Efecto del tratamiento adyuvante con misoprostol sobre la pérdida de sangre en el parto vaginal

Algo de pérdida de sangre materna ocurre normalmente en el momento del parto vaginal. Las mejores estimaciones indican que una pérdida de aproximadamente 500 ml es promedio, con un rango de alrededor de 250 a 700 ml.[1,2] Parte de este sangrado surge de laceraciones del canal de parto o incisiones quirúrgicas (es decir, episiotomía), pero la mayoría se deriva de los vasos expuestos en la pared uterina en el sitio de la placenta una vez que la placenta se ha separado.

En circunstancias normales, poco después de la separación de la placenta se producen intensas contracciones del miometrio. Éstos elevan la presión dentro de la pared del miometrio por encima de la presión sanguínea en los vasos que la atraviesan, vasos que desembocan en el espacio intervelloso. El flujo en estos vasos se atenúa mecánicamente por la contracción del miometrio, lo que permite la formación de trombos intravasculares.

Este mecanismo para controlar la pérdida de sangre uterina posparto funciona bien la mayor parte del tiempo. Sin embargo, si el útero permanece hipotónico o atónico después del parto, puede ocurrir una pérdida excesiva de sangre. En los peores casos, se produce una hemorragia uterina grave. La hemorragia posparto es, de hecho, la principal causa de mortalidad materna en el mundo y representa al menos 100 000 muertes al año.[3] Incluso en ausencia de hemorragia franca, la pérdida de sangre posparto puede provocar anemia materna. La recuperación de las reservas de hierro para recuperarse de esta pérdida de sangre lleva tiempo y es posible que no ocurra, especialmente en áreas socioeconómicas bajas donde el consumo de hierro en la dieta suele ser deficiente y los embarazos tienden a ocurrir en una sucesión cercana.

La anemia posparto contribuye significativamente a la morbilidad a corto y largo plazo.[5-7] Aumenta el riesgo de infección y mala cicatrización de heridas. Además, la fatiga asociada puede interferir con la capacidad de la madre para administrar el cuidado del niño y vincularse adecuadamente con su bebé. Las madres anémicas tienden a tener más dificultades para amamantar y pueden producir leche con deficiencia de hierro. Por lo tanto, existe una sólida justificación para minimizar la pérdida de sangre posparto.

En la mayoría de los hospitales de EE. UU., las parturientas reciben una dosis alta de oxitocina intravenosa o intramuscular inmediatamente después del parto. Este enfoque se ha demostrado en varios estudios para reducir el riesgo de hemorragia posparto, [8-11] y se practica de forma rutinaria en el Queens Hospital Center. Los investigadores emplearán una infusión intravenosa de oxitocina (Pitocin®) a una velocidad de alrededor de 50-100 mU/minuto. A pesar de este enfoque, todavía hay una pérdida de sangre sustancial en el momento del parto, según las observaciones preliminares del investigador que se muestran a continuación. Esto proporciona la base para determinar si el uso de un fármaco adyuvante, a saber, 600 µg de misoprostol por vía rectal, administrado después del parto, podría reducir la pérdida de sangre más que la oxitocina sola, disminuyendo así el riesgo de morbilidad relacionada con la anemia posparto.

Datos preliminares Los investigadores examinaron los hemogramas de una muestra consecutiva elegida al azar de 53 partos vaginales espontáneos realizados en el Queens Hospital Center.

Entre estos pacientes, la concentración de hemoglobina al ingreso fue de 11,9±1,2 g/dL y la del primer día posparto fue de 10,9±1,3. La caída media fue de 1,02 (IC del 95 %: 0,74; 1,29), una disminución estadísticamente significativa (P<0,0001). Los niveles de hematocrito cayeron en paralelo, en un promedio de 7,8% del valor previo al parto. La caída media de los niveles de hemoglobina y hematocrito después del parto (1,02 g/dl y 2,81 %) es coherente con una pérdida de sangre media de unos 500 ml. La consistencia de estos cambios y la pequeña variación asociada indican que el cambio en los niveles de hemoglobina y hematocrito es un indicador significativo para la evaluación de la pérdida de sangre durante el parto vaginal.

Tamaño de la muestra y análisis

De los 800 sujetos esperados en este estudio de diseño paralelo de dos tratamientos, la probabilidad es del 90 % de que el estudio detecte una diferencia de tratamiento con un nivel de significación bilateral de 0,05 si la diferencia en la concentración de hemoglobina entre los tratamientos es de 0,3 g/dL. Este análisis supone que la desviación estándar de las concentraciones de hemoglobina posparto e intraparto no es superior a 1,3 g/dL.

La comparación de los niveles de hemoglobina y hematocrito intraparto y posparto se realizará mediante una prueba t pareada. Se utilizará un nivel de probabilidad de 0,05 como umbral de significancia.

Criterios de inclusión y exclusión Este estudio incluirá a mujeres adultas embarazadas independientemente de su edad. Las menores embarazadas menores de 18 años no serán elegibles.

Las pacientes que cumplan con los criterios de inclusión para el estudio serán identificadas durante sus visitas clínicas prenatales, en trabajo de parto latente temprano o antes de la inducción del trabajo de parto o trabajo de parto activo. Se obtendrá el consentimiento informado por parte de uno de los investigadores. El consentimiento se obtendrá antes del trabajo de parto activo. El proceso de consentimiento informado no se iniciará entre pacientes en trabajo de parto activo. El investigador determinará si el paciente recibirá oxitocina sola u oxitocina y misoprostol. Ambos medicamentos están en el formulario y estarán disponibles en la Unidad de trabajo de parto y parto para su uso inmediato.

Aleatorización Se utilizará una tabla de números aleatorios generada por computadora para asignar el sujeto reclutado a un grupo. El paciente será asignado al grupo de intervención y recibirá oxitocina y misoprostol o el paciente será asignado al grupo de "oxitocina solamente".

Características del medicamento Naturaleza del misoprostol El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1. Se comercializa principalmente como un medicamento para prevenir el desarrollo de úlceras gástricas asociadas con el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y forma parte del formulario del Queens Hospital Center. Comercializado originalmente como Cytotec®, el misoprostol está disponible en forma genérica en tabletas que contienen 100 µg o 200 µg. El misoprostol protege la mucosa gástrica a través de varios mecanismos. También tiene la propiedad de estimular la contracción del músculo liso miometrial.[12] Ese efecto ha resultado en el uso común de la droga en obstetricia para la interrupción del embarazo, la maduración del cuello uterino antes de la inducción del trabajo de parto y, en grandes dosis, para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto por atonía uterina. [13-19]

El misoprostol se puede administrar por vía oral, sublingual, vaginal o rectal. Se absorbe bien con todos estos modos de administración, pero existen datos farmacocinéticos detallados principalmente sobre su administración oral. Se absorbe rápidamente y sufre una pronta desesterificación a su ácido libre, que es responsable de su actividad clínica. Los niveles plasmáticos máximos después de la administración oral ocurren después de 10 a 15 minutos. La vida media es de 20-40 minutos. La cadena lateral alfa sufre oxidación beta y la cadena lateral beta sufre oxidación omega seguida de reducción de la cetona para dar análogos de prostaglandina F. La excreción es principalmente en la orina.

Aparece muy poco misoprostol en la leche materna. [20,21] Después de una dosis oral única de 600 µg de misoprostol a madres lactantes, el ácido de misoprostol se excretó en la leche materna. Una hora después de la dosificación, la concentración en la leche era aproximadamente el 67 % del nivel sérico materno; a las cinco horas, las concentraciones de misoprostol en la leche materna se redujeron a < 1 pg/mL. Si bien no existen datos específicos sobre las concentraciones de misoprostol en el calostro, dado el volumen ingerido muy pequeño durante las primeras horas de vida, se puede esperar que la exposición neonatal al fármaco en el estudio del investigador sea mínima. No hay informes publicados de efectos adversos del misoprostol en lactantes de madres que toman misoprostol.

El misoprostol está clasificado por la FDA como un fármaco de categoría X para el embarazo. Esta etiqueta está relacionada con su posible asociación con anomalías congénitas cuando se usa en el primer trimestre, así como con sus propiedades abortivas. En el estudio del investigador, las pacientes ya no estarán embarazadas cuando la participante reciba el medicamento.

Se desconoce si el Misoprostol y/o la Oitocina se excretan en la leche humana. Existe una relación no confirmada con Misoprostol y/u Oitocina causando problemas digestivos, como diarrea y calambres abdominales en recién nacidos amamantados. Se aconsejará a los participantes que descarten la leche materna durante las primeras 24 horas para evitar que ocurra.

Procedimiento del estudio: Todos los sujetos recibirán la dosis estándar de oxitocina intravenosa, iniciada dentro del minuto posterior al parto. Los sujetos del grupo de estudio que no hayan incurrido en ninguno de los criterios de exclusión post-hoc (episiotomía, laceración mayor, etc.) recibirán una dosis de 600 µg de misoprostol además de su oxitocina. Se administrará en forma de seis tabletas de 100 µg insertadas aproximadamente 2 cm en el canal anorrectal por el obstetra o partera que haya realizado el parto. El método común para administrar Misoprostol para la hemorragia posparto es por vía rectal para la absorción local. Dado que este estudio está dirigido a la prevención en lugar del tratamiento, la dosis de 600 mg es una dosis más baja de los 1000 mg administrados, como práctica estándar, para el tratamiento de la hemorragia posparto de más de 500 cc de pérdida de sangre estimada. Los signos vitales de la paciente se registrarán después del parto de acuerdo con los protocolos estándar del servicio de obstetricia. Los formularios de Recolección de Datos serán llenados luego de la entrega por uno de los investigadores. La medición de hemoglobina y hematocrito (H & H) posparto se ordena automáticamente a las 06:00 am para todas las pacientes que hayan dado a luz el día anterior, constituyendo esta medición en el "Día 1 posparto", que es como mínimo 6 horas después del parto y es tiempo suficiente para que los niveles de H & H se estabilicen.

Dentro de las 36 horas posteriores al parto, se recopilará información adicional del expediente de la paciente, incluido el hemograma posparto e información sobre cualquier síntoma o signo relacionado con el misoprostol.

El misoprostol está clasificado por la FDA como un fármaco de categoría X para el embarazo. Esta etiqueta está relacionada con su posible asociación con anomalías congénitas cuando se usa en el primer trimestre, así como con sus propiedades abortivas. En el estudio del investigador, las pacientes ya no estarán embarazadas cuando la participante reciba el medicamento.

Elementos de recopilación de datos:

Edad, origen étnico/raza, edad gestacional (en semanas), número de partos anteriores, número de fetos, índice de masa corporal (IMC), índice de líquido amniótico (AFI), presentación cefálica, frecuencia cardíaca fetal (FHR), anomalía fetal informada , Preeclampsia, Prueba de trabajo de parto después de una cesárea (TOLAC) Después del parto, Cesárea (durante el parto), Epidural, Oxitocina en el trabajo de parto (en caso afirmativo, número de horas antes del parto, Otros medicamentos utilizados en el trabajo de parto, Episiotomía, Duración de la etapa 1, 2 y 3, grado y lugar de la laceración, pérdida de sangre estimada (EBL), transfusión, desprendimiento de placenta, resultados de peso al nacer: incluye datos de seguimiento, hemoglobina y hematocrito (H&H) al ingreso y el día n.° 1 posparto, Efecto secundario informado por el paciente, Temperatura posparto, Informes de escalofríos, Diagnóstico de corioamnionitis.

Día posparto n.° 1: recopilación de datos El día posparto 1 se delinea como las primeras 12:01 a. m. desde el momento del parto. Las mediciones posparto, como la hemoglobina posparto y el hematocrito (H & H), se toman automáticamente a las 06:00 am para todos los partos que ocurrieron antes de la medianoche (al menos 6 horas antes).