Wpływ wspomagającego leczenia mizoprostolem na utratę krwi podczas porodu drogą pochwową

Pewna utrata krwi matki zwykle występuje w czasie porodu drogą pochwową. Najlepsze szacunki wskazują, że utrata około 500 ml jest średnią, przy zakresie około 250-700 ml.[1,2] Niektóre z tych krwawień wynikają z ran szarpanych kanału rodnego lub nacięć chirurgicznych (tj. nacięcia krocza), ale większość pochodzi z naczyń odsłoniętych w ścianie macicy w miejscu łożyska po oddzieleniu się łożyska.

W normalnych warunkach wkrótce po oddzieleniu się łożyska dochodzi do intensywnych skurczów mięśniówki macicy. Podnoszą one ciśnienie w ścianie mięśniówki macicy powyżej ciśnienia krwi w naczyniach, które ją przechodzą, naczyniach, które otworzyły się do przestrzeni międzykosmkowej. Przepływ w tych naczyniach jest zatem mechanicznie osłabiany przez skurcz mięśniówki macicy, co pozwala na tworzenie się skrzeplin wewnątrznaczyniowych.

Ten mechanizm kontroli poporodowej utraty krwi z macicy działa dobrze przez większość czasu. Jeśli jednak po porodzie macica pozostaje hipotoniczna lub atoniczna, może wystąpić nadmierna utrata krwi. W najgorszych przypadkach dochodzi do ciężkiego krwotoku z macicy. Krwotok poporodowy jest w rzeczywistości główną przyczyną śmiertelności matek na świecie, odpowiadając za co najmniej 100 000 zgonów rocznie.[3] Nawet przy braku krwotoku poporodowego utrata krwi może prowadzić do niedokrwistości u matki. Odzyskanie zapasów żelaza w celu wyzdrowienia po utracie krwi wymaga czasu i może nie nastąpić, zwłaszcza na obszarach o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, gdzie spożycie żelaza w diecie jest często niewystarczające, a ciąże zwykle występują w krótkich odstępach czasu.

Niedokrwistość poporodowa znacząco przyczynia się do krótko- i długoterminowej zachorowalności.[5-7] Zwiększa ryzyko infekcji i złego gojenia się ran. Związane z tym zmęczenie może również zakłócać zdolność matki do sprawowania opieki nad dzieckiem i nawiązywania odpowiedniej więzi z niemowlęciem. Matki z niedokrwistością mają zwykle większe trudności z karmieniem piersią i mogą produkować mleko z niedoborem żelaza. Istnieje zatem silne uzasadnienie, aby zminimalizować poporodową utratę krwi.

W większości szpitali w USA rodzące otrzymują dużą dawkę dożylnej lub domięśniowej oksytocyny bezpośrednio po porodzie. W kilku badaniach wykazano, że to podejście zmniejsza ryzyko krwotoku poporodowego [8-11] i jest rutynowo stosowane w Queens Hospital Center. Badacze zastosują dożylny wlew oksytocyny (Pitocin®) z szybkością około 50-100 mU/minutę. Pomimo takiego podejścia, nadal występuje znaczna utrata krwi przy porodzie, na podstawie wstępnych obserwacji badacza przedstawionych poniżej. Daje to uzasadnienie do ustalenia, czy zastosowanie leku wspomagającego, a mianowicie mizoprostolu 600 µg doodbytniczo, podawanego po porodzie, może bardziej zmniejszyć utratę krwi niż sama oksytocyna, zmniejszając w ten sposób ryzyko zachorowalności związanej z niedokrwistością poporodową.

Dane wstępne Badacze przebadali hemogramy losowo wybranej kolejnej próbki 53 porodów samoistnych drogami natury przeprowadzonych w Queens Hospital Center.

Wśród tych pacjentów stężenie hemoglobiny przy przyjęciu wynosiło 11,9±1,2 g/dl, a w pierwszej dobie po porodzie 10,9±1,3. Średni spadek wyniósł 1,02 (95% CI 0,74; 1,29), co było statystycznie istotnym spadkiem (p<0,0001). Poziomy hematokrytu spadły równolegle, średnio o 7,8% wartości przed porodem. Średni spadek poziomu hemoglobiny i hematokrytu po porodzie (1,02 g/dl i 2,81%) odpowiada średniej utracie krwi wynoszącej około 500 ml. Konsystencja tych zmian i niewielka związana z nimi wariancja wskazują, że zmiana poziomu hemoglobiny i hematokrytu jest znaczącym wskaźnikiem zastępczym dla oceny utraty krwi podczas porodu drogą pochwową.

Wielkość próby i analiza

Spośród spodziewanych 800 pacjentów w tym równoległym badaniu z dwoma zabiegami prawdopodobieństwo wykrycia różnicy w leczeniu na dwustronnym poziomie istotności 0,05 wynosi 90%, jeśli różnica w stężeniu hemoglobiny między zabiegami wynosi 0,3 g/dl. W analizie tej przyjęto, że odchylenie standardowe poporodowych i śródporodowych stężeń hemoglobiny nie przekracza 1,3 g/dl.

Porównanie śródporodowych i poporodowych poziomów hemoglobiny i hematokrytu zostanie wykonane za pomocą sparowanego testu t. Poziom prawdopodobieństwa 0,05 zostanie użyty jako próg istotności.

Kryteria włączenia i wykluczenia Badanie to obejmie dorosłe kobiety w ciąży, niezależnie od wieku. Osoby niepełnoletnie w ciąży poniżej 18 roku życia nie będą kwalifikować się.

Pacjentki, które spełniają kryteria włączenia do badania, zostaną zidentyfikowane podczas prenatalnych wizyt klinicznych, we wczesnej fazie porodu utajonego lub przed indukcją porodu lub porodem czynnym. Świadoma zgoda zostanie uzyskana przez jednego z badaczy. Zgoda zostanie uzyskana przed aktywnym porodem. Proces świadomej zgody nie zostanie zainicjowany wśród pacjentek w trakcie aktywnego porodu. Badacz określi, czy pacjent otrzyma samą oksytocynę, czy oksytocynę i mizoprostol. Oba leki znajdują się na receptorze i będą dostępne na oddziale pracy i porodów do natychmiastowego użycia.

Randomizacja Wygenerowana komputerowo tabela liczb losowych zostanie wykorzystana do przypisania zrekrutowanego pacjenta do grupy. Pacjent zostanie przydzielony do grupy interwencyjnej i otrzyma oksytocynę i mizoprostol lub pacjent zostanie przydzielony do grupy „tylko oksytocyna”.

Charakterystyka leku Rodzaj mizoprostolu Mizoprostol jest syntetycznym analogiem prostaglandyny E1. Jest sprzedawany głównie jako lek zapobiegający rozwojowi wrzodów żołądka związanych ze stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych i jest częścią receptury Queens Hospital Center. Pierwotnie sprzedawany jako Cytotec®, mizoprostol jest dostępny w postaci generycznej w postaci tabletek zawierających 100 µg lub 200 µg. Mizoprostol chroni błonę śluzową żołądka poprzez kilka mechanizmów. Ma również właściwość stymulowania skurczu mięśniówki gładkiej mięśniówki macicy.[12] Efekt ten zaowocował powszechnym stosowaniem leku w położnictwie do przerywania ciąży, dojrzewania szyjki macicy przed indukcją porodu oraz w dużych dawkach do zapobiegania i leczenia krwotoków poporodowych z atonii macicy. [13-19]

Mizoprostol można podawać doustnie, podjęzykowo, dopochwowo lub doodbytniczo. Jest dobrze wchłaniany przy wszystkich tych sposobach podawania, ale istnieją szczegółowe dane farmakokinetyczne dotyczące głównie jego podawania doustnego. Jest szybko wchłaniany i szybko ulega deestryfikacji do wolnego kwasu, który odpowiada za jego aktywność kliniczną. Maksymalne stężenie w osoczu po podaniu doustnym występuje po 10-15 minutach. Okres półtrwania wynosi 20-40 minut. Łańcuch boczny alfa ulega utlenianiu beta, a łańcuch boczny beta utlenianiu omega, po czym następuje redukcja ketonu w celu uzyskania analogów prostaglandyny F. Wydalanie następuje głównie z moczem.

Bardzo mało mizoprostolu pojawia się w mleku matki. [20,21] Po podaniu pojedynczej dawki doustnej 600 µg misoprostolu matkom karmiącym, kwas mizoprostolu był wydzielany do mleka matki. Godzinę po podaniu, stężenie w mleku wynosiło około 67% poziomu w surowicy matki; po pięciu godzinach stężenie mizoprostolu w mleku matki spadło do < 1 pg/ml. Chociaż nie ma konkretnych danych dotyczących stężeń mizoprostolu w siarze, biorąc pod uwagę bardzo małą objętość przyjmowaną w ciągu pierwszych kilku godzin życia, można oczekiwać, że narażenie noworodków na lek w badaniu badacza będzie minimalne. Nie ma opublikowanych doniesień o działaniach niepożądanych mizoprostolu na karmione piersią niemowlęta matek przyjmujących mizoprostol

Mizoprostol jest klasyfikowany przez FDA jako lek ciążowy kategorii X. Ta etykieta jest związana z jej możliwym związkiem z wadami wrodzonymi, gdy jest stosowana w pierwszym trymestrze ciąży, a także z jej właściwościami poronnymi. W badaniu badacza pacjentki nie będą już w ciąży, gdy uczestniczka otrzyma lek.

Nie wiadomo, czy mizoprostol i (lub) oytocyna przenikają do mleka kobiecego. Istnieje niepotwierdzony związek z Mizoprostolem i/lub Oytocyną powodującymi problemy trawienne, takie jak biegunka i skurcze brzucha u noworodków karmionych piersią. Uczestnikom zostanie zalecone wyrzucenie łagodnych piersi przez pierwsze 24 godziny, aby ewentualnie uniknąć wystąpienia.

Procedura badania: Wszyscy pacjenci otrzymają standardową dawkę dożylnej oksytocyny, która rozpocznie się w ciągu jednej minuty od porodu. Osobnicy z grupy badanej, którzy nie doświadczyli żadnego z kryteriów wykluczenia post-hoc (nacięcie krocza, poważna rana szarpana, itp.) otrzymają dawkę 600 ug mizoprostolu oprócz oksytocyny. Zostanie ona podana w postaci sześciu tabletek po 100 µg wprowadzonych około 2 cm do kanału odbytu przez położnika lub położną, która przeprowadziła poród. Powszechną metodą podawania mizoprostolu w przypadku krwotoku poporodowego jest miejscowe wchłanianie doodbytnicze. Ponieważ badanie to ma na celu zapobieganie, a nie leczenie, dawka 600 mg jest niższą dawką niż 1000 mg podawanej, zgodnie ze standardową praktyką, w leczeniu krwotoku poporodowego o szacowanej utracie krwi przekraczającej 500 cm3. Parametry życiowe pacjentki będą rejestrowane po porodzie zgodnie ze standardowymi protokołami służby położniczej. Formularze zbierania danych zostaną wypełnione po dostarczeniu przez jednego z badaczy. Pomiar hemoglobiny poporodowej i hematokrytu (H&H) jest automatycznie zlecany o godzinie 06:00 dla wszystkich pacjentek, które urodziły dzień wcześniej, co stanowi ten pomiar w „Dniu 1 po porodzie”, czyli minimum 6 godzin po porodzie i to wystarczająco dużo czasu, aby poziomy H & H ustabilizowały się.

W ciągu 36 godzin od porodu z dokumentacji pacjentki zostaną zebrane dodatkowe informacje, w tym hemogram poporodowy oraz informacje o wszelkich objawach lub objawach związanych z mizoprostolem.

Mizoprostol jest klasyfikowany przez FDA jako lek ciążowy kategorii X. Ta etykieta jest związana z jej możliwym związkiem z wadami wrodzonymi, gdy jest stosowana w pierwszym trymestrze ciąży, a także z jej właściwościami poronnymi. W badaniu badacza pacjentki nie będą już w ciąży, gdy uczestniczka otrzyma lek.

Elementy zbierania danych:

Wiek, pochodzenie etniczne/rasa, wiek ciążowy (w tygodniach), liczba poprzednich porodów, liczba płodów, wskaźnik masy ciała (BMI), wskaźnik płynu owodniowego (AFI), obraz głowowy, tętno płodu (FHR), zgłoszona anomalia płodu , Stan przedrzucawkowy, Próba porodu po cesarskim cięciu (TOLAC) Po porodzie, Cięcie cesarskie (w trakcie porodu), Zewnątrzoponowe, Oksytocyna podczas porodu (jeśli tak, to ile godzin przed porodem, Inne leki stosowane podczas porodu, Nacięcie krocza, Czas trwania fazy 1, 2 , oraz 3, Stopień i miejsce zranienia, Szacunkowa utrata krwi (EBL), Transfuzja, Odklejenie łożyska, Wyniki dotyczące masy urodzeniowej — w tym Dane kontrolne, Hemoglobina i Hematokryt (H&H) przy przyjęciu i w dniu połogu #1, Zgłoszone działanie niepożądane przez pacjentkę, Temperatura poporodowa, Zgłoszenia dreszczy, Rozpoznanie zapalenia błon płodowych.

Dzień poporodowy nr 1 — gromadzenie danych Dzień poporodowy 1 jest wyznaczony jako pierwsza godzina 12:01 od momentu porodu. Pomiary poporodowe, takie jak hemoglobina poporodowa i hematokryt (H&H), są wykonywane automatycznie o godzinie 06:00 dla wszystkich porodów, które miały miejsce przed północą (co najmniej 6 godzin wcześniej).