生後数時間の摂取量が非常に少ないことを考えると、研究者の研究における新生児の薬物曝露は最小限であると予想できます. ミソプロストールを服用している母親の母乳育児中の乳児におけるミソプロストールの悪影響についての公表された報告はありません

ミソプロストールは、FDA によって妊娠カテゴリー X の薬物に分類されています。 このラベルは、妊娠初期に使用された場合の先天性異常との関連の可能性と、その中絶特性に関連しています。 治験責任医師の研究では、参加者が薬を受け取った時点で患者は妊娠していません。

ミソプロストールおよび/またはオイトシンが母乳中に排泄されるかどうかは不明です。 ミソプロストールおよび/またはオイトシンとの関連性は確認されていませんが、下痢などの消化器系の問題や、母乳で育てられた新生児の腹部けいれんを引き起こします. 参加者は、おそらく発生を避けるために、最初の 24 時間は乳腺炎を捨てるように勧められます。

研究手順：すべての被験者は、送達から1分以内に開始される静脈内オキシトシンの標準用量を受け取ります。 事後除外基準（会陰切開、大裂傷など）のいずれも受けていない研究グループの被験者は、オキシトシンに加えてミソプロストール600μgの用量を受け取ります。 これは、出産を行った産科医または助産師によって肛門直腸管に約 2 cm 挿入される 6 つの 100 μg 錠剤の形で投与されます。 分娩後の出血に対してミソプロストールを投与する一般的な方法は、局所吸収のための直腸投与です。 この研究は治療ではなく予防に向けられているため、推定失血量が500ccを超える分娩後出血を治療するための標準的な方法として、600mgの投与量は1000mgの投与量よりも少ない投与量です. 患者のバイタル サインは、産科サービスの標準プロトコルに従って出産後に記録されます。 データ収集フォームは、調査員の 1 人が配達後に記入します。 分娩後ヘモグロビンとヘマトクリット (H & H) の測定は、前日に分娩したすべての患者の午前 06:00 に自動的に指示されます。 H & H レベルが安定するのに十分な時間です。

分娩後 36 時間以内に、分娩後のヘモグラムやミソプロストールに関連する症状や徴候に関する情報など、患者の記録から追加情報が収集されます。

ミソプロストールは、FDA によって妊娠カテゴリー X の薬物に分類されています。 このラベルは、妊娠初期に使用された場合の先天性異常との関連の可能性と、その中絶特性に関連しています。 治験責任医師の研究では、参加者が薬を受け取った時点で患者は妊娠していません。

データ収集要素:

年齢、民族/人種、在胎週数 (週単位)、以前の分娩数、胎児数、ボディマス指数 (BMI)、羊水指数 (AFI)、頭蓋位、胎児心拍数 (FHR)、報告された胎児異常, 子癇前症, 帝王切開後の分娩の試行 (TOLAC) 分娩後, 帝王切開 (分娩中), 硬膜外, 分娩中のオキシトシン (はいの場合, 分娩前の時間数, 分娩中に使用される他の薬剤, 会陰切開術, ステージ 1, 2 の期間、および 3、裂傷の程度と場所、推定失血量 (EBL)、輸血、胎盤剥離、出生時体重 結果 - フォローアップ データ、入院時および産後 1 日目のヘモグロビンおよびヘマトクリット (H&H) を含む、患者による報告された副作用、産後の体温、震えの報告、絨毛膜羊膜炎の診断。

産後 1 日目 - データ収集 産後 1 日目は、分娩時から最初の午前 12 時 1 分として表されます。 分娩後のヘモグロビンやヘマトクリット (H & H) などの分娩後の測定値は、午前 0 時より前 (少なくとも 6 時間前) に発生したすべての分娩について、午前 6 時に自動的に取得されます。