Effect van aanvullende misoprostolbehandeling op bloedverlies bij vaginale bevalling

Wat bloedverlies bij de moeder treedt normaal gesproken op tijdens de vaginale bevalling. De beste schattingen geven aan dat een verlies van ongeveer 500 ml gemiddeld is, met een bereik van ongeveer 250-700 ml.[1,2] Sommige van deze bloedingen komen voort uit snijwonden in het geboortekanaal of chirurgische incisies (d.w.z. episiotomie), maar de meeste komen voort uit de vaten die in de baarmoederwand op de plaats van de placenta worden blootgelegd zodra de placenta is gescheiden.

Onder normale omstandigheden treden kort na de scheiding van de placenta intense myometriumcontracties op. Deze verhogen de druk in de myometriumwand boven die van de bloeddruk in de vaten die er doorheen lopen, vaten die uitkomen in de intervilleuze ruimte. De stroming in deze vaten wordt dus mechanisch verzwakt door myometriumcontractie, waardoor de vorming van intravasculaire trombi mogelijk wordt.

Dit mechanisme voor het beheersen van bloedverlies in de baarmoeder na de bevalling werkt meestal goed. Als de baarmoeder na de bevalling echter hypotoon of atonisch blijft, kan er overmatig bloedverlies optreden. In het ergste geval ontstaat er een ernstige baarmoederbloeding. Bloeding na de bevalling is in feite de belangrijkste oorzaak van moedersterfte in de wereld, goed voor minstens 100.000 sterfgevallen per jaar.[3] Zelfs als er geen openlijke bloeding is, kan bloedverlies na de bevalling leiden tot bloedarmoede bij de moeder. Herstel van ijzervoorraden om te herstellen van dit bloedverlies kost tijd en komt mogelijk niet voor, vooral in lage sociaaleconomische gebieden waar de ijzerconsumptie via de voeding vaak ontoereikend is en zwangerschappen vaak kort na elkaar optreden.

Bloedarmoede na de bevalling levert een belangrijke bijdrage aan morbiditeit op korte en lange termijn.[5-7] Het verhoogt het risico op infectie en slechte wondgenezing. Ook kan de daarmee gepaard gaande vermoeidheid het vermogen van de moeder belemmeren om de zorg voor het kind toe te dienen en zich op de juiste manier met haar baby te hechten. Moeders met bloedarmoede hebben meer moeite met borstvoeding en kunnen melk met een tekort aan ijzer produceren. Er is dus een sterke grondgedachte om bloedverlies na de bevalling tot een minimum te beperken.

In de meeste Amerikaanse ziekenhuizen krijgen parturiënten direct na de bevalling een hoge dosis intraveneuze of intramusculaire oxytocine. In verschillende onderzoeken is aangetoond dat deze aanpak het risico op bloedingen na de bevalling vermindert, [8-11] en wordt routinematig toegepast in het Queens Hospital Center. Onderzoekers zullen een intraveneuze infusie van oxytocine (Pitocin®) gebruiken met een snelheid van ongeveer 50-100 mU/minuut. Ondanks deze aanpak is er nog steeds aanzienlijk bloedverlies bij de bevalling, gebaseerd op de onderstaande voorlopige observaties van de onderzoeker. Dit biedt de grondgedachte om te bepalen of het gebruik van een aanvullend geneesmiddel, namelijk misoprostol 600 µg rectaal, toegediend na de bevalling, bloedverlies verder zou kunnen verminderen dan alleen oxytocine, waardoor het risico op morbiditeit gerelateerd aan postpartum-anemie afneemt.

Voorlopige gegevens De onderzoekers onderzochten de hemogrammen van een willekeurig gekozen opeenvolgende steekproef van 53 spontane vaginale bevallingen uitgevoerd in het Queens Hospital Center.

Bij deze patiënten was de hemoglobineconcentratie bij opname 11,9 ± 1,2 g/dL en dat op de eerste postparutum-dag was 10,9 ± 1,3. De gemiddelde daling was 1,02 (95% BI 0,74; 1,29), een statistisch significante daling (P<0,0001). De hematocrietwaarden daalden parallel met gemiddeld 7,8% van de waarde vóór de bevalling. De gemiddelde daling van de hemoglobine- en hematocrietwaarden na de bevalling (1,02 g/dl en 2,81%) komt overeen met een gemiddeld bloedverlies van ongeveer 500 ml. De consistentie van deze veranderingen en de kleine bijbehorende variantie geven aan dat de verandering in hemoglobine- en hematocrietwaarden een zinvolle proxy is voor de beoordeling van bloedverlies tijdens vaginale bevalling.

Steekproefgrootte en analyse

Van de verwachte 800 proefpersonen in deze parallelle studie met twee behandelingen, is de kans 90% dat de studie een behandelingsverschil detecteert op een tweezijdig significantieniveau van 0,05 als het verschil in hemoglobineconcentratie tussen behandelingen 0,3 g/dL is. Deze analyse gaat ervan uit dat de standaarddeviatie van de hemoglobineconcentraties na de bevalling en tijdens de bevalling niet groter is dan 1,3 g/dl.

Vergelijking van intrapartum en postpartum hemoglobine- en hematocrietniveaus zal worden gedaan met behulp van een gepaarde t-test. Als significantiedrempel wordt een waarschijnlijkheidsniveau van 0,05 gebruikt.

In- en uitsluitingscriteria In dit onderzoek zullen volwassen zwangere vrouwen worden opgenomen, ongeacht hun leeftijd. Zwangere minderjarigen onder de 18 jaar komen niet in aanmerking.

Patiënten die aan de inclusiecriteria voor het onderzoek voldoen, zullen worden geïdentificeerd tijdens hun prenatale klinische bezoeken, tijdens de vroege latente bevalling of voorafgaand aan de inleiding van de bevalling of actieve bevalling. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen door een van de onderzoekers. Toestemming zal worden verkregen voorafgaand aan actieve arbeid. Het geïnformeerde toestemmingsproces zal niet worden gestart bij patiënten die aan het bevallen zijn. De onderzoeker bepaalt of de patiënt alleen oxytocine of oxytocine en misoprostol krijgt. Beide medicijnen zijn op formularium en zullen voor onmiddellijk gebruik beschikbaar zijn op de Labor and Delivery Unit.

Randomisatie Er wordt een door de computer gegenereerde tabel met willekeurige getallen gebruikt om de geworven proefpersoon aan een groep toe te wijzen. De patiënt wordt ingedeeld in de interventiegroep en krijgt oxytocine en misoprostol of de patiënt wordt ingedeeld in de groep "alleen oxytocine".

Kenmerken van medicatie Aard van misoprostol Misoprostol is een synthetische prostaglandine E1 analoog. Het wordt voornamelijk op de markt gebracht als een medicijn om de ontwikkeling van maagzweren te voorkomen die verband houden met het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, en maakt deel uit van het Queens Hospital Centre-formularium. Oorspronkelijk op de markt gebracht als Cytotec®, is misoprostol verkrijgbaar in een generieke vorm als tabletten die 100 µg of 200 µg bevatten. Misoprostol beschermt het maagslijmvlies via verschillende mechanismen. Het heeft ook de eigenschap myometriale gladde spiercontractie te stimuleren.[12] Dat effect heeft geresulteerd in het algemene gebruik van het medicijn in de verloskunde voor zwangerschapsafbreking, rijping van de baarmoederhals voorafgaand aan het inleiden van de bevalling en, in grote doses, voor de preventie en behandeling van postpartumbloeding door baarmoederatonie. [13-19]

Misoprostol kan oraal, sublinguaal, vaginaal of rectaal worden toegediend. Het wordt goed geabsorbeerd bij al deze toedieningswijzen, maar er zijn gedetailleerde farmacokinetische gegevens die voornamelijk betrekking hebben op de orale toediening. Het wordt snel geabsorbeerd en ondergaat een snelle de-esterificatie tot zijn vrije zuur, dat verantwoordelijk is voor zijn klinische activiteit. Piekplasmaspiegels na orale toediening treden op na 10-15 minuten. De halfwaardetijd is 20-40 minuten. De alfa-zijketen ondergaat bèta-oxidatie en de bèta-zijketen ondergaat omega-oxidatie gevolgd door reductie van het keton om prostaglandine F-analogen te geven. De uitscheiding vindt voornamelijk plaats in de urine.

Er komt zeer weinig misoprostol in de moedermelk terecht. [20,21] Na een enkele orale dosis van 600 µg misoprostol aan moeders die borstvoeding gaven, werd misoprostolzuur uitgescheiden in de moedermelk. Een uur na toediening was de melkconcentratie ongeveer 67% van de maternale serumspiegel; na vijf uur daalden de misoprostolconcentraties in de moedermelk tot < 1 pg/ml. Hoewel er geen specifieke gegevens bestaan ​​over misoprostolconcentraties in colostrum, kan, gezien het zeer kleine ingenomen volume gedurende de eerste paar levensuren, worden verwacht dat de neonatale blootstelling aan het geneesmiddel in het onderzoek van de onderzoeker minimaal zal zijn. Er zijn geen gepubliceerde meldingen van bijwerkingen van misoprostol bij zuigelingen die borstvoeding krijgen van moeders die misoprostol gebruiken.

Misoprostol is door de FDA geclassificeerd als een geneesmiddel voor zwangerschapscategorie X. Dit label houdt verband met de mogelijke associatie met aangeboren afwijkingen bij gebruik in het eerste trimester, evenals met de abortieve eigenschappen. In het onderzoek van de onderzoeker zijn patiënten niet meer zwanger als de deelnemer het medicijn krijgt.

Het is niet bekend of Misoprostol en/of Oytocine in de moedermelk worden uitgescheiden. Er is een onbevestigde relatie met misoprostol en/of oytocine die spijsverteringsproblemen veroorzaakt, zoals diarree en buikkrampen bij pasgeborenen die borstvoeding krijgen. Deelnemers wordt geadviseerd om borstmild de eerste 24 uur weg te gooien om mogelijk voorkomen te voorkomen.

Studieprocedure: Alle proefpersonen krijgen de standaarddosis intraveneuze oxytocine, waarmee binnen een minuut na toediening wordt begonnen. Proefpersonen in de onderzoeksgroep die geen van de post-hoc-uitsluitingscriteria (episiotomie, grote snijwond, enz.) hebben opgelopen, krijgen naast hun oxytocine een dosis van 600 µg misoprostol. Dit wordt toegediend in de vorm van zes tabletten van 100 µg die ongeveer 2 cm in het anorectale kanaal worden ingebracht door de verloskundige of vroedvrouw die de bevalling heeft verricht. De gebruikelijke methode voor het toedienen van misoprostol voor bloedingen na de bevalling is rectaal voor lokale absorptie. Aangezien deze studie gericht is op preventie in plaats van op behandeling, is de dosering van 600 mg een lagere dosering dan de 1000 mg die standaard wordt toegediend voor de behandeling van postpartumbloedingen van meer dan 500 cc geschat bloedverlies. De vitale functies van de patiënt worden na de bevalling geregistreerd volgens standaardprotocollen van de verloskundige dienst. De gegevensverzamelingsformulieren worden na oplevering door een van de onderzoekers ingevuld. De meting van postpartum hemoglobine en hematocriet (H & H) wordt automatisch besteld om 06:00 uur voor alle patiënten die de dag ervoor zijn bevallen, en vormt deze meting op "Postpartum dag 1", wat minimaal 6 uur na de bevalling is en is genoeg tijd voor H & H-niveaus om te stabiliseren.

Binnen 36 uur na de bevalling wordt aanvullende informatie uit het dossier van de patiënt verzameld, inclusief het postpartum hemogram en informatie over eventuele symptomen of tekenen die verband houden met de misoprostol.

Misoprostol is door de FDA geclassificeerd als een geneesmiddel voor zwangerschapscategorie X. Dit label houdt verband met de mogelijke associatie met aangeboren afwijkingen bij gebruik in het eerste trimester, evenals met de abortieve eigenschappen. In het onderzoek van de onderzoeker zijn patiënten niet meer zwanger als de deelnemer het medicijn krijgt.

Elementen voor gegevensverzameling:

Leeftijd, etniciteit/ras, zwangerschapsduur (in weken), aantal eerdere bevallingen, aantal foetussen, body-mass index (BMI), vruchtwaterindex (AFI), cephalische presentatie, foetale hartslag (FHR), gerapporteerde foetale afwijking , pre-eclampsie, bevallingsproef na keizersnede (TOLAC) na bevalling, keizersnede (tijdens bevalling), epiduraal, oxytocine tijdens bevalling (indien ja, aantal uren voor bevalling, andere medicatie gebruikt bij bevalling, episiotomie, duur van stadium 1, 2 , en 3, mate en plaats van de scheur, geschat bloedverlies (EBL), transfusie, placenta-abruptie, resultaten geboortegewicht - inclusief follow-upgegevens, hemoglobine en hematocriet (H&H) bij opname en op post-partum dag #1, Door de patiënt gemelde bijwerking, temperatuur na de bevalling, meldingen van rillingen, diagnose van chorioamnionitis.

Postpartum dag #1 - gegevensverzameling Postpartum Dag 1 wordt afgebakend als de eerste kloktijd van 12:01 uur vanaf het moment van bevalling. Postpartummetingen, zoals postpartumhemoglobine en hematocriet (H&H), worden automatisch om 06:00 uur uitgevoerd voor alle bevallingen die voor middernacht plaatsvonden (minstens 6 uur ervoor).