Misoprostolilisähoidon vaikutus verenhukkaan emättimen synnytyksen yhteydessä

Jonkin verran äidin verenhukkaa tapahtuu normaalisti emättimen synnytyksen yhteydessä. Parhaat arviot osoittavat, että noin 500 ml:n hävikki on keskimääräinen, vaihteluvälin ollessa noin 250-700 ml.[1,2] Osa tästä verenvuodosta johtuu synnytyskanavan haavoista tai kirurgisista viilloista (eli episiotomiasta), mutta suurin osa on peräisin kohdun seinämässä paljastuneista suonista istukan kohdalla, kun istukka on eronnut.

Normaaliolosuhteissa pian istukan irtoamisen jälkeen tapahtuu voimakkaita myometriumin supistuksia. Nämä nostavat myometriumin seinämän sisällä olevan verenpaineen yläpuolelle sen läpi kulkevissa verisuonissa, jotka avautuvat välitilaan. Virtaus näissä verisuonissa vaimenee siten mekaanisesti myometriumin supistumisen vuoksi, mikä mahdollistaa suonensisäisten trombien muodostumisen.

Tämä synnytyksen jälkeisen kohdun verenhukan hallintamekanismi toimii hyvin suurimman osan ajasta. Jos kohtu kuitenkin pysyy hypotonisena tai atonisena synnytyksen jälkeen, voi esiintyä liiallista verenhukkaa. Pahimmissa tapauksissa seurauksena on vakava kohdun verenvuoto. Synnytyksen jälkeinen verenvuoto on itse asiassa johtava äitien kuolleisuuden syy maailmassa, ja se aiheuttaa vähintään 100 000 kuolemantapausta vuosittain.[3] Jopa ilman suoraa verenvuotoa synnytyksen jälkeinen verenhukka voi johtaa äidin anemiaan. Rautavarastojen toipuminen tästä verenhukasta vie aikaa, eikä sitä välttämättä tapahdu, varsinkin alhaisilla sosioekonomisilla alueilla, joilla ravinnon raudankulutus on usein puutteellista ja raskaudet alkavat yleensä tiiviissä peräkkäisessä järjestyksessä.

Synnytyksen jälkeinen anemia on merkittävä tekijä lyhyt- ja pitkäaikaissairauteen.[5-7] Se lisää infektioriskiä ja huonontaa haavan paranemista. Myös siihen liittyvä väsymys voi häiritä äidin kykyä hoitaa lastenhoitoa ja olla asianmukaisesti yhteydessä lapseensa. Aneemisilla äideillä on yleensä vaikeuksia imetyksen kanssa, ja he voivat tuottaa raudan puutteesta maitoa. Siten on vahva syy minimoida synnytyksen jälkeinen verenhukka.

Useimmissa yhdysvaltalaisissa sairaaloissa synnyttäjät saavat suuren annoksen suonensisäistä tai lihaksensisäistä oksitosiinia heti synnytyksen jälkeen. Tämän lähestymistavan on osoitettu useissa tutkimuksissa vähentävän synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskiä [8-11], ja sitä käytetään rutiininomaisesti Queens Hospital Centerissä. Tutkijat käyttävät suonensisäistä oksitosiini-infuusiota (Pitocin®) nopeudella noin 50-100 mU/minuutti. Tästä lähestymistavasta huolimatta synnytyksen yhteydessä tapahtuu edelleen huomattavaa verenhukkaa, mikä perustuu alla esitettyihin tutkijan alustaviin havaintoihin. Tämä tarjoaa perusteet määrittää, voiko lisälääkkeen, nimittäin 600 µg misoprostolin käyttö peräsuolen kautta, käyttö synnytyksen jälkeen vähentää verenhukkaa enemmän kuin oksitosiini yksinään, mikä vähentää synnytyksen jälkeiseen anemiaan liittyvän sairastuvuuden riskiä.

Alustavat tiedot Tutkijat tutkivat satunnaisesti valitun peräkkäisen 53 spontaanin emättimen synnytyksen näytteen hemogrammit Queens Hospital Centerissä .

Näiden potilaiden hemoglobiinipitoisuus oli 11,9±1,2 g/dl ja ensimmäisenä synnytyksen jälkeisenä päivänä se oli 10,9±1,3. Keskimääräinen pudotus oli 1,02 (95 % CI 0,74, 1,29), mikä on tilastollisesti merkitsevä lasku (P < 0,0001). Hematokriittitasot laskivat samanaikaisesti, keskimäärin 7,8 % toimitusta edeltävästä arvosta. Keskimääräinen hemoglobiini- ja hematokriittitason lasku synnytyksen jälkeen (1,02 g/dl ja 2,81 %) vastaa noin 500 ml:n keskimääräistä verenhukkaa. Näiden muutosten johdonmukaisuus ja niihin liittyvä pieni varianssi osoittavat, että muutos hemoglobiini- ja hematokriittitasoissa on merkityksellinen emättimen synnytyksen aikana menetetyn veren arvioinnissa.

Näytteen koko ja analyysi

Tässä kahden hoidon rinnakkaisen suunnittelututkimuksen odotettavissa olevista 800 koehenkilöstä on 90 %:n todennäköisyys, että tutkimus havaitsee hoitoeron kaksipuolisella 0,05 merkitsevyystasolla, jos hemoglobiinipitoisuuden ero hoitojen välillä on 0,3 g/dl. Tässä analyysissä oletetaan, että synnytyksen jälkeisten ja synnytyksensisäisten hemoglobiinipitoisuuksien standardipoikkeama ei ole suurempi kuin 1,3 g/dl.

Synnytyksen sisäisten ja synnytyksen jälkeisten hemoglobiini- ja hematokriittitasojen vertailu tehdään parillisen t-testin avulla. Merkittävyyden kynnyksenä käytetään todennäköisyystasoa 0,05.

Osallistumis- ja poissulkemiskriteerit Tähän tutkimukseen osallistuvat raskaana olevat aikuiset naiset iästä riippumatta. Alle 18-vuotiaat raskaana olevat eivät ole tukikelpoisia.

Potilaat, jotka täyttävät tutkimukseen osallistumiskriteerit, tunnistetaan heidän synnytystä edeltävien kliinisten käyntien aikana, varhaisessa piilevässä synnytyksessä tai ennen synnytyksen aloittamista tai aktiivista synnytystä. Joku tutkijoista hankkii tietoisen suostumuksen. Suostumus hankitaan ennen aktiivista synnytystä. Tietoon perustuvaa suostumusprosessia ei aloiteta synnytystyössä olevien potilaiden keskuudessa. Tutkija päättää, saako potilas oksitosiinia yksinään vai oksitosiinia ja misoprostolia. Molemmat lääkkeet ovat kaavassa ja ovat saatavilla työ- ja toimitusyksikössä välittömästi käytettäväksi.

Satunnaistaminen Tietokoneella luotua satunnaislukutaulukkoa käytetään rekrytoidun kohteen liittämiseen ryhmään. Potilas määrätään interventioryhmään, ja hän saa oksitosiinia ja misoprostolia tai potilas määrätään "vain oksitosiini" -ryhmään.

Lääkityksen ominaisuudet Misoprostolin luonne Misoprostoli on synteettinen prostaglandiini E1 -analogi. Sitä markkinoidaan ensisijaisesti lääkkeenä, joka estää ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyvien mahahaavojen kehittymisen, ja se on osa Queens Hospital Centerin kaavaluetteloa. Alun perin Cytotec®-nimellä markkinoitu misoprostoli on saatavana geneerisessä muodossa, koska tabletit sisältävät joko 100 µg tai 200 µg. Misoprostoli suojaa mahalaukun limakalvoa useiden mekanismien kautta. Sillä on myös ominaisuus stimuloida myometriumin sileän lihaksen supistumista.[12] Tämä vaikutus on johtanut lääkkeen yleiseen käyttöön synnytyshoidossa raskauden keskeyttämiseen, kohdunkaulan kypsymiseen ennen synnytyksen aloittamista ja suurilla annoksilla kohdun atoniasta johtuvan synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisyyn ja hoitoon. [13-19]

Misoprostolia voidaan antaa suun kautta, sublingvaalisesti, vaginaalisesti tai peräsuolen kautta. Se imeytyy hyvin kaikilla näillä antotavoilla, mutta yksityiskohtaisia ​​farmakokineettisiä tietoja on olemassa ensisijaisesti sen suun kautta antamisesta. Se imeytyy nopeasti ja esteröityy nopeasti vapaaksi hapokseen, joka on vastuussa sen kliinisestä aktiivisuudesta. Plasman huippupitoisuudet oraalisen annon jälkeen saavutetaan 10-15 minuutin kuluttua. Puoliintumisaika on 20-40 minuuttia. Alfa-sivuketju käy läpi beetahapetuksen ja beeta-sivuketju käy läpi omega-hapetuksen, mitä seuraa ketonin pelkistys, jolloin saadaan prostaglandiini F -analogeja. Erittyminen tapahtuu pääasiassa virtsaan.

Hyvin vähän misoprostolia erittyy äidinmaitoon. [20,21] Kun imettäville äideille annettiin kerta-annos 600 µg misoprostolia suun kautta, misoprostolihappo erittyi äidinmaitoon. Yksi tunti annostelun jälkeen maidon pitoisuus oli noin 67 % äidin seerumin tasosta; viiteen tuntiin mennessä misoprostolipitoisuudet rintamaidossa laskivat alle 1 pg/ml. Vaikka ternimaidon misoprostolipitoisuuksista ei ole olemassa erityisiä tietoja, kun otetaan huomioon erittäin pieni nielty määrä muutaman ensimmäisen elämäntunnin aikana, vastasyntyneen altistumisen lääkkeelle voidaan olettaa olevan tutkijan tutkimuksessa minimaalista. Ei ole julkaistu raportteja misoprostolin haittavaikutuksista misoprostolia käyttävien äitien imettäville imeväisille

FDA on luokitellut misoprostolin raskausluokan X lääkkeeksi. Tämä etiketti liittyy sen mahdolliseen yhteyteen synnynnäisten epämuodostumien kanssa, kun sitä käytetään ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, sekä sen aborttiominaisuuksiin. Tutkijan tutkimuksessa potilaat eivät enää ole raskaana, kun osallistuja saa lääkkeen.

Ei tiedetä, erittyvätkö misoprostoli ja/tai Oytosiini äidinmaitoon. Misoprostolin ja/tai Oytocinin kanssa on vahvistamaton yhteys, joka aiheuttaa ruoansulatusongelmia, kuten ripulia ja vatsakramppeja imetetyillä vastasyntyneillä. Osallistujia kehotetaan hylkäämään lievä rintakehä ensimmäisten 24 tunnin aikana, jotta vältytään siltä.

Tutkimusmenettely: Kaikki koehenkilöt saavat vakioannoksen suonensisäistä oksitosiinia, joka aloitetaan minuutin kuluessa synnytyksestä. Tutkimusryhmän koehenkilöt, joille ei ole aiheutunut mitään post-hoc-poissulkemiskriteereistä (episiotomia, suuri repeämä jne.), saavat 600 µg:n annoksen misoprostolia oksitosiininsa lisäksi. Tämä annetaan kuuden 100 µg:n tabletin muodossa, jotka synnytyksen suorittanut synnytyslääkäri tai kätilö asettaa noin 2 cm:n päähän anorektaaliseen kanavaan. Yleisin menetelmä misoprostolin antamiseksi synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon on peräsuolen kautta tapahtuva paikallinen imeytyminen. Koska tämä tutkimus on suunnattu ennaltaehkäisyyn hoidon sijaan, 600 mg:n annos on pienempi annos kuin 1000 mg:n annos, joka on tavanomaisena käytäntönä yli 500 cc:n arvioidun verenhukan synnytyksen jälkeisen verenvuodon hoidossa. Potilaan elintoiminnot rekisteröidään synnytyksen jälkeen synnytyspalvelun standardiprotokollien mukaisesti. Tiedonkeruulomakkeet täyttää sen jälkeen, kun joku tutkijoista on toimittanut ne. Synnytyksen jälkeisen hemoglobiinin ja hematokriitin (H & H) mittaus tilataan automaattisesti klo 06.00 kaikille edellisenä päivänä synnyttäneille potilaille, mikä muodostaa tämän mittauksen "Postpartum Day 1", joka on vähintään 6 tuntia synnytyksen jälkeen. on tarpeeksi aikaa H&H-tasojen vakiintumiseen.

36 tunnin kuluessa synnytyksestä potilasrekisteristä kerätään lisätietoja, mukaan lukien synnytyksen jälkeinen hemogrammi ja tiedot misoprostoliin liittyvistä oireista tai merkeistä.

FDA on luokitellut misoprostolin raskausluokan X lääkkeeksi. Tämä etiketti liittyy sen mahdolliseen yhteyteen synnynnäisten epämuodostumien kanssa, kun sitä käytetään ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, sekä sen aborttiominaisuuksiin. Tutkijan tutkimuksessa potilaat eivät enää ole raskaana, kun osallistuja saa lääkkeen.

Tiedonkeruuelementit:

Ikä, etnisyys/rotu, raskausikä (viikkoina), aikaisempien synnytysten määrä, sikiön määrä, painoindeksi (BMI), lapsivesiindeksi (AFI), kefalian muoto, sikiön syke (FHR), raportoitu sikiön poikkeavuus , Preeklampsia, synnytyskoe keisarin leikkauksen jälkeen (TOLAC) synnytyksen jälkeen, keisarileikkaus (synnytyksen aikana), epiduraali, oksitosiini synnytyksen aikana (jos kyllä, tuntien lukumäärä ennen synnytystä, muut synnytyksessä käytetyt lääkkeet, episiotomia, vaiheen 1, 2 kesto) , ja 3, haavan aste ja paikka, arvioitu verenhukka (EBL), verensiirto, istukan irtoaminen, syntymäpainotulokset - sisältää seurantatiedot, hemoglobiinin ja hematokriitin (H&H) sisäänpääsyn yhteydessä ja synnytyksen jälkeisenä päivänä #1, Potilaan ilmoittama sivuvaikutus, synnytyksen jälkeinen lämpötila, vilunväristykset, korioamnioniitin diagnoosi.

Synnytyksen jälkeinen päivä #1 - tiedonkeruu Synnytyksen jälkeinen päivä 1 on ensimmäinen kello 12:01 synnytyshetkestä. Synnytyksen jälkeiset mittaukset, kuten synnytyksen jälkeinen hemoglobiini ja hematokriitti (H & H), otetaan automaattisesti klo 06.00 kaikille ennen puoltayötä (vähintään 6 tuntia ennen) tapahtuneille synnytyksille.