Efeito do tratamento adjuvante com misoprostol na perda de sangue no parto vaginal

Alguma perda de sangue materno normalmente ocorre no momento do parto vaginal. As melhores estimativas indicam que uma perda de aproximadamente 500 mL é média, com uma variação de cerca de 250-700 mL.[1,2] Parte desse sangramento surge de lacerações do canal de parto ou incisões cirúrgicas (ou seja, episiotomia), mas a maioria deriva dos vasos expostos na parede uterina no local da placenta, uma vez que a placenta se separou.

Em circunstâncias normais, logo após a separação da placenta, ocorrem contrações miometriais intensas. Estes elevam a pressão dentro da parede miometrial acima da pressão sanguínea nos vasos que a atravessam, vasos que se abrem no espaço interviloso. O fluxo nesses vasos é assim atenuado mecanicamente pela contração do miométrio, permitindo a formação de trombos intravasculares.

Esse mecanismo para controlar a perda de sangue uterino pós-parto funciona bem na maioria das vezes. Se, no entanto, o útero permanecer hipotônico ou atônico após o parto, pode ocorrer perda excessiva de sangue. Nos piores casos, ocorre hemorragia uterina grave. A hemorragia pós-parto é, de fato, a principal causa de mortalidade materna no mundo, sendo responsável por pelo menos 100.000 mortes anualmente.[3] Mesmo na ausência de hemorragia franca, a perda de sangue pós-parto pode resultar em anemia materna. A recuperação dos estoques de ferro para se recuperar dessa perda de sangue leva tempo e pode não ocorrer, especialmente em áreas socioeconômicas baixas, onde o consumo dietético de ferro é frequentemente deficiente e as gestações tendem a ocorrer em sucessão próxima.

A anemia pós-parto contribui significativamente para a morbidade de curto e longo prazo.[5-7] Aumenta o risco de infecção e má cicatrização de feridas. Além disso, a fadiga associada pode interferir na capacidade da mãe de cuidar da criança e de se relacionar adequadamente com seu bebê. Mães anêmicas tendem a ter mais dificuldade com a amamentação e podem produzir leite com deficiência de ferro. Há, portanto, uma forte razão para minimizar a perda de sangue pós-parto.

Na maioria dos hospitais dos Estados Unidos, as parturientes recebem uma alta dose de ocitocina intravenosa ou intramuscular imediatamente após o parto. Essa abordagem demonstrou em vários estudos reduzir o risco de hemorragia pós-parto, [8-11] e é praticada rotineiramente no Queens Hospital Center. Os investigadores empregarão uma infusão intravenosa de oxitocina (Pitocin®) a uma taxa de cerca de 50-100 mU/minuto. Apesar dessa abordagem, ainda há perda substancial de sangue no parto, com base nas observações preliminares do investigador mostradas abaixo. Isso fornece a justificativa para determinar se o uso de um medicamento adjuvante, ou seja, misoprostol 600 µg por via retal, administrado após o parto, pode reduzir a perda de sangue ainda mais do que a ocitocina sozinha, diminuindo assim o risco de morbidade relacionada à anemia pós-parto.

Dados preliminares Os investigadores examinaram os hemogramas de uma amostra consecutiva escolhida aleatoriamente de 53 partos vaginais espontâneos realizados no Queens Hospital Center.

Entre esses pacientes, a concentração de hemoglobina na admissão foi de 11,9±1,2 g/dL e no primeiro dia pós-parto foi de 10,9±1,3. A queda média foi de 1,02 (95% CI 0,74, 1,29), uma diminuição estatisticamente significativa (P <0,0001). Os níveis de hematócrito caíram paralelamente, em média 7,8% do valor pré-parto. A queda média nos níveis de hemoglobina e hematócrito após o parto (1,02 g/dL e 2,81%) é consistente com uma perda sanguínea média de cerca de 500 mL. A consistência dessas alterações e a pequena variação associada indicam que a alteração nos níveis de hemoglobina e hematócrito é um proxy significativo para a avaliação do sangue perdido durante o parto vaginal.

Tamanho da amostra e análise

Dos 800 indivíduos esperados neste estudo de projeto paralelo de dois tratamentos, a probabilidade é de 90% de que o estudo detecte uma diferença de tratamento em um nível de significância bilateral de 0,05 se a diferença na concentração de hemoglobina entre os tratamentos for de 0,3 g/dL. Esta análise assume que o desvio padrão das concentrações de hemoglobina pós-parto e intraparto não é maior que 1,3 g/dL.

A comparação dos níveis de hemoglobina e hematócrito intraparto e pós-parto será feita usando um teste t pareado. Um nível de probabilidade de 0,05 será usado como limite de significância.

Critérios de inclusão e exclusão Este estudo incluirá gestantes adultas independente da idade. Menores de 18 anos grávidas não serão elegíveis.

As pacientes que atenderem aos critérios de inclusão para o estudo serão identificadas durante suas consultas clínicas de pré-natal, no início do trabalho de parto latente ou antes da indução do trabalho de parto ou trabalho de parto ativo. O consentimento informado será obtido por um dos investigadores. O consentimento será obtido antes do trabalho de parto ativo. O processo de consentimento informado não será iniciado entre pacientes em trabalho de parto ativo. Será determinado pelo investigador se o paciente receberá apenas ocitocina ou ocitocina e misoprostol. Ambos os medicamentos estão no formulário e estarão disponíveis na Unidade de Trabalho de Parto e Parto para uso imediato.

Randomização Uma tabela gerada por computador de números aleatórios será usada para atribuir o indivíduo recrutado a um grupo. O paciente será designado para o grupo de intervenção e receberá ocitocina e misoprostol ou o paciente será designado para o grupo "somente ocitocina".

Características da medicação Natureza do misoprostol O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1. É comercializado principalmente como um medicamento para prevenir o desenvolvimento de úlceras gástricas associadas ao uso de anti-inflamatórios não esteróides e faz parte do formulário do Queens Hospital Center. Originalmente comercializado como Cytotec®, o misoprostol está disponível na forma genérica de comprimidos contendo 100 µg ou 200 µg. O misoprostol protege a mucosa gástrica através de vários mecanismos. Ele também tem a propriedade de estimular a contração do músculo liso do miométrio.[12] Esse efeito resultou no uso comum da droga em obstetrícia para interrupção da gravidez, amadurecimento cervical antes da indução do trabalho de parto e, em grandes doses, para prevenção e tratamento de hemorragia pós-parto decorrente da atonia uterina. [13-19]

O misoprostol pode ser administrado por via oral, sublingual, vaginal ou retal. É bem absorvido com todos esses modos de administração, mas existem dados farmacocinéticos detalhados principalmente em relação à sua administração oral. É rapidamente absorvido e sofre desesterificação imediata em seu ácido livre, que é responsável por sua atividade clínica. Os níveis plasmáticos máximos após administração oral ocorrem após 10-15 min. A meia-vida é de 20-40 minutos. A cadeia lateral alfa sofre oxidação beta e a cadeia lateral beta sofre oxidação ômega seguida pela redução da cetona para dar análogos da prostaglandina F. A excreção é principalmente na urina.

Muito pouco misoprostol aparece no leite materno. [20,21] Após uma única dose oral de 600 µg de misoprostol para mães que amamentam, o ácido misoprostol foi excretado no leite materno. Uma hora após a dosagem, a concentração no leite era de cerca de 67% do nível sérico materno; em cinco horas, as concentrações de misoprostol no leite materno diminuíram para < 1 pg/mL. Embora não existam dados específicos para as concentrações de misoprostol no colostro, dado o volume muito pequeno ingerido durante as primeiras horas de vida, pode-se esperar que a exposição neonatal à droga no estudo do investigador seja mínima. Não há relatos publicados de efeitos adversos do misoprostol em lactentes de mães que tomam misoprostol

O Misoprostol é classificado pela FDA como um medicamento de Categoria X para Gravidez. Esse rótulo está relacionado à sua possível associação com anomalias congênitas quando usado no primeiro trimestre, bem como às suas propriedades abortivas. No estudo do investigador, as pacientes não estarão mais grávidas quando a participante receber o medicamento.

Não se sabe se o misoprostol e/ou ocitocina são excretados no leite humano. Existe uma relação não confirmada com Misoprostol e/ou Ocitocina causando problemas digestivos, como diarreia e cólicas abdominais em recém-nascidos amamentados. Os participantes serão aconselhados a descartar a mama leve nas primeiras 24 horas para possivelmente evitar a ocorrência.

Procedimento do estudo: Todos os indivíduos receberão a dose padrão de oxitocina intravenosa, iniciada dentro de um minuto após o parto. Os indivíduos do grupo de estudo que não incorreram em nenhum dos critérios de exclusão post-hoc (episiotomia, grande laceração, etc.) receberão uma dose de 600 µg de misoprostol além de sua ocitocina. Este será administrado na forma de seis comprimidos de 100 µg inseridos aproximadamente 2 cm no canal anorretal pelo obstetra ou parteira que realizou o parto. O método comum de administração do Misoprostol para hemorragia pós-parto é por via retal para absorção local. Uma vez que este estudo é direcionado para a prevenção em vez do tratamento, a dosagem de 600 mg é uma dosagem mais baixa dos 1000 mg administrados, como práticas padrão, para o tratamento de hemorragia pós-parto de mais de 500 cc de perda de sangue estimada. Os sinais vitais da paciente serão registrados após o parto de acordo com os protocolos padrão do serviço obstétrico. Os formulários de Coleta de Dados serão preenchidos após a entrega por um dos pesquisadores. A dosagem de hemoglobina e hematócrito pós-parto (H&H) é solicitada automaticamente às 06h00 para todas as pacientes que tiveram parto no dia anterior, constituindo esta aferição no "Postpartum Day 1", que é no mínimo 6 horas após o parto e é tempo suficiente para que os níveis de H & H se estabilizem.

Dentro de 36 horas após o parto, informações adicionais serão coletadas do prontuário da paciente, incluindo o hemograma pós-parto e informações sobre quaisquer sintomas ou sinais relacionados ao misoprostol.

O Misoprostol é classificado pela FDA como um medicamento de Categoria X para Gravidez. Esse rótulo está relacionado à sua possível associação com anomalias congênitas quando usado no primeiro trimestre, bem como às suas propriedades abortivas. No estudo do investigador, as pacientes não estarão mais grávidas quando a participante receber o medicamento.

Elementos de coleta de dados:

Idade, Etnia/Raça, Idade gestacional (em semanas), Número de partos anteriores, Número de fetos, Índice de massa corporal (IMC), Índice de líquido amniótico (AFI), Apresentação cefálica, Frequência cardíaca fetal (FCF), Anomalia fetal relatada , Pré-eclâmpsia, Prova de trabalho de parto após cesariana (TOLAC) Após o parto, Cesariana (durante o parto), Epidural, Ocitocina no trabalho de parto (em caso afirmativo, número de horas antes do parto, Outra medicação usada no trabalho de parto, Episiotomia, Duração do estágio 1, 2 , e 3, Grau e local da laceração, Perda Sanguínea Estimada (EBL), Transfusão, Descolamento Placentário, Resultados do Peso ao Nascer - inclui Dados de Acompanhamento, Hemoglobina e Hematócrito (H&H) na admissão e no primeiro dia pós-parto, Efeito colateral relatado pelo paciente, temperatura pós-parto, relatos de tremores, diagnóstico de corioamnionite.

Dia pós-parto nº 1 - coleta de dados O dia pós-parto 1 é delineado como a primeira 0h01 da hora do parto. As medições pós-parto, como hemoglobina pós-parto e hematócrito (H & H), são feitas automaticamente às 06h00 para todos os partos ocorridos antes da meia-noite (pelo menos 6 horas antes).