Effet du traitement d'appoint au misoprostol sur la perte de sang lors de l'accouchement vaginal

Une certaine perte de sang maternel se produit normalement au moment de l'accouchement vaginal. Les meilleures estimations indiquent qu'une perte d'environ 500 ml est moyenne, avec une fourchette d'environ 250 à 700 ml.[1,2] Certains de ces saignements proviennent de lacérations du canal génital ou d'incisions chirurgicales (c.

Dans des circonstances normales, peu de temps après la séparation placentaire, des contractions myométriales intenses se produisent. Ceux-ci élèvent la pression à l'intérieur de la paroi myométriale au-dessus de celle de la pression sanguine dans les vaisseaux qui la traversent, vaisseaux qui s'ouvraient dans l'espace intervilleux. Le flux dans ces vaisseaux est ainsi mécaniquement atténué par la contraction du myomètre, permettant la formation de thrombus intravasculaires.

Ce mécanisme de contrôle de la perte de sang utérin post-partum fonctionne bien la plupart du temps. Si, toutefois, l'utérus reste hypotonique ou atonique après l'accouchement, une perte de sang excessive peut survenir. Dans les pires cas, une grave hémorragie utérine s'ensuit. L'hémorragie post-partum est, en fait, la principale cause de mortalité maternelle dans le monde, représentant au moins 100 000 décès par an.[3] Même en l'absence d'hémorragie franche, la perte de sang post-partum peut entraîner une anémie maternelle. La récupération des réserves de fer pour récupérer de cette perte de sang prend du temps et peut ne pas se produire, en particulier dans les zones socio-économiques défavorisées où la consommation de fer alimentaire est souvent déficiente et où les grossesses ont tendance à se succéder.

L'anémie post-partum contribue de manière significative à la morbidité à court et à long terme.[5-7] Il augmente le risque d'infection et de mauvaise cicatrisation. De plus, la fatigue associée peut interférer avec la capacité de la mère à s'occuper de son enfant et à nouer des liens appropriés avec son bébé. Les mères anémiques ont tendance à avoir plus de difficulté à allaiter et peuvent produire du lait carencé en fer. Il existe donc une forte justification pour minimiser la perte de sang post-partum.

Dans la plupart des hôpitaux américains, les parturientes reçoivent une forte dose d'ocytocine intraveineuse ou intramusculaire immédiatement après l'accouchement. Cette approche a été démontrée dans plusieurs études pour réduire le risque d'hémorragie post-partum, [8-11] et est pratiquée régulièrement au Queens Hospital Center. Les enquêteurs utiliseront une perfusion intraveineuse d'ocytocine (Pitocin®) à un débit d'environ 50 à 100 mU/minute. Malgré cette approche, il y a encore une perte de sang importante à l'accouchement, sur la base des observations préliminaires de l'investigateur présentées ci-dessous. Cela fournit la justification pour déterminer si l'utilisation d'un médicament d'appoint, à savoir le misoprostol 600 µg par voie rectale, administré après l'accouchement, pourrait réduire davantage la perte de sang que l'ocytocine seule, diminuant ainsi le risque de morbidité liée à l'anémie post-partum.

Données préliminaires Les enquêteurs ont examiné les hémogrammes d'un échantillon consécutif choisi au hasard de 53 accouchements vaginaux spontanés réalisés au Queens Hospital Center.

Parmi ces patients, le taux d'hémoglobine à l'admission était de 11,9±1,2 g/dL et celle du premier jour post-partum était de 10,9 ± 1,3. La chute moyenne était de 1,02 (IC à 95 % 0,74, 1,29), une diminution statistiquement significative (P<0,0001). Les niveaux d'hématocrite ont chuté en parallèle, en moyenne de 7,8% de la valeur avant l'accouchement. La baisse moyenne des taux d'hémoglobine et d'hématocrite après l'accouchement (1,02 g/dL et 2,81 %) correspond à une perte de sang moyenne d'environ 500 mL. La cohérence de ces changements et la petite variance associée indiquent que le changement des niveaux d'hémoglobine et d'hématocrite est un indicateur significatif pour l'évaluation de la perte de sang pendant l'accouchement vaginal.

Taille et analyse de l'échantillon

Sur les 800 sujets attendus dans cette étude de conception parallèle à deux traitements, la probabilité est de 90 % que l'étude détecte une différence de traitement à un niveau de signification bilatéral de 0,05 si la différence de concentration d'hémoglobine entre les traitements est de 0,3 g/dL. Cette analyse suppose que l'écart type des concentrations d'hémoglobine post-partum et intrapartum n'est pas supérieur à 1,3 g/dL.

La comparaison des taux d'hémoglobine et d'hématocrite intrapartum et postpartum sera effectuée à l'aide d'un test t apparié. Un niveau de probabilité de 0,05 sera utilisé comme seuil de signification.

Critères d'inclusion et d'exclusion Cette étude inclura des femmes enceintes adultes quel que soit leur âge. Les mineures enceintes de moins de 18 ans ne seront pas éligibles.

Les patientes qui répondent aux critères d'inclusion de l'étude seront identifiées lors de leurs visites cliniques prénatales, au début du travail latent ou avant le déclenchement du travail ou le travail actif. Le consentement éclairé sera obtenu par l'un des enquêteurs. Le consentement sera obtenu avant le travail actif. Le processus de consentement éclairé ne sera pas initié chez les patientes en travail actif. L'investigateur déterminera si le patient recevra de l'ocytocine seule ou de l'ocytocine et du misoprostol. Les deux médicaments figurent sur le formulaire et seront disponibles à l'unité du travail et de l'accouchement pour une utilisation immédiate.

Randomisation Un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur sera utilisé pour affecter le sujet recruté à un groupe. Le patient sera affecté au groupe d'intervention et recevra de l'ocytocine et du misoprostol ou le patient sera affecté au groupe « ocytocine uniquement ».

Caractéristiques du médicament Nature du misoprostol Le misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandine E1. Il est commercialisé principalement comme médicament pour prévenir le développement d'ulcères gastriques associés à l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et fait partie du formulaire du Queens Hospital Center. Initialement commercialisé sous le nom de Cytotec®, le misoprostol est disponible sous une forme générique sous forme de comprimés contenant soit 100 µg soit 200 µg. Le misoprostol protège la muqueuse gastrique par plusieurs mécanismes. Il a également la propriété de stimuler la contraction des muscles lisses du myomètre.[12] Cet effet a entraîné l'utilisation courante du médicament en obstétrique pour l'interruption de grossesse, la maturation cervicale avant le déclenchement du travail et, à fortes doses, pour la prévention et le traitement de l'hémorragie post-partum due à l'atonie utérine. [13-19]

Le misoprostol peut être administré par voie orale, sublinguale, vaginale ou rectale. Il est bien absorbé avec tous ces modes d'administration, mais des données pharmacocinétiques détaillées existent principalement concernant son administration par voie orale. Il est rapidement absorbé et subit une désestérification rapide en son acide libre, qui est responsable de son activité clinique. Les concentrations plasmatiques maximales après administration orale se produisent après 10-15 min. La demi-vie est de 20 à 40 minutes. La chaîne latérale alpha subit une oxydation bêta et la chaîne latérale bêta subit une oxydation oméga suivie d'une réduction de la cétone pour donner des analogues de la prostaglandine F. L'excrétion se fait principalement dans l'urine.

Très peu de misoprostol apparaît dans le lait maternel. [20,21] Après une dose orale unique de 600 µg de misoprostol à des mères allaitantes, l'acide misoprostol a été excrété dans le lait maternel. Une heure après l'administration, la concentration dans le lait était d'environ 67 % de la concentration sérique maternelle ; au bout de cinq heures, les concentrations de misoprostol dans le lait maternel ont diminué à < 1 pg/mL. Bien qu'il n'existe aucune donnée spécifique sur les concentrations de misoprostol dans le colostrum, compte tenu du très faible volume ingéré au cours des premières heures de vie, on peut s'attendre à ce que l'exposition néonatale au médicament dans l'étude de l'investigateur soit minime. Il n'y a pas de rapports publiés d'effets indésirables du misoprostol chez les nourrissons allaités de mères prenant du misoprostol

Le misoprostol est classé par la FDA comme un médicament de grossesse de catégorie X. Cette étiquette est liée à son association possible avec des anomalies congénitales lorsqu'il est utilisé au cours du premier trimestre, ainsi qu'à ses propriétés abortives. Dans l'étude de l'investigateur, les patientes ne seront plus enceintes lorsque la participante recevra le médicament.

On ne sait pas si le misoprostol et/ou l'oytocine sont excrétés dans le lait maternel. Il existe une relation non confirmée avec le Misoprostol et/ou l'Oytocine causant des problèmes digestifs, tels que la diarrhée et des crampes abdominales chez les nouveau-nés allaités. Il sera conseillé aux participants de se débarrasser du sein doux pendant les 24 premières heures pour éventuellement éviter l'apparition.

Procédure d'étude : Tous les sujets recevront la dose standard d'ocytocine par voie intraveineuse, commencée dans la minute suivant l'accouchement. Les sujets du groupe d'étude qui n'ont encouru aucun des critères d'exclusion post-hoc (épisiotomie, lacération majeure, etc.) recevront une dose de 600 µg de misoprostol en plus de leur ocytocine. Celui-ci sera administré sous la forme de 6 comprimés de 100 µg insérés à environ 2 cm dans le canal anorectal par l'obstétricien ou la sage-femme ayant effectué l'accouchement. La méthode courante d'administration du misoprostol pour les hémorragies du post-partum est la voie rectale pour l'absorption locale. Étant donné que cette étude est axée sur la prévention plutôt que sur le traitement, la posologie de 600 mg est une dose inférieure à celle de 1 000 mg administrée, comme pratique standard, pour le traitement d'une hémorragie post-partum de plus de 500 cc de perte de sang estimée. Les signes vitaux de la patiente seront enregistrés après l'accouchement selon les protocoles standards du service obstétrical. Les formulaires de collecte de données seront remplis après la livraison par l'un des enquêteurs. La mesure de l'hémoglobine et de l'hématocrite post-partum (H&H) est automatiquement commandée à 06h00 pour toutes les patientes ayant accouché la veille, constituant cette mesure au "Jour 1 post-partum", soit au minimum 6 heures après l'accouchement et est suffisamment de temps pour que les niveaux H & H se stabilisent.

Dans les 36 heures suivant l'accouchement, des informations supplémentaires seront recueillies à partir du dossier de la patiente, y compris l'hémogramme post-partum et des informations sur tout symptôme ou signe lié au misoprostol.

Le misoprostol est classé par la FDA comme un médicament de grossesse de catégorie X. Cette étiquette est liée à son association possible avec des anomalies congénitales lorsqu'il est utilisé au cours du premier trimestre, ainsi qu'à ses propriétés abortives. Dans l'étude de l'investigateur, les patientes ne seront plus enceintes lorsque la participante recevra le médicament.

Éléments de collecte de données :

Âge, origine ethnique/race, âge gestationnel (en semaines), nombre d'accouchements précédents, nombre de fœtus, indice de masse corporelle (IMC), indice de liquide amniotique (AFI), présentation céphalique, fréquence cardiaque fœtale (FHR), anomalie fœtale signalée , Prééclampsie, Essai de travail après césarienne (TOLAC) après l'accouchement, Césarienne (pendant l'accouchement), Péridurale, Oxytocine pendant le travail (si oui, nombre d'heures avant l'accouchement, Autres médicaments utilisés pendant le travail, Épisiotomie, Durée du stade 1, 2 , et 3, Degré et lieu de la lacération, Perte de sang estimée (EBL), Transfusion, Décollement placentaire, Résultats du poids à la naissance - comprend les données de suivi, l'hémoglobine et l'hématocrite (H&H) à l'admission et le premier jour post-partum, Effet secondaire signalé par la patiente, température post-partum, rapports de frissons, diagnostic de chorioamniotite.

Jour post-partum #1 - collecte de données Le jour post-partum 1 est délimité comme la première heure de 00h01 à partir de l'heure de l'accouchement. Les mesures post-partum, telles que l'hémoglobine post-partum et l'hématocrite (H & H), sont prises automatiquement à 06h00 pour tous les accouchements qui ont eu lieu avant minuit (au moins 6 heures avant).