Effekt av tilleggsbehandling med misoprostol på blodtap ved vaginal levering

Noe mors blodtap oppstår normalt på tidspunktet for vaginal fødsel. De beste estimatene indikerer at et tap på ca. 500 ml er gjennomsnittlig, med et område på ca. 250-700 ml.[1,2] Noe av denne blødningen oppstår fra rifter i fødselskanalen eller kirurgiske snitt (dvs. episiotomi), men de fleste kommer fra karene som er eksponert i livmorveggen på placentastedet når morkaken har skilt seg.

Under normale omstendigheter, kort tid etter placenta separasjon, oppstår intense myometriale sammentrekninger. Disse hever trykket i myometrieveggen over blodtrykket i karene som krysser det, kar som åpnet seg inn i det intervillous rommet. Strømmen i disse karene blir dermed mekanisk dempet av myometrial sammentrekning, noe som muliggjør dannelse av intravaskulære tromber.

Denne mekanismen for å kontrollere livmortap etter fødsel fungerer bra mesteparten av tiden. Hvis livmoren forblir hypotonisk eller atonisk etter fødselen, kan det oppstå for stort blodtap. I de verste tilfellene oppstår det alvorlig livmorblødning. Postpartum blødning er faktisk den ledende årsaken til mødredødelighet i verden, og står for minst 100 000 dødsfall årlig.[3] Selv i fravær av åpen blødning, kan blodtap etter fødselen resultere i maternell anemi. Gjenoppretting av jernlagre for å komme seg etter dette blodtapet tar tid, og forekommer kanskje ikke, spesielt i lavt sosioøkonomiske områder hvor jernforbruket i kosten ofte er mangelfullt, og graviditeter har en tendens til å skje i tett rekkefølge.

Postpartum anemi er en betydelig bidragsyter til kort- og langtidssykelighet. [5-7] Det øker risikoen for infeksjon og dårlig sårtilheling. Den tilknyttede trettheten kan også forstyrre morens evne til å administrere barnepass og til å knytte passende bånd til spedbarnet. Anemiske mødre har en tendens til å ha vanskeligere med å amme, og kan produsere melk med jernmangel. Det er derfor en sterk begrunnelse for å minimere blodtap etter fødsel.

I de fleste amerikanske sykehus mottar fødselen en høy dose intravenøst ​​eller intramuskulært oksytocin umiddelbart etter fødselen. Denne tilnærmingen har vist seg i flere studier å redusere risikoen for postpartum blødning, [8-11] og praktiseres rutinemessig ved Queens Hospital Center. Etterforskerne vil bruke en intravenøs infusjon av oksytocin (Pitocin®) med en hastighet på ca. 50-100 mU/minutt. Til tross for denne tilnærmingen er det fortsatt betydelig blodtap ved levering, basert på etterforskerens foreløpige observasjoner vist nedenfor. Dette gir begrunnelsen for å avgjøre om bruk av et tilleggsmiddel, nemlig misoprostol 600 µg rektalt, administrert etter levering, kan redusere blodtapet ytterligere enn oksytocin alene, og dermed redusere risikoen for sykelighet relatert til postpartum anemi.

Foreløpige data Etterforskerne undersøkte hemogrammene til en tilfeldig valgt påfølgende prøve av 53 spontane vaginale forløsninger utført ved Queens Hospital Center.

Blant disse pasientene var innlagt hemoglobinkonsentrasjon 11,9±1,2 g/dL og den første postpartum-dagen var 10,9±1,3. Gjennomsnittlig fall var 1,02 (95 % KI 0,74, 1,29), en statistisk signifikant reduksjon (P<0,0001). Hematokritnivåene falt parallelt, med gjennomsnittlig 7,8 % av verdien før levering. Gjennomsnittlig fall i hemoglobin- og hematokritnivåer etter fødsel (1,02 g/dL og 2,81 %) stemmer overens med et gjennomsnittlig blodtap på ca. 500 ml. Konsistensen av disse endringene og den lille assosierte variansen indikerer at endringen i hemoglobin- og hematokritnivåer er en meningsfull proxy for vurdering av blodtap under vaginal fødsel.

Prøvestørrelse og analyse

Av de forventede 800 forsøkspersonene i denne parallelldesignstudien med to behandlinger, er sannsynligheten 90 % for at studien vil oppdage en behandlingsforskjell på et tosidig signifikansnivå på 0,05 dersom forskjellen i hemoglobinkonsentrasjon mellom behandlinger er 0,3 g/dL. Denne analysen antar at standardavviket for hemoglobinkonsentrasjonene etter fødsel og intrapartum ikke er større enn 1,3 g/dL.

Sammenligning av hemoglobin- og hematokritnivåer intrapartum og postpartum vil bli gjort ved hjelp av en paret t-test. Et sannsynlighetsnivå på 0,05 vil bli brukt som terskel for signifikans.

Inklusjons- og eksklusjonskriterier Denne studien vil inkludere voksne gravide kvinner uavhengig av alder. Gravide mindreårige under 18 år vil ikke være kvalifisert.

Pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene for studien vil bli identifisert under sine prenatale kliniske besøk, i tidlig latent fødsel eller før induksjon av fødsel eller aktiv fødsel. Informert samtykke vil bli innhentet av en av etterforskerne. Samtykke vil bli innhentet før aktiv fødsel. Prosessen med informert samtykke vil ikke bli igangsatt blant pasienter i aktiv fødsel. Det vil avgjøres av utrederen om pasienten vil få oksytocin alene eller oksytocin og misoprostol. Begge legemidlene er på formel og vil være tilgjengelig på arbeids- og leveringsenheten for umiddelbar bruk.

Randomisering En datamaskingenerert tabell med tilfeldige tall vil bli brukt til å tildele det rekrutterte emnet til en gruppe. Pasienten vil bli tildelt intervensjonsgruppen og vil motta oksytocin og misoprostol eller pasienten vil bli tildelt "kun oksytocin"-gruppen.

Egenskaper ved medisinering Misoprostols art Misoprostol er en syntetisk prostaglandin E1-analog. Det markedsføres først og fremst som et medikament for å forhindre utvikling av magesår assosiert med bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, og er en del av Queens Hospital Center-skjemaet. Misoprostol, som opprinnelig ble markedsført som Cytotec®, er tilgjengelig i generisk form da tabletter som inneholder enten 100 µg eller 200 µg. Misoprostol beskytter mageslimhinnen gjennom flere mekanismer. Det har også egenskapen til å stimulere myometrial glatt muskelkontraksjon.[12] Denne effekten har resultert i stoffets vanlige bruk i obstetrikk for svangerskapsavbrudd, livmorhalsmodning før induksjon av fødsel og, i store doser, for forebygging og behandling av postpartum blødning fra livmoratoni. [13-19]

Misoprostol kan administreres oralt, sublingualt, vaginalt eller rektalt. Det absorberes godt med alle disse administreringsmåtene, men detaljerte farmakokinetiske data eksisterer først og fremst angående oral administrering. Den absorberes raskt og gjennomgår umiddelbar de-esterifisering til sin frie syre, som er ansvarlig for dens kliniske aktivitet. Maksimal plasmanivå etter oral administrering oppstår etter 10-15 min. Halveringstiden er 20-40 minutter. Alfa-sidekjeden gjennomgår beta-oksidasjon og beta-sidekjeden gjennomgår omega-oksidasjon etterfulgt av reduksjon av ketonet for å gi prostaglandin F-analoger. Utskillelse skjer primært i urinen.

Svært lite misoprostol vises i morsmelk. [20,21] Etter en enkelt 600 µg oral dose misoprostol til ammende mødre, ble misoprostolsyre skilt ut i morsmelk. En time etter dosering var melkekonsentrasjonen ca. 67 % av mors serumnivå; etter fem timer sank misoprostolkonsentrasjonen i morsmelk til < 1 pg/ml. Selv om det ikke finnes spesifikke data for misoprostolkonsentrasjoner i råmelk, gitt det svært lille inntatte volumet i løpet av de første par timene av livet, kan neonatal eksponering for stoffet i etterforskerens studie forventes å være minimal. Det er ingen publiserte rapporter om bivirkninger av misoprostol hos ammende spedbarn av mødre som tar misoprostol

Misoprostol er klassifisert av FDA som et graviditetskategori X-medikament. Denne etiketten er relatert til dens mulige assosiasjon med medfødte anomalier når den brukes i første trimester, så vel som dens abortfremkallende egenskaper. I etterforskerens studie vil pasienter ikke lenger være gravide når deltakeren får stoffet.

Det er ukjent om misoprostol og/eller oytocin utskilles i morsmelk. Det er en ubekreftet sammenheng med misoprostol og/eller oytocin som forårsaker fordøyelsesproblemer, som diaré og magekramper hos nyfødte som ammes. Deltakerne vil bli bedt om å forkaste mild bryst de første 24 timene for å muligens unngå forekomst.

Studieprosedyre: Alle forsøkspersoner vil få standarddosen av intravenøst ​​oksytocin, påbegynt innen ett minutt etter levering. Forsøkspersoner i studiegruppen som ikke har pådratt seg noen av post-hoc eksklusjonskriteriene (episiotomi, alvorlige flekker osv.) vil motta en dose på 600 µg misoprostol i tillegg til oksytocin. Dette vil bli administrert i form av seks 100 µg tabletter satt inn ca. 2 cm inn i anorektalkanalen av fødselslegen eller jordmoren som har utført fødselen. Den vanlige metoden for å administrere Misoprostol for postpartum blødning er rektalt for lokal absorpsjon. Siden denne studien er rettet mot forebygging i stedet for behandling, er dosen på 600 mg en lavere dose fra 1000 mg administrert, som standard praksis, for behandling av blødninger etter fødsel med mer enn 500 cc estimert blodtap. Pasientens vitale funksjoner vil bli registrert etter fødsel i henhold til standardprotokoller fra fødselstjenesten. Datainnsamlingsskjemaene fylles ut etter levering av en av etterforskerne. Målingen av postpartum hemoglobin og hematokrit (H & H) bestilles automatisk kl. 06:00 for alle pasienter som har født dagen før, og utgjør denne målingen på "Postpartum Day 1", som er minimum 6 timer etter fødsel og er nok tid til at H & H-nivåene stabiliserer seg.

Innen 36 timer etter levering vil tilleggsinformasjon bli samlet inn fra pasientens journal, inkludert postpartum hemogram og informasjon om eventuelle symptomer eller tegn relatert til misoprostolen.

Misoprostol er klassifisert av FDA som et graviditetskategori X-medikament. Denne etiketten er relatert til dens mulige assosiasjon med medfødte anomalier når den brukes i første trimester, så vel som dens abortfremkallende egenskaper. I etterforskerens studie vil pasienter ikke lenger være gravide når deltakeren får stoffet.

Datainnsamlingselementer:

Alder, etnisitet/rase, svangerskapsalder (i uker), antall tidligere fødsler, antall foster, kroppsmasseindeks (BMI), fostervannsindeks (AFI), kefalisk presentasjon, føtal hjertefrekvens (FHR), rapportert føtal anomali , Svangerskapsforgiftning, Utprøving av fødsel etter keisersnitt (TOLAC) Etter fødsel, keisersnitt (under fødsel), Epidural, Oksytocin under fødsel (hvis ja, antall timer før fødsel, Andre medisiner brukt under fødsel, Episiotomi, Varighet av stadium 1, 2 , og 3, Grad og sted for rift, estimert blodtap (EBL), transfusjon, morkakeavbrudd, fødselsvektresultater - inkluderer oppfølgingsdata, hemoglobin og hematokrit (H&H) ved innleggelse og på dag #1 etter fødselen, Rapportert Bivirkning av pasient, Post partum temperatur, Rapporter om skjelving, Diagnose av chorioamnionitt.

Postpartum dag #1- datainnsamling Postpartum dag 1 er avgrenset som den første klokken 12:01 fra leveringstidspunktet. Post-partum målinger, slik som postpartum hemoglobin og hematokrit (H & H), tas automatisk klokken 06:00 for alle leveringer som skjedde før midnatt (minst 6 timer før).